Введение. Сколиоз и нарушение осанки - наиболее распространенные нарушения опорно-двигательного аппарата в детской популяции [1]. Принято считать, что юношеский идиопатический сколиоз - это трехплоскостная деформация позвоночника с прогредиентной клинической картиной, которая дебютирует в возрасте 10-15 лет и приводит к тяжелым нарушениям со стороны респираторной и сердечно-сосудистой систем [2], выраженным косметическим дефектам [3]. Помимо этого, юношеский идиопатический сколиоз является причиной ряда вертеброгенных неврологических расстройств: хронического болевого синдрома в спине [4,5], миелорадикулопатического симптомокомплекса [6]. В связи с высокой социальной значимостью юношеского идиопатического сколиоза [7,8], тенденции развития современной вертебрологии требуют наиболее раннего выявления минимальных клинических проявлений заболевания на доклинической стадии: при формирования деформации позвоночника в одной и двух плоскостях.
Цель исследования: изучить характерные клинические признаки одно- и двухплоскостной деформации позвоночника у детей по данным объективных методов исследования.
Материалы и методы. Нами были обследованы 107 (56 девочек и 51 мальчик) детей в возрасте от 7 до 12 лет (средний возраст 9,32±1,56 лет) с разными формами деформации позвоночника в одной и двух плоскостях. На основании данных ортопедического осмотра все испытуемые были разделены на три группы сравнения. В первую группу вошли 25 детей (11 девочек и 14 мальчиков) с изолированными изменениями позвоночника в сагиттальной плоскости в виде увеличения грудного кифоза при неизмененном или сглаженном поясничном лордозе, вторая группа состояла из 51 ребенка (26 девочек и 25 мальчиков), объединенных признаками уменьшения грудного кифоза при неизмененном или углубленном поясничном лордозе. Третья группа была представлена 31 ребенком (19 девочек и 12 мальчиков) с аналогичными второй группе признаками деформации позвоночника, но помимо этого имеющие признаки ротации плечевого или тазового пояса. Контрольную группу составили 9 практически здоровых детей (5 девочек и 4 мальчика).
Всем испытуемым была выполнена компьютерная оптическая топография (КомОТ, ООО «МЕТОС», г. Новосибирск), изучались основные показатели, характерные для той или иной формы деформации позвоночного столба (таблица 1). Также всем детям была выполнена поверхностная электромиография (ЭМГ, ООО «Нейрософт», «НейроМС-4/С», г. Иваново) паравертебральных мышц в проекции выпрямителя туловища (m. erector tunci) на уровне остистых отростков позвонков Th-VII, Th-XII, L-II и L-IV парными фетровыми электродами с фиксированным межэлектродным расстоянием в течение 5 секунд в состоянии максимального напряжения подлежащей мышцы. Изучались значения средней амплитуды (А, мВ - милливольт) интерференционной кривой, коэффициента асимметрии (КА), равного отношению большего значения А к меньшему в контралатеральном отведении и коэффициента асимметрии КАS/D, равному отношению значения А слева к аналогичному справа в контралатеральном отведении.
Таблица 1. Показатели КомОТ
Всем испытуемым была проведена компьютерная стабилография (ООО НПЦ «Ин Витро», «Амблиокор-01Д», г. Санкт-Петербург) в течении 40 секунд - по 20 секунд с открытыми (ГО) и закрытыми (ЗГ) глазами, соответственно. Изучались данные (мм) центра масс: средние значения (М) и среднее квадратичное отклонение (m) положения центра масс по горизонтальной (х) и сагиттальной (у) осям, средняя величина отклонения положения центра масс (M±m).
Исследование проводилось при отсутствии медицинских противопоказаний для их выполнения и при наличии добровольного согласия на медицинское вмешательство, полученное от родителей испытуемых или их законных представителей.
Статистическая обработка осуществлялась средствами программного пакета Statistica 6.0 для Windows XP. Данные описательной статистики представлены значениями медианы (Ме), первого и третьего квартилей (Q1 и Q3 соответственно). Достоверные различия между группами сравнения устанавливались с использованием U-критерия Манн-Уитни. Достоверным считался уровень p<0,05.
Результаты и их обсуждение. Результаты исследования контрольной и основных групп представлены в таблице 2. При оценке данных электромиографии были обнаружены достоверно более высокие значения средней амплитуды интерференционной кривой в отведении на уровне остистого отростка позвонка Th-VII слева и L-II позвонка справа у детей контрольной группы по сравнению с аналогичными значениями детей групп сравнения. У детей 1 группы значение средней амплитуды интерференционной кривой на уровне остистого отростка Th-XII с обеих сторон было достоверно выше чем у сверстников группы 3, а значение средней амплитуды интерференционной кривой на уровне остистого отростка позвонка L-IV слева оказалось достоверно выше у детей 1 группы по сравнению с аналогичным значением испытуемых групп 2 и 3, что, вероятно, является проявлением компенсаторной реакции подлежащих мышц на увеличение грудного кифоза. В пользу указанного факта свидетельствует достоверно более высокое значение КА на уровне остистого отростка позвонка Th-XII, выявленное у детей группы 1 по сравнению с тем же показателем контрольной группы, группы 2 и 3. Помимо этого, значение средней амплитуды интерференционной кривой на уровне остистого отростка позвонка L-IV справа было достоверно выше у практически здоровых детей, чем у детей групп 2 и 3. У детей контрольной группы значение KA S/D оказалось достоверно ниже, чем у детей 1 группы на уровне остистого отростка позвонка L-II и детей группы 2 на уровне остистого отростка L-IV.
При анализе данных стабилографии нами были обнаружены достоверно большие средние значения смещения центра масс по сагиттальной оси у испытуемых всех групп сравнения при выполнении исследования, как с открытыми, так и с закрытыми глазами по сравнению со здоровыми сверстниками. При этом средние значения смещения центра масс по горизонтальной оси при выполнении исследования с открытыми и закрытыми глазами у детей контрольной группы были достоверно выше, чем у испытуемых 2 группы, тогда как значения тех же показателей в 1 группе оказались ниже, чем в группе 2. Интегральное значение положения цента масс с закрытыми глазами в группе 3 было достоверно ниже, чем в 1 группе. Аналогичная тенденция прослеживается при анализе различий значений среднего квадратичного отклонения. Так в группе 3 величины среднего квадратичного отклонения положения центра масс по сагиттальной (при выполнении пробы с открытыми глазами) и горизонтальной (при выполнении пробы с закрытыми глазами) осям, как и интегральный показатель среднего квадратичного отклонения положения центра масс при выполнении исследования с закрытыми глазами оказались достоверно ниже, чем в группе 1. Кроме этого, в группе 3 величина среднего квадратичного отклонения по горизонтальной оси при выполнении исследования с закрытыми глазами была достоверно ниже чем у сверстников контрольной группы, а величина интегрального значения среднего квадратичного отклонения при выполнении исследования с закрытыми глазами - ниже, чем у детей группы 2.
Результаты КомОТ обнаружили достоверно более высокое значение показателей реберной и мышечной асимметрии в группе 3 по сравнению с данными контрольной, первой и второй групп. Значения вертикальной ориентации туловища и величины лордоза в 1 группе оказалось достоверно ниже, чем в группах 2 и 3, что объясняется наличием более выраженного грудного кифоза у испытуемых этой группы. Этот факт подтверждается достоверно более высоким значением величины кифоза у испытуемых 1 группы при сравнении с тем же значением в группах 2 и 3. Примечательно, что значение величины кифоза у детей контрольной группы было достоверно выше, чем в группах 2 и 3, тогда как при сравнении с испытуемыми группы 1 этот показатель логично оказался достоверно более низким. Предсказуемыми стали достоверные различия значения смещения границы перехода кифоз/лордоз относительно 45%, который оказался достоверно выше в контрольной группе и группе 1 по сравнению с испытуемыми 2 и 3 группы. Величины поворота плечевого пояса и разворота плечевого пояса были достоверно выше в группе 3, чем у сверстников 1 и 2 групп, тогда как значение поворота тазового пояса в 3 группе было достоверно ниже, чем в группе 2.
Таблица 2. Достоверные различия показателей у испытуемых в группах сравнения
Примечание: здесь и далее n - количество наблюдений; р 0-1 - уровень достоверности при сравнении контрольной группы и группы 1; P 0-2 - уровень достоверности при сравнении контрольной группы и группы 2; р 0-3 - уровень достоверности при сравнении контрольной группы и группы 3; р 1-2 - уровень достоверности при сравнении группы 1 и группы 2; р 1-3 - уровень достоверности при сравнении группы 1 и группы 3; р 2-3 - уровень достоверности при сравнении группы 2 и группы 3.
При оценке данных объективного исследования у девочек (табл. 3), помимо ряда признаков, перечисленных выше, обращает на себя внимание достоверно большее значение отклонения линии остистых отростков от средней линии влево у девочек третьей группы по сравнению с девочками группы контроля, что объясняется формированием третьей плоскости деформации позвоночного столбы в этой категории испытуемых. Кроме этого, у девочек группы 2 обнаруживается достоверно большее значение показателя реберной асимметрии по сравнению с девочками группы 1.
Таблица 3. Достоверные различия показателей у девочек в группах сравнения
Результаты объективных методов исследования у мальчиков (табл. 4) подтверждают тенденции всей совокупности испытуемых. Однако при оценке данных ЭМГ были обнаружены достоверно большие значения средней амплитуды интерференционной кривой на уровне остистого отростка Th-XII в контрольной группе по сравнению с испытуемыми группы 3, тогда как аналогичный показатель в первой группе был достоверно выше, чем в группе 2. Ко всему прочему значение КАS/D на уровне остистого отростка L-II был достоверно выше в группе 1 по сравнению с тем же значением у мальчиков группы контроля. При оценке результатов стабилографии были выявлены достоверно большие величины среднего значения смещения центра масс по горизонтальной оси при проведении пробы с открытыми глазами в контрольной группе и аналогичного показателя при проведении пробы с закрытыми глазами в группе 1 при сравнении с данными группы 3, что позволяет судить о компенсации смещения центра масс при формировании ротации плечевого или тазового пояса в этой когорте испытуемых. Гипотетический компенсаторный процесс «централизации» центра масс у испытуемых группы 3 подтверждается достоверно меньшими значениями величин среднего квадратичного отклонения положения цента масс по сагиттальной оси по сравнению с группой контроля и интегративного значения положения цента масс при сравнении с данными группы 2 при проведении пробы с закрытыми глазами. При анализе данных КомОТ у мальчиков были обнаружены предсказуемо достоверно большие значения величины кифоза в группе 1 по сравнению с испытуемыми третьей группы, тогда как величина поворота таза в группе 2 была достоверно ниже, чем в группе 1.
Таблица 4. Достоверные различия показателей у мальчиков в группах сравнения
Выводы. Таким образом, дети с разными формами нарушения осанки (одно- и двухплоскостной деформацией позвоночника) на доклинической стадии сколиоза (трехплоскостной деформации позвоночника), обнаруживают ряд специфических клинических признаков. Дети с нарушением осанки, связанным с более выраженным грудным кифозом и сглаженным поясничным лордозом, имеют меньшую вертикальную ориентацию туловища, обладают большими признаками асимметрии функциональной активности паравертебральной мускулатуры на грудном и поясничном уровнях, что позволяет судить о большем риске формирования второй плоскости деформации позвоночника. Дети с нарушением осанки, проявляющимся сглаженным грудным кифозом и углубленным поясничным лордозом, обладают большими признаками нарушения геометрии таза, что более выражено у девочек. Формирование горизонтальной плоскости деформации позвоночника при нарушении осанки характеризуется увеличением реберной и мышечной асимметрии дорсального профиля туловища, более выраженными нарушениями положения плечевого пояса.
Постуральные расстройства детей с нарушением осанки в большей степени появляются в сагиттальной плоскости, чем у здоровых сверстников. В то же время, дети с нарушением осанки демонстрируют компенсаторный процесс «централизации» положения центра масс по горизонтальной оси, что может быть связано с активацией полушарных мозжечковых структур. Возникновение второй (горизонтальной) плоскости деформации позвоночного столба повышают интенсивность компенсаторного процесса «централизации» центра масс по обеим осям - сагиттальной и горизонтальной, что вероятно связано с включением в процесс компенсации постуральных расстройств структур червя мозжечка.
На основании полученных сведений представляется необходимым формирование специального профилактического подхода к детям с начальными признаками многоплоскостной деформации позвоночника, который помимо представленных диагностических мероприятий должен содержать адекватные меры ортопедической коррекции [9], направленные на предотвращение прогрессирования деформации позвоночного столба.