Введение. Запор характеризуется отсутствием периодичности в дефекации, трудностью или болью во время дефекации и является одним из десяти самых частых проблем, с которыми обращаются к педиатру на приеме. Распространенность запора среди детского возраста колеблется в диапазоне от 0,7% до 29,6% населения во всем мире [1].
Развитию запора способствуют нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, а именно, ослабление перистальтики, то есть изменение нормального соотношения между пропульсивными и ретроградными сокращениями [2,3].
Одной из основных групп препаратов, регулирующих моторику желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), являются прокинетики, которые реализуют свой эффект через различные рецепторы: холинергические, адренергические, серотониновые, мотилиновые, холецистокининовые, опиоидные [4].
На протяжении всего ЖКТ обнаружено три основных типа опиоидных рецепторов (мю-μ, дельта-δ, каппа-κ), располагающихся на мембранах гладких мышц и энтеральной нервной системы (ЭНС), в ганглиях подслизистого и мышечного сплетений [5]. Блокируют возбуждающие нейроны ЭНС и угнетают моторику ЖКТ κ-рецепторы, подавляют тормозные нейроны ЭНС и вызывают стимуляцию моторики μ- и δ-рецепторы.
Тримебутина малеат (торговое название Тримедат®, ОАО «Валента Фармацевтика») опиоидный агонист, который действует на периферические дельта, мю- и каппа-рецепторы, расположенные на гладкомышечных клетках всего желудочно-кишечного тракта, используется в лечении запоров [6].
Механизм его действия заключается в стимуляции периферических энкефалиновых рецепторов на протяжении пищеварительной системы, связываясь с κ-рецепторами, препарат приводит к снижению мышечной активности, а соединение с μ- и δ-рецепторами вызывает ее активацию [4].
Тримебутин нормализует моторику кишечника, снижает висцеральную гиперчувствительность, способствует купированию ощущения вздутия и дискомфорта, влияет на висцеральную чувствительность органов пищеварения, оказывая умеренный обезболивающий эффект. Он благоприятно действует как при гипокинетических, так и при гиперкинетических формах нарушений моторной деятельности ЖКТ [4,5].
Согласно принципам доказательной медицины, тримебутин имеет степень доказательности 1а, его эффективность подтверждена в метаанализе Кохрановского Содружества (Ruepert et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, 2013, Issue 3), а степень рекомендаций – А. Тримедат обладает доказанной эффективностью при абдоминальном болевом синдроме, запоре улучшает общее клиническое состояние и обладает хорошим профилем безопасности [7].
На основании вышеперечисленных механизмов действия препарата «Тримедат®», представляло интерес изучение его клинической эффективности при лечении детей с хроническими запорами.
Цель исследования – изучение клинической эффективности препарата «Тримедат®» в лечении хронического запора у детей.
Материалы и методы. В период с июня по август 2015 г. у 14 детей в возрасте от 4 до 17 лет, госпитализированных в отделение гастроэнтерологии ГУЗ «Краевая детская клиническая больница, в сравнительном исследовании изучена эффективность использования препарата «Тримедат®» в лечении хронического запора.
Критериями включения больных в исследование служили:
- наличие у ребенка хронического запора;
- возраст ребенка от 4 до 17 лет;
- информированное согласие родителей ребенка на участие в исследовании.
Критерии исключения больных из исследования:
- отсутствие у ребенка хронического запора;
- возраст младше 4 и старше 17 лет;
- отсутствие информированного согласия родителей ребенка на участие в исследовании;
- эндокринная патология, органическое поражение ЦНС, психические заболевания с проявлениями хронического запора.
Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, клинический осмотр, оценку интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Оценка жалоб проводилась с помощью специально разработанной анкеты с учетом критериев Римского консенсуса-III [8], содержащей вопросы по выявлению запора. Для определения запора учитывалась и консистенция стула, которую можно охарактеризовать по Бристольской шкале форм кала, согласно которой о запоре говорят при форме кала 1-го и 2-го типа. Для оценки интенсивности боли в животе использовалась ВАШ, которая представляет собой прямой отрезок длиной 10 см. Пациенту и его родителю предлагалось сделать на нем отметку, соответствующую интенсивности испытываемой им боли. Начальная точка отрезка обозначает отсутствие боли — 0, невыносимой боли соответствует конец отрезка — 10. Шкала Вонга-Бейкера применялась для оценки интенсивности боли у детей 4-7 лет. Она включает картинки с изображением лиц - улыбающегося лица, что означает отсутствие боли (0 баллов из 5), искаженного гримасой плачущего лица, что означает наибольшую по интенсивности боль (5 баллов из 5).
Курс лечения препаратом «Тримедат®» составил 30 дней, при этом назначались дозы согласно возрасту (25 мг для детей 3-5 лет, 50 мг для детей 5-12 лет, 100 мг для детей старше 12 лет) 3 раза в сутки независимо от приема пищи, согласно инструкции производителя.
Оценку результативности терапии в группе больных проводили на 31 день от начала лечения. После пройденного курса лечения дети и их родители повторно заполняли визуальную аналоговую шкалу. Критериями эффективности терапии служили: 1) частота опорожнения кишечника; 2) консистенция стула; 3) наличие других абдоминальных симптомов (боли в животе, вздутия живота); 4) динамика интенсивности боли по ВАШ.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ «STATISTICA 10» (StatSoft, USA), «Microsoft Office Excel 2007 for Windows 7», «БИОСТАТ». При сравнении показателей пользовались критерием χ2. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. Динамика клинических симптомов хронического запора у детей на фоне терапии «Тримедат®» представлена в табл. 1.
Таблица 1. Динамика клинических симптомов хронического запора у детей на фоне терапии «Тримедат®»
Примечание: n – количество наблюдений; p – статистическая значимость различий между 1 и 2 группами (критерий χ²).
Оценка опорожнения кишечника после проведенного курса лечения показала отчетливую положительную динамику клинических симптомов. До начала приема препарата у 12 (85,7%) детей стул был реже, чем 3 раза за неделю, из них на фоне терапии у 9 (64,3%) пациентов отмечалась положительная динамика в виде нормализации частоты стула до 1 раза в сутки, у 2 (14,3%) детей – до 1 раза в 2 суток. У 3 (21,4%) детей стул по-прежнему был 1 раз в 72 часа и реже. Иными словами, большая часть пациентов, получивших «Тримедат®», имели 3 и более самостоятельных завершенных дефекации в неделю (78,6% против 14,3%; р<0,05).
До начала терапии затруднения акта дефекации регистрировались в 28,6% случаев, после лечения жалобы на трудность опорожнения не предъявил ни один ребенок (p>0,05). Натуживание во время каждого опорожнения сохранялось в 21,4% наблюдений (p=0,12), у 35,7% обследуемых акт дефекации осуществлялся без натуживания (р>0,05). Длительное пребывание в туалете сократилось вдвое (p>0,05).
В результате полученной терапии в 2 раза снизилось количество жалоб по поводу ощущения неполного опорожнения кишечника, однако полученные различия не были статистически значимыми (p>0,05).
Боли при дефекации после лечения препаратом «Тримедат®» существенно уменьшились у 14,3% больных, не отмечались у 92,9% (р>0,05).
На фоне приема препарата у 7,1% детей наблюдалось уменьшение наличия прожилок крови в кале (p=1,00), у 28,6% пациентов симптом был купирован полностью (p=0,17).
Ежедневное каломазание продолжало беспокоить 3 (21,4%) детей (p=1,00), в 7,1% случаев оно прекратилось, периодическое появление энкопреза регистрировалось у 14,3% пациентов (p=1,00).
До начала исследования у половины (50%) детей группы лечения консистенция кала была плотной или твердой, в том числе типа «овечьего кала», что соответствовало 1 и 2 типам формы кала по Бристольской шкале. К моменту окончания приема препарата консистенция нормализовалась и приобретала обычный оформленный вид, что характерно для 3 и 4 типов стула по Бристольской шкале у 13 (92,9%) из 14 детей (р>0,05).
Обложенность языка определялась у всех детей до лечения, после полученного курса – сохранялось лишь у 4 (28,6%) пациентов (p<0,05).
Частота вздутия живота сократилась в 3 раза и регистрировалась у 2 (14,3%) детей после лечения (p=0,21).
Анализ влияния результатов терапии на течение запора показал, что болезненность по ходу левой подвздошной области полностью ликвидирована в 85,7% наблюдений, в 14,3% – боли сохранялись (p<0,05). Болевой синдром в мезогастрии, характерный для 9 (64,3%) детей купирован полностью (p<0,05). Пальпаторное выявление «каловых камней» при осмотре снизилось в 4 раза и сохранялось по-прежнему лишь у 1 (7,1%) ребенка (p=0,32).
Прием препарата «Тримедат®» приводил не только к нормализации частоты и консистенции стула, но также и к уменьшению и купированию болевого синдрома, что представлено на рис. 1 и 2.
Рис. 1. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» до лечения.
Рис. 2. Результаты оценки интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале на фоне терапии «Тримедат®» после лечения.
Оценка интенсивности боли пациентами по визуальной аналоговой шкале показала, что отсутствие боли отрицал каждый из обследуемых до начала лечения, тогда как 28,6% детей по окончанию приема препарата «Тримедат®» отмечали ее отсутствие (р>0,05).
Жалобы на легкую боль предъявляли дети как до, так и после лечения с одинаковой частотой – 21,4% (р>0,05). Прием препарата значительно не повлиял на динамику умеренной боли. Так, оценка боли в 4 балла в группе до и после лечения составила соответственно 28,6% и 21,4% (р>0,05). Аналогичные показатели зарегистрированы и у пациентов с 6-бальной оценкой боли (28,6% против 21,4%; р>0,05). В 3 раза сократилось число пациентов, отмечающих сильную боль согласно ВАШ (р>0,05). Примечательно, что родители переоценивали интенсивность боли у своего ребенка, как до начала терапии, так и по ее окончании.
Во время проведения лечения наблюдалась хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов.
Выводы. Таким образом, терапия тримебутином для купирования боли и других диспептических нарушений у пациентов с запорами оказалась эффективной. Увеличилась частота опорожнений кишечника до 1 раза в 1-2 дня у 78,6% пациентов, улучшилась консистенция кала, так у преобладающего (92,9%) числа больных стул имел мягкую консистенцию в виде мягких комочков или колбасовидной формы.
На фоне полученного лечения отмечалась отчетливая положительная динамика в виде уменьшения проявлений болевого синдрома. Дети оценивали интенсивность боли после лечения несколько ниже, чем до него. Родители же пациентов с хроническими запорами определяли интенсивность болевых ощущений своих детей более высоко как до, так и после терапии. Иными словами, применение препарата «Тримедат®» оказывает гармонизирующее воздействие на моторику кишечника.