Под острым гематогенным остеомиелитом (ОГО) следует понимать острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей различной этиологии. Острый гематогенный остеомиелит является распространённым, тяжёлым гнойно-септическим заболеванием детского возраста и протекает с различными патологоанатомическими изменениями и в ряде случаев может приводить к деформации поражённой кости [1,5].
Основным возбудителем ОГО является staphylococcus aureus, воздействовать на который все сложнее, в связи с увеличением метициллин-резистентных штаммов. Среди всей гнойной патологии данное заболевание составляет 6 - 12,2% [2,8]. На современном этапе организация медицинской помощи пациентам с этим заболеванием остаётся несовершенной. По литературным данным, в 77-86,2% случаев отмечается поздняя госпитализация больных, связанная с диагностическими ошибками и поздним обращением. Диагностические ошибки при первичном осмотре пациента наблюдаются в 25,1-58,3% случаев. Несвоевременная госпитализация и, как следствие, несвоевременно начатое лечение, приводят к развитию осложнений. Увеличивается срок госпитализации и объем лечебных мероприятий, что соответственно удлиняет сроки реабилитации. Переход из острой стадии в хроническую наблюдается в 3,1-21,8% случаев [3,7]. Несмотря на многочисленные научные и практические наработки, посвящённые данной проблеме, до сегодняшнего дня остаются не в полной мере решёнными вопросы этиологии, патогенеза, ранней диагностики и тактики лечения. Актуальность проблемы обусловлена ростом заболеваемости, большим числом функциональных нарушений, изменением состава микробной флоры. Даже при своевременно начатом лечении, перенесенный деструктивный процесс в поражённом сегменте костной ткани в последующем приводит к ортопедическим осложнениям, из-за нарушения роста конечности [3, 6]. Все вышеперечисленное придаёт проблеме ОГО у детей не только медицинскую, но и социальную значимость.
Сроки лечения в зависимости от формы в среднем составляют при локальном процессе - 20 дней, при септикопиемической форме - 1,5 месяца. Дальнейшее наблюдение детей, перенёсших острый гематогенный остеомиелит, проводится в зависимости от исхода. При хорошем исходе диспансерное наблюдение составляет в среднем 1 год, при удовлетворительном - 3 года. При неудовлетворительном исходе сроки наблюдения увеличиваются до выздоровления, либо передачи пациентов во взрослую хирургическую службу. В настоящее время стандарты обследования при диспансерном наблюдении основаны на трактовке данных лабораторных и инструментальных методов исследований, что позволяет оценить лишь биологическую составляющую болезни, но остаётся не доступным для врача представление о пациенте, его отношение к болезни и степень его дезадаптации. Оценка качества жизни, основанная на субъективном отношении пациента к своему заболеванию, позволяет дополнить клиническую картину, обеспечить индивидуальный подход к пациенту, оценить эффективность проводимого лечения.
Качество жизни - интегральный показатель жизненного пространства, личностного, субъектного, профессионального потенциала, здоровья человека. Идентификация качества жизни зависит как от объективных характеристик, так и от субъективных (эмоциональных, ценностных, экзистенциальных) установок человека [4]. При диагностике качества жизни сегодня большое внимание уделяется дифференциации субъективных и объективных показателей, оценке влияния здоровья на разные сферы жизни, а также оценке динамики состояния в разных сферах.
В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение качества жизни, самооценки, локуса контроля и уровня тревожности у подростков, перенесших ОГО и сравнение уровня и степени выраженности данных показателей со здоровыми подростками.
Были обследованы 72 подростка в возрасте от 16 до 18 лет, которых разделили на две группы. Обследование проводилось на основе добровольного информированного согласия родителей или законных представителей детей.
В первую (исследовательскую) группу были включены 30 подростков, из числа пролеченных по поводу ОГО во II ХО ДОКБ г. Твери в период с 2002 по 2013 г. Критериями включения в исследовательскую группу служили: срок от момента перенесение острого процесса свыше 6 месяцев, а также подтвержденная клинически и рентгенологически стадия выздоровления или ремиссии на момент обследования. Среди обследованных мальчиков - 16 (53,3%), девочек - 14 (46,7%) средний возраст составил 16,7±5,5 (Ме 17) лет. Острый процесс в основном переносился в подростковом периоде. Патологический очаг чаще локализовался в костях голени, реже поражались бедренная кость и плечевая.
Во вторую группу были отобраны 42 подростка I-II группы здоровья из числа обследованных на базе лаборатории подростковой медицины ТГМА. Среди них юношей - 11 , девушек - 31, средний возраст составил 17,6±1,8 (Ме 18) лет.
Материалы и методы исследования. Психодиагностическое исследование осуществлено на базе психодиагностической лаборатории личностного потенциала и качества жизни с использованием Аппаратно-программного комплекса «Мультипсихометр-05». Диагностический инструментарий исследования составили методики: методика оценки ситуативной тревоги Спилберга / Ханина, предназначенная для выявления уровня личностной и ситуативной тревожности; шкала оценки удовлетворенностью жизнью, разработанная Э. Динером и предназначенная для измерения глобальной удовлетворенностью жизнью; методика «Уровень субъективного контроля», предназначена для оценки уровня субъективного контроля в различных жизненных ситуациях, предполагает, что направленность субъективного контроля у одного и того же человека в различных ситуациях может варьировать, поэтому в опросник включен ряд шкал интернальности: общая (ИО), в области достижений (ИД), в области неудач (ИН), в семейных отношениях (ИС), в служебных отношениях (ИП); шкала базисной самооценки, предназначена для оценки важнейших аспектов самоотношения человека: чувство собственного достоинства (самоценность), общая само-эффективность (субъективная оценка того, насколько успешен человек в различных ситуациях), нейротизм (тенденция иметь негативистский когнитивно-объяснительный стиль, демонстрировать пессимизм и фокусироваться на собственных недостатках).
Для оценки достоверности полученных результатов использовались параметрические (критерий Стьюдента с учетом поправки Бонферони) и непараметрические критерии (метод угловых отклонений Фишера). Различия между группами считались достоверными при значении показателей не менее p<0,05. Для сравнения групп был использован непараметрический тест сравнения Mann-Whitney U.
Результаты исследования и их обсуждение. Исследование самооценки (СО) показало, что высокий ее уровень отмечается у 6% испытуемых первой группы и 10% - второй. Для таких людей в основном характерен позитивный взгляд на мир, преобладание хорошего настроения.
Средний уровень СО отмечается у 14% испытуемых первой группы и 22% - второй. Они отличаются сдержанной самооценкой собственной успешности и преобладанием нейтрального фона настроения.
Низкий уровень СО отмечается у 29% испытуемых первой группы и 18% - второй. Для испытуемых данной группы характерен пониженный уровень чувства собственного достоинства, преимущественно подавленное настроение и пессимистический взгляд на мир и свои перспективы (рис. 1).
Рис. 1. Уровень самооценки.
Таким образом, низкий уровень СО в большинстве случаев отмечается у подростков первой группы, которые были пролечены по поводу ОГО. Высокий и средний уровни СО доминируют во второй группе подростков I-II группы здоровья.
Высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) был выявлен у 5% испытуемых первой группы и 9% - второй. Личностная тревожность являет собой повышенную склонность к беспокойству и тревожным переживаниям без особых на то причин. Эти подростки склонны к эмоциональным и невротическим конфликтам и срывам и психосоматическим заболеваниям.
Средний уровень ЛТ был выявлен у 22% испытуемых первой группы и 24% - второй. Они эмоционально устойчивы и не склонны к проявлению беспокойства без видимых на то причин.
Низкий уровень ЛТ был выявлен у 15% испытуемых первой группы и 16% - второй. Им свойственны такие качества как беспечность, самонадеянность, жизнерадостность, уверенность в себе и в своих силах, безмятежность, небоязливость, хладнокровие, спокойствие, отсутствие раскаяния и чувства вины. Иногда очень низкая тревожность в показателях теста является результатом активного вытеснения личностью высокой тревоги с целью показать себя в «лучшем свете» (рис. 2).
Рис. 2. Уровень личностной тревожности.
Таким образом, уровень ЛТ практически одинаков у испытуемых первой и второй групп. Следовательно, ЛТ не является одним из проявлений острого гематогенного остеомиелита, а представляет собой конституциональную черту, обусловливающую склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. При высокой личностной тревожности каждая из этих ситуаций будет обладать стрессовым воздействием на субъекта и вызывать у него выраженную тревогу.
Высокий уровень ситуативной тревожности был выявлен у 9% испытуемых первой группы и 10% - второй. Это свидетельствует о временном переживании чувства тревоги, неудовлетворенности своей способностью отвечать требованиям ситуации, конкретных обстоятельств. Очень высокая ситуативная тревожность может повлечь временное нарушение деятельности.
Средний уровень ситуативной тревожности был выявлен у 20% испытуемых первой группы и 26% - второй. У них средний уровень актуальной тревоги, на данный момент они не подвержены воздействию стрессовой ситуации.
Низкий уровень ситуативной тревожности был выявлен у 17% испытуемых первой группы и 18% - второй. Такие результаты свидетельствуют о нечувствительности испытуемых к возможным опасностям в конкретных ситуациях, слабой мотивации на достижение успеха (рис. 3).
Рис. 3. Уровень ситуативной тревожности.
Степень выраженности СТ в группе больных и здоровых подростков не имеет значимых различий.
Исследование уровня субъективного контроля показало, что шкала ИО имеет высокий уровень у 1% испытуемых первой группы и 9% - второй. Такие люди считают, что большинство важных событий в жизни было результатом собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют собственную ответственность за эти события и за то, как складывается жизнь в целом.
Средний уровень ИО был выявлен у 21% испытуемых первой группы и 42% - второй.
Низкий уровень ИО был выявлен у 22% испытуемых первой группы и 5% - второй. Такие люди не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, не считают себя способными контролировать их развитие и полагают, что большая часть таких событий является результатом случая или действия другого человека (рис. 4).
Рис. 4. Уровень общей интернальности.
Таким образом, высокий и средний уровни ИО преобладают в группе здоровых подростков. Низкий уровень ИО значительно выше в группе подростков, перенесших ОГО.
Высокий уровень ИД был выявлен у 4% испытуемых первой группы и 11% - второй. Они считают, что сами добились всего хорошего, что было и есть в их жизни, что они способны с успехом достигать своих целей в будущем.
Средний уровень ИД был выявлен у 13% испытуемых первой группы и 48% - второй.
Низкий уровень ИД был выявлен у 19% испытуемых первой группы и 5% - второй. Эти люди приписывают свои успехи, достижения и радости внешним обстоятельствам - везению, счастливому случаю, судьбе или помощи других людей (рис. 5).
Рис. 5. Уровень интернальности в области достижений.
Высокий и средний уровень ИД доминируют в группе здоровых подростков. Низкий уровень значительно чаще встречается в группе подростков, перенесших ОГО.
Высокий уровень ИН был выявлен у 17% испытуемых первой группы и 5% - второй. Такие показатели говорят о развитом чувстве субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям и ситуациям, что проявляется в тенденции обвинять самого себя в разнообразных неудачах, неприятностях и страданиях.
Средний уровень ИН был выявлен у 34% испытуемых первой группы и 31% - второй.
Низкий уровень ИН был выявлен у 5% испытуемых первой группы и 8% - второй. Испытуемые склонны приписывать ответственность за неудачи, неприятности и страдания другим людям или считать их результатом невезения (рис. 6).
Рис. 6. Уровень интернальности в области неудач.
Таким образом, высокий уровень ИН значительно преобладает в группе больных подростков.
Высокий уровень ИС был выявлен у 14% испытуемых первой группы и 15% - второй. Эти люди считают себя ответственными за события в своей семейной жизни.
Средний уровень ИС был выявлен у 15% испытуемых первой группы и 25% - второй.
Низкий уровень ИС был выявлен у 19% испытуемых первой группы и 17% - второй. Такой результат указывает на то, что испытуемые считают не себя, а членов своей семьи причиной значимых ситуаций (рис. 7).
Рис. 7. Уровень интернальности в семейных отношениях.
Высокий и низкий уровни ИС распределены практически одинаково в обеих группах, средний уровень значительно преобладает в группе здоровых.
Высокий уровень ИП был выявлен у 6% испытуемых первой группы и 18% - второй. Они считают свои действия важным фактором в организации собственной служебной деятельности, в складывающихся отношениях в коллективе, в своем продвижении и т.д.
Средний уровень ИП был выявлен у 27% испытуемых первой группы и 31% - второй.
Низкий уровень ИП был выявлен у 15% испытуемых первой группы и 3% - второй. Такой результат указывает на то, что испытуемые склонны приписывать более важное значение внешним обстоятельствам - руководству, товарищам по работе, везению/невезению (рис. 8).
Рис. 8. Уровень интернальности в служебных отношениях.
Высокий уровень ИП доминирует в группе здоровых подростков, низкий - в группе больных.
Исследование уровня качества жизни (УКЖ) показало, что высокий уровень данного показателя отмечается у 3% испытуемых первой группы и 16% - второй.
Средний уровень УКЖ отмечается у 19% испытуемых первой группы и 38% - второй.
Низкий уровень УКЖ отмечается у 18% испытуемых первой группы и 6% - второй (рис. 9).
Рис. 9. Уровень качества жизни.
Следовательно, будучи обусловленным в значительной степени социально-экономическими условиями, уровень качества жизни находится в зависимости от мотивов деятельности конкретного человека, особенностей его психики, состояния здоровья и функциональных возможностей организма. Этим, в частности, объясняется реальная ситуация уровня качества жизни больных и здоровых подростков.
В результате сравнения групп с помощью непараметрического теста сравнения Mann-Whitney-Wilcoxon были выявлены значимые различия по нескольким признакам (табл. 1).
Таблица 1. Значимые различия признаков в I и II группах подростков
Различия по шкале ИП свидетельствуют о том, что подростки, перенесшие острый гематогенный остеомиелит успешность их будущей профессиональной деятельности, карьерного роста и межличностных отношений в рабочем коллективе ставят в зависимость целиком и полностью только от руководства, товарищей по работе или везения/невезения, а не от их собственной служебной деятельности. Диаметрально противоположные взгляды на эту ситуацию у здоровых подростков.
Различия по шкале ИД подтверждают мнение больных подростков о том, что они приписывают свои успехи, достижения и радости внешним обстоятельствам - везению, счастливому случаю, судьбе или помощи других людей. Тогда как здоровые подростки считают, что сами добились всего хорошего, что было и есть в их жизни, что они способны с успехом достигать своих целей в будущем.
Различия по шкале ИО свидетельствуют от убежденности больных подростков в том, что они не видят связи между своими действиями и значимыми для них событиями жизни, не считают себя способными контролировать их развитие и полагают, что большая часть таких событий является результатом случая или действия другого человека. Мнения здоровых подростков в этом отношении сходятся на том, что большинство важных событий в жизни было результатом собственных действий, что они могут ими управлять, и, следовательно, чувствуют собственную ответственность за эти события и за то, как складывается жизнь в целом.
Различия в показателях УКЖ отражают убеждения подростков, перенесших ОГО в том, что качество их жизни находится на достаточно низком уровне. Здоровые же подростки отмечают средний и высокий уровень данного показателя (табл. 2).
Таблица 2. Показатели психодиагностического исследования СО, УСК и УКЖ в I и II группах подростков
Примечание: * УСК - уровень субъективного контроля.
Выводы. Таким образом, проведенные исследования показали, что отдаленными последствиями ОГО у детей являются не только нарушения анатомо-функционального состояния верхних и нижних конечностей и косметические дефекты, но и широкий спектр психологических проблем, которые затрудняют адаптацию, снижают базисную самооценку и уровень качества жизни подростков, осложняют профессиональное самоопределение и межличностное взаимодействие, приводят к развитию психосоматических заболеваний, срывам в профессиональной деятельности, отклоняющимся (девиантным) формам поведения.