Введение. Последние десятилетия характеризуются не только значительным увеличением числа заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей, но и увеличением частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, сопровождающихся развитием множественных эрозий и субатрофии (атрофии) слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК).
В этом аспекте, с одной стороны, важным является обнаружение ранних признаков атрофии в СОЖ, являющейся стартовой площадкой в многокаскадном процессе канцерогенеза. С другой стороны, актуальной проблемой остается необходимость прогнозирования исхода инфекции Helicobacter pylori, играющей ключевую роль в развитии патологии ЖКТ.
Ведущим этиопатогенетическим фактором формирования гастродуоденальной патологии является инфекция H. pylori. Значимость этого инфекционного фактора признается большинством врачей. В России уровень инфицированности детей геликобактериозом определяется в пределах 60-70% [5]. У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки встречается в 87% случаев, а у детей с гастродуоденитом - в 42% [1,5].
В настоящее время инфекция H. pylori считается важнейшим этиопатогенетическим звеном развития хронического гастрита (тип В), дуоденита (гастродуоденита), язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомы и некардиального рака желудка [3].
Доказано, что H. pylori может персистировать в гастродуоденальной слизистой оболочке многие годы (иногда всю жизнь) и вызывать специфический воспалительный процесс, на фоне которого снижается резистентность слизистой оболочки желудка к агрессивным факторам. У большинства больных с течением времени инфекция из антрального отдела распространяется на тело желудка, обуславливая развитие хронического активного пангастрита, который по мере прогрессирования заболевания приводит к атрофии и кишечной метаплазии.
Клинические проявления, вызванные H. pylori, зависят от присутствия вирулентных генов в составе микроорганизма и генетических особенностей хозяина. Повышенную вирулентность детерминируют гены - vacA, cagA, iceA, babA, dupA. С их присутствием связано развитие наиболее значимых заболеваний желудка: атрофического гастрита, желудочных и дуоденальных язв, рака желудка [11].
Ген cagA или цитотоксин-ассоциированный ген (cytotoxin associated gene A) входит в состав островка патогенности PAI (pathogenicity island) и кодирует синтез протеина СagА 120 kD. Ген cagA присутствует не во всех штаммах H. pylori. Образование протеина СagА ассоциировано с язвенной болезнью, раком желудка, лимфомой. После адгезии H. pylori, протеин СagA транспортируется к клеткам желудка посредством секреторной системы типа IV, которая также кодируется патогенным островком. Отдельные гены cag PAI индуцируют выработку провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке желудка. Колонизация желудка cag-позитивными штаммами H. рylori, всегда ассоциируется с увеличением пролиферации слизистой оболочки желудка, в то время как данные о влиянии указанных штаммов на апоптоз эпителиоцитов противоречивы. Штаммы H. pylori cag-позитивные индуцируют интенсивный клеточный ответ: воспаление слизистой, клеточную пролиферацию и клеточную смерть. У пациентов, колонизированных cag- позитивным штаммом, в 12 раз увеличивается риск развития кишечной метаплазии.
Вакуолизирующий цитотоксин-ассоциированный ген (Vacuolating cytotoxin-associated gene - vacA) цитотоксин, фактор адгезии, увеличивает проницаемость мембран по отношению к анионам, достоверно уменьшает скорость реэпителизации экспериментальных язв и пролиферацию эпителиоцитов за счет нарушения функции клетки, связанной с целостностью ее цитоскелета, пассивный транспорт мочевины через эпителиальные клетки желудка, влияет на выживание H. pylori в клетках хозяина, снижает содержание АТФ в эпителиоцитах, стимулирует апоптоз клеток [2]. В то же время существуют различные подтипы (s1a, s1b, s1c, s2) и аллельные комбинации (m1 и m2) этого гена.
В проведенных в Восточной Азии и Южной Америке исследованиях был выявлен патогномоничный для дуоденальной язвы ген, названный dupA (duodenal ulcer promoting gene), который включает два гена H. pylori jhp0917 и jhp0918. Okkiallinni и др. обнаружили, что jhp0940 и jhp0947 были более распространены в штаммах, выделенных от больных с аденокарциномой желудка в Коста-Рике [13]. Santos и др. показали ассоциацию между jhp0947 и язвой ДПК, а также раком желудка у бразильских пациентов [14]. Это было еще раз подтверждено у пациентов из Нидерландов [8]. По данным Lu и др. [12], полученных при обследовании населения Японии, Кореи и Колумбии, наличие dupА гена связано с высоким риском развития дуоденальной язвы и низким риском атрофии и рака желудка [4]. В исследованиях Argent и др. (2007) среди населения Бельгии, Южной Африки, Китая и США показано отсутствие связи этого гена с язвой ДПК, но наличие с раком желудка [7]. Gomes и др. также отрицают какую-либо связь с формированием язвы ДПК [10]. Arachchi и др. продемонстрировали ассоциацию dupA с язвой ДПК и предложили использовать данный ген в качестве информативного маркера вирулентности [6].
В работе Douraghi M., Mohammadi, M., Oghalaie, A., etall одномерный анализ показал, что наличие dupA было обратно пропорционально связано с дисплазией (83,3% дисплазии-положительных пациентов были колонизированы dupA - отрицательными штаммами (p<0,05)), наличием лимфоидных фолликулов. Наличие dupA гена в данном анализе, однако, не связано с хроническим гастритом, атрофией, кишечной метаплазией [9].
Цель исследования. Выявить взаимосвязь между характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка, наличием Нelicobacter pylori и особенностей его факторов патогенности у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.
Материалы и методы исследования. В проведенном исследовании приняли участие 96 детей, из них 49 мальчиков и 47 девочек. Постановка предварительного диагноза осуществлялась на основании жалоб, анамнеза заболевания, а также объективного обследования больного. Окончательный диагноз подтверждался данными эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистой оболочки антрального отдела желудка и последующим гистологическим исследованием биоптатов.
Всем пациентам определялись 5 морфологических признаков:
1) выраженность воспаления;
2) активность воспаления;
3) атрофия слизистой;
4) наличие кишечной (или желудочной) метаплазии;
5) степень обсеменения слизистой Helicobacter pylori.
Выявление H. pylori осуществляли при помощи ультра-экспресс уреазного дыхательного теста «ХЕЛИК-тест», быстрого уреазного теста «ХЕЛПИЛ-тест», а также с использованием быстрого уреазного теста «RU-тест», полимеразной цепной реакции (ПЦР) и бактериоскопического метода в гастробиоптатах, а также с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови.
Для определения генов факторов вирулентности среди полногеномных последовательностей штаммов H. pylori использовали программу для ПЦР in silico, разработанную во ФКУЗ РостНИПЧИ Роспотребнадзора.
Для генотипирования штаммов H.pylori в отношении cagA, babA2 и vacA использовали набор реагентов НПФ «Литех»: «Хеликопол CA» и «Хеликопол VA», «Хеликопол BA» (Москва) согласно инструкции фирмы-изготовителя.
Критерии включения в исследование:
- Дети в возрасте 8-14 лет, находящиеся в I-III СПР, самостоятельно и родители которых подписали информированное согласие на участие в исследовании.
- Наличие заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта (гастрит, гастродуоденит).
Критерии исключения:
- Нежелание дать информированное согласие на участие в исследовании.
- Наличие противопоказаний для проведения процедур, входящих в комплекс обследования.
- Не соблюдение требований, предъявляемых протоколом исследования.
- Дети, которые в течение месяца до начала исследования принимали препараты, к которым чувствителен H. pylori.
- Наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний, требующих активного лечения.
- Онкологические заболевания любой локализации.
- Сопутствующие врожденные заболевания желудка, тонкого и толстого кишечника.
В зависимости от наличия Н. pylori, были сформированы 2 клинические группы: I - дети, у которых не выявлен Н. pylori (41 человек); II - Н. pylori обнаружен (55 человек). Группы сопоставимы по возрасту, полу и стадиям полового развития.
Для изучения особенностей клиники воспалительных заболеваний верхнего отдела ЖКТ использовали интегральный показатель патологии.
Во время клинического обследования каждому симптому при его наличии присваивали 1 балл, а в случае отсутствия 0. На основании бальных оценок клинического обследования вычислялась величина интегрального показателя патологии (ИПП).
где αiᵏ - относительная частота встречаемости показателя болевого синдрома (БС), диспепсического синдрома (ДС), синдрома вегетативной дисфункции (СВД), объективных данных.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием критерия χ2 и критерия Вилкоксона-Манна-Уитни. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевых гипотез p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. На основании данных комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, включая ЭГДС с прицельной биопсией антрального отдела желудка, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь диагностирована у 100 % (41) обследуемых I группы и 93% (51) II группы. Эрозивные изменения слизистой пищевода отмечались у 5 (12%) детей из I группы и 2 (4%) II группы. Эрозивные изменения слизистой желудка были свойственны только для детей II группы (5 - 9%). Характерной особенностью было сочетанное поражения желудка и 12-перстной кишки.
В нашем исследовании мы использовали интегральный показатель патологии для более точной оценки клинической картины в зависимости от наличия НР. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии связи между выраженностью клинических симптомов и наличием НР (ВМУ: p>0,05).
При изучении данных морфологии выявлено, что у детей II группы достоверно чаще регистрировался гастрит высокой степени активности (32 - 58%), в то время как у HР-негативных пациентов - низкой степени активности (χ2: p<0,0002).
При рассмотрении частоты распределения генотипов НР были получены следующие данные: CagA был выявлен у 43 (78%) НР-позитивных пациентов, VacA - у 46 (84%) детей. В нашем исследовании самым часто встречающимся подтипом H. Pylori был VacAm1 (33 - 61%). Штамм VacAs1 был выявлен у 22 (41%) детей, VacAs2 - у 23 (43%), VacAm2 - у 12 (22%), dupA - у 18 (33%) обследованных H. Pylori-позитивных пациентов. Наиболее часто выявлялся I тип (CagA+ и VacA+) - у 38 больных, Ia (CagA+ и VacA-) и II (CagA- и VacA-) серотипы регистрировались у 4 пациентов, Ib (CagA- и VacA+) - у 9 детей.
При оценке влияния H. Pylori на выраженность воспалительных изменений в СОЖ получены следующие данные - нами установлено, что при наличии НР достоверно чаще регистрировался гастрит высокой степени активности (χ2: p<0,001). Также отмечено, что при наличии CagA+ (χ2: p<0,0001) или VacA+ штамма (χ2: p<0,00001) возрастала активность воспаления в СОЖ. Наиболее частым серотипом H. pylori при высокой степени активности воспаления в СОЖ был I тип (CagA+ и VacA+) (χ2: p<0,00012).
Также нам представлялось интересным изучение влияния подтипа VacA на активность гастрита. При высокой активности наиболее часто встречался штамм s1/m1 (13 детей), вторым по частоте был s2m1 генотип (8 человек), однако, статистически значимой зависимости влияния подтипа VacA на степень активности гастрита получено не было (p>0,05).
При рассмотрении влияния фактора dupA на степень выраженности воспаления в СОЖ, также статистически значимых различий получено не было (p>0,05). При низкой степени активности dupA+ штамм был выявлен у 9 пациентов, а при высокой - у 16 детей.
При оценке влияния наличия H. Pylori на развитие атрофических изменений в СОЖ достоверного различия не получено. В группе H. pylori-негативных пациентов было зарегистрировано 8 детей, а в группе H. Pylori-позитивных 12 пациентов с атрофическими изменениями в СОЖ.
Также обращает на себя внимание, что при отдельном рассмотрении влияния CagA или VacA на развитие атрофии статистически значимых различий не выявлено (p>0,05), однако, все дети с атрофическими изменениями в СОЖ имели I серотип (CagA+ и VacA+).
Частота субтипа VacAm1 превалировала в группе детей с атрофией (χ2: p<0,005), а у пациентов без атрофических изменений в СОЖ достоверно чаще определялся VacAm2 (χ2: p<0,05). При различных комбинациях аллелей s и m статистически значимых различий в частоте выявлении атрофии не получено (p>0,05).
При рассмотрении влияния фактора dupA на развитие атрофии, получены статистически значимые различия (χ2: p<0,05). При наличии атрофии dupA+ штамм был выявлен у 1ребенка, а при отсутствии - у 11 детей. Таким образом, наличие dupA гена ассоциировано с низким шансом развития атрофии.
Зависимости наличия склеротических изменений в СОЖ от наличия H. pylori, особенностей его факторов патогенности найдено не было (p>0,05).
Наличие дистрофических изменений в СОЖ было ассоциировано с наличием H. pylori (χ2: p<0,01), наличие в его геноме CagA (χ2: p<0,001), VacA (χ2: p<0,001). Зависимости от подтипа VacA и его комбинаций, а также наличия dupA найдено не было (p>0,05).
Заключение. Выявленные взаимосвязи между характером морфологических изменений слизистой оболочки желудка, наличием Helicobacter pylori и его факторов патогенности у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта свидетельствуют о значимости указанного микроорганизма в формировании неблагоприятного течения Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита.