Введение. Вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) является одним из самых распространённых вирусов человека. В США примерно у половины всех пятилетних детей и от 90 до 95% взрослых есть доказательства перенесённой инфекции [1].
Клинические проявления ВЭБ разнообразны: хроническая активная ВЭБ-инфекция по типу хронического инфекционного мононуклеоза; генерализованная форма хронической активной ВЭБ-инфекции с поражением центральной нервной системы (ЦНС), миокарда, почек и др.; ВЭБ-ассоциированный гемофагоцитарный синдром; стертые или атипичные формы ВЭБ-инфекции: длительный субфебрилитет неясного генеза, клиника вторичного иммунодефицита — рецидивирующие бактериальные, грибковые, часто микст-инфекции респираторного и желудочно-кишечного тракта, фурункулез и другие проявления [1, 2].
Описано влияние ВЭБ, как фактора способного вызвать иммунокомпроментацию и увеличить частоту респираторных заболеваний у детей [3].
В детском возрасте инфекционные заболевания верхних дыхательных путей являются наиболее распространенной причиной обращения к врачу первичного звена. При этом отдельно выделяют категорию часто болеющих детей (ЧБД), представляющую собой особую группу диспансерного наблюдения [3-6]. Именно на детей данной диспансерной группы приходится до 75% всех обращений по поводу респираторных заболеваний [4].
Таким образом, изучение влияния носительства ВЭБ на частоту респираторных заболеваний у ЧБД является актуальной медико-социальной задачей.
Для лечения ВЭБ у часто болеющих детей активно используется назначение иммунокорректоров [4, 7]. Однако большинство исследований, посвященных этой теме, отличаются отсутствием групп сравнения, использованием некорректных статистических методов, нередко носят рекламный характер.
Нами не найдено работ, посвященных сравнительной оценке эффективности различных иммунокорригирующих препаратов, применяемых для лечения ВЭБ у часто болеющих детей школьного возраста, что и послужило основанием для данной работы.
Цель исследования. Оценить эффективность различных противовирусных препаратов, для лечения вируса Эпштейн-Барра у часто болеющих детей школьного возраста.
Материалы и методы. На первом этапе обследовано 99 детей школьного возраста: средний возраст - 10.4±2.64 лет. Обследование проводилось на территории г. Твери и Тверской области.
Все участники исследования были осмотрены врачом аллергологом-иммунологом. Все обследованные относили к диспансерной группе часто болеющих.
Дети были отнесены к группе ЧБД в соответствии с критериями, предложенными В.Ю. Альбицким в 2003 г., согласно которым к ЧБД относятся дети, переносящие 4 и более инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей в год [4].
У всех было выявлено носительство ВЭБ методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) (мазок со слизистой зева).
Часто болеющие дети были разделены на 3 группы.
Группа 1 – получали препарат циклоферон в таблетках в возрастной дозировке – 34 ребенка: мальчиков 16 (47%), девочек – 18 (53%), средний возраст – 9,5±2,3 лет.
Группа 2 –получали изопринозин в таблетках, 10 дней в возрастной дозировке – 32 ребенка: мальчиков 15 (46.8%), девочек – 17 (53,2%), средний возраст – 9,9±1,9 лет.
Группа 3 – получали виферон в свечах, в возрастной дозировке – 33 ребенка: мальчиков 15 (45.5%), девочек – 18 (54,5%), средний возраст – 8,8±2,1 лет.
Контрольную группу составили 45 детей, болеющих эпизодически и не являющихся носителями ВЭБ: мальчиков 22 (48.9%), девочек – 23 (51,1%), средний возраст – 9,4±2,2 лет.
Статистически значимых различий по возрасту и полу в выделенных группах не было.
Критериями исключения из исследования явились невозможность или нежелание родителей ребенка дать информированное согласие на участие в исследовании, использование иммунокорригирующих препаратов в лечении обследуемых в течение последних 6 месяцев до начала исследования и наличие подтвержденного первичного иммунодефицита.
Для соблюдения принципа анонимности в соответствии с Хельсинской декларацией 1983 г. о правах пациента всем участникам исследования присваивался порядковый номер.
Лабораторное обследование проводилось до и через 25-30 дней после иммунокоррекции.
Проводилась оценка параметров иммунного статуса, определялось носительство ВЭБ на слизистых методом ПЦР.
Для оценки показателей иммунной системы использовались следующие лабораторные методы: 1) фенотипирование иммунокомпетентных клеток по кластерам дифференцировки (CD): CD3, CD4, CD8, CD16, CD19 на проточном цитофлюориметре "Coulter Epix XL" (США) с применением диагностических наборов фирмы «Immunotech» (Чехия); 2) определение концентрации сывороточных иммуноглобулинов (Ig): M, G, A на иммуноферментном анализаторе "Alisei Q.S." (Италия), с использованием диагностических наборов фирмы Bender MedSystems (Австрия); 3) оценка функциональной активности нейтрофилов микроскопически по количеству (в %) диформазан-положительных нейтрофилов в спонтанном и стимулированном зимозаном тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). Полученные лабораторные данные ЧБД сравнивали с нормальными параметрами, определенными при обследовании здоровых детей на территории Тверской области (контрольная группа – 45 человек, средний возраст 9.8±2.2)).
Носительство ВЭБ подтверждалось методом ПЦР. Выполнено на анализаторе: «Комплекс программно-аппаратный для проведения ПЦР реакций "БИОМС-01», с использованием набора реактивов, производства ЗАО "Вектор-Бест", Россия.
Для статистической обработки данных применяли пакеты программ Statistica 10 и StatGraphics Centurion 16.1. Использовались непараметрические методы оценки количественных признаков: критерий Мана-Уитни и критерий Уилкоксона. Изучаемые количественные показатели в работе представлены в виде M±m, где M – значение средней арифметической, а m – стандартное отклонение.
Полученные результаты и их обсуждение. Показатели иммунного статуса у ЧБД с носительством ВЭБ и у детей контрольной группы представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели иммунного статуса у ЧБД с носительством ВЭБ и у детей контрольной группы
Примечание: * р<0.05 по отношению к контрольной группе; n - число наблюдений.
При анализе полученных данных выявлены комплексные изменения параметров иммунной системы в группах ЧБД при сравнении с контрольной группой.
Отмечено, что в группах часто болеющих отмечается более низкий относительный уровень CD3 лимфоцитов (р<0,05), Т-хелперов (р<0,05) и NK клеток (р<0,05).
Указанные нарушения у ЧБД сопровождаются снижением функциональной активности нейтрофилов: значение НСТ-теста индуцированного было достоверно меньше у часто болеющих детей (р<0,05), чем у их эпизодически болеющих сверстников.
Кроме того, в группах ЧБД по сравнению с группой контроля отмечено увеличение содержания IgG (р<0,05).
На момент лабораторного обследования все школьники находились в состоянии относительного клинического здоровья, и время после последнего эпизода инфекционного заболевания составило у них более 3-х недель. Таким образом, выявленные изменения иммунного статуса в группах ЧБД, типичные для острых или хронических воспалительных реакций, указывают на силу негативного воздействия частых инфекционных заболеваний и носительства ВЭБ дыхательных путей на состояние здоровья детей.
Выявленные изменения параметров иммунного статуса, увеличение частоты респираторных заболеваний и носительство ВЭБ обуславливают необходимость проведения иммунокоррекции.
В своем исследовании мы сравнивали эффективность 3 противовирусных препаратов, используемых для лечения заболеваний, вызванных вирусом Эпштейна-Барр: виферон, циклофероно, изопринозин. Эффективность препаратов оценивалась по нескольким критериям: изменение параметров иммунного статуса, выявление ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения.
Параметры иммунного статуса при 1 и 2 исследовании представлены в табл. 2.
Таблица 2. Параметры иммунного статуса при 1 и 2 исследовании
Примечание. * р<0.05 по отношению к контрольной группе; ^ р<0.05 по отношению к результату 1-го исследования той же группы; n - число наблюдений; 1-е – первое исследование; 2-е – второе-исследование.
Как видно из представленных данных (таблица 2) у представителей всех опытных групп были отмечены статистически значимые изменения параметров иммунограммы. Отмечено восстановление показателей как клеточного (CD3, CD4), гуморального (Ig G), так и врожденного иммунитета (CD16, 56) , НСТ-тест индуцированный. При этом, только в группе детей, получавших изопринозин показатели иммунограммы вошли в границы возрастной нормы и не имели значимых отличий от контрольной группы. У детей данной группы было отмечено восстановление всех измененных параметров адаптивного и врожденного иммунного ответа.
Результаты оценки носительства ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения представлены в табл. 3.
Таблица 3. Результаты оценки носительства ВЭБ на слизистых ротоглотки после лечения
Примечание: * р<0.05 по отношению к результату 1-го исследования той же группы; n - число наблюдений; 1-е – первое исследование; 2-е – второе-исследование.
Таким образом, все изученные варианты противовирусной терапии являются клинически эффективными, но наибольшую эффективность (72%) показал изопринозин, что делает данный препарат лучшим выбором для проведения иммунокоррегирующей терапии у часто болеющих детей школьного возраста с носительством ВЭБ.
Проведенные исследования позволили сделать следующие выводы:
1) В иммунном статусе часто болеющих детей выявлены комплексные нарушения: снижение уровня CD3+ CD4+ и CD3+CD16+CD56+ клеток, снижение иммунорегуляторного индекса и НСТ-теста индуцированного, повышение уровня IgG.
2) Препараты циколферон, виферон, изопринозин обладают способностью восстанавливать измененные показатели иммунного статуса. При этом наибольшую эффективность продемонстрировал изопринозин.
3) Препараты циколферон, виферон, изопринозин являются клинически эффективными противовирусными средствами для лечения вируса Эпштейн-Барра у часто болеющих детей школьного возраста, при этом наибольшую эффективность продемонстрировал препарат изопринозин, что делает его лучшим выбором для проведения иммунокоррегирующей терапии у детей данной группы.