Актуальность. Бронхиальная астма - одно из самых распространённых хронических заболеваний органов дыхания в детском возрасте [1,2]. По литературным данным, распространенность бронхиальной астмы среди детей колеблется в детской популяции от 5% до 10%, и эта цифра с каждым годом все увеличивается [3,4]. На формирование данного заболевания оказывает влияние ряд факторов: как внутренних, так и внешних. К внутренним относятся, прежде всего, наследственные факторы [3,5-7]. Среди внешних факторов большое значение имеет неблагоприятная экологическая обстановка, высокий уровень антигенной нагрузки на организм ребенка, пассивное курение, неправильное питание, воздействие инфекционных агентов [3,8-10]. Установление факторов риска развития бронхиальной астмы необходимо для ее эффективной профилактики [11,12].
Цель исследования: установить факторы риска бронхиальной астмы у детей, действие которых реализуется в перинатальный период и в период раннего возраста.
Материал и методы исследования. Проведено изучение клинико-анамнестических особенностей бронхиальной астмы у 50 детей в возрасте от 0 до 15 лет, находившихся на лечении в педиатрическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, составивших основную группу. У всех детей диагноз бронхиальной астмы был подтвержден в соответствии с критериями, изложенными в Национальном руководстве по лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей 2008 г. [10]. Все дети основной группы находились на диспансерном наблюдении не менее 6 месяцев до включения в исследование. Контрольную группу составили 65 условно здоровых детей тот 7 до 15 лет (для исключения возможности попадания в данную группу детей с развитием БА в возрасте более 3-х лет), перенесших в раннем возрасте рецидивы бронхиальной обструкции. Проведено детальное изучение катамнеза детей основной и контрольной групп. Проведен анализ медицинской документации – выкопировка данных из историй болезни детей из основной группы, находившихся на стационарном лечении по поводу обострений БА, историй болезни детей из контрольной группы, находившихся на стационарном лечении в педиатрическом отделении по поводу эпизодов бронхиальной обструкции в раннем возрасте, историй развития ребенка - форма №112/у детей основной и контрольной групп. Также проведено анкетирование родителей по вопросам наследственности, перинатального и аллергологического анамнеза. Статистическая обработка результатов проводилась в операционной среде MS Windows с использованием статистической программы «Statistica 6.0». Поскольку количественные данные имели распределение, отличное от нормального, то при статистическом анализе использовались методы непараметрической статистики. В качестве меры центральной тенденции указывается медиана (Ме) - значение, соответствующее середине ряда упорядоченных от минимальной до максимальной величин, в качестве меры рассеяния — интерквартильный размах - значения 25-го и 75-го квартилей С25 и С75. Достоверность различий количественных показателей между двумя группами оценивалась по критерию Манна-Уитни. Различия относительных показателей изучались по точному критерию Фишера. Для каждого показателя вычислялся уровень его значимости. Статистически значимыми считались различия при значении р<0,01. Более жесткий критерий уровня значимости установлен согласно современным требованиям для преодоления проблемы множественных сравнений [13].
Результаты и обсуждение. В исследуемых нами группах детей средний возраст по величине медианы составил: 11,0 [8,0;13,0] лет в основной группе и 11.0 [9,0;12,0] лет в контрольной группе. По полу распределение было следующим: в основной группе наблюдалось 29 мальчиков (58%) и 21 девочка (42%), в контрольной группе – 37 мальчиков (57%) и 28 девочек (43%). Т.е. группы были сопоставимы по полу и возрасту. Средняя длительность диспансерного наблюдения в основной группе составила 5,0 [3,0;7,0] лет. У всех детей основной группы была установлена атопическая форма бронхиальной астмы. По степени тяжести бронхиальной астмы у пациентов основной группы легкое интермиттирующее течение установлено у 27 детей (54%), легкое персистирующее - у 11 детей (22%), среднетяжелое персистирующее - у 8 детей (16%), тяжелое персистирующее - у 4 детей (8%). По степени контроля среди детей основной группы у 27 детей (54%) наблюдалось контролируемое течение бронхиальной астмы, у 19 детей (38%) - частично-контролируемое течение и у 4 (8%) детей - неконтролируемое течение. Инвалидность оформлена у 4 детей (8%). Бронхиальная астма является мультифакториальным заболеванием, на формирование которого оказывают существенное влияние наследственные факторы в сочетании с внешними факторами [14]. В ходе детального изучения анамнеза нами было установлено, что у 42 детей основной группы и у 23 детей контрольной группы была выявлена отягощенная наследственность по атопии и бронхиальной астме. Анализ наследственных факторов представлен в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика наследственных факторов.
Как видно из представленных данных, статистически значимыми являются различия между основной и контрольной группами по показателям отягощенной наследственности по линии матери как по атопии, так и по бронхиальной астме. Далее мы проанализировали какой вклад в формирование заболевания вносит каждый из родителей. В табл. 2 отражены показатели отягощенного аллергологического анамнеза. В группе детей, больных бронхиальной астмой, статистически значимо преобладание родителей, один или оба из которых страдают проявлениями аллергии. Полученные данные согласуются с данными, полученными в других исследованиях, посвященных изучению роли наследственности при бронхиальной астме у детей [5,6,15].
Таблица 2. Характеристика наследственности по аллергии.
Общеизвестно, что предпосылки для формирования патологических процессов формируются на ранних стадиях онтогенеза. Они тесно связаны как с состоянием здоровья родителей, так и с течением внутриутробного периода жизни. По этой причине нами были детально изучены особенности акушерско-гинекологического и перинатального анамнеза в основной и контрольной группах. Мы проанализировали количество предыдущих беременностей у матерей детей основной и контрольной групп. Статистически значимых различий выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Число предыдущих беременностей у матери.
Существует мнение, что на формирование бронхиальной астмы у детей оказывает влияние неблагоприятное течение беременности у матери, сопровождающееся недостаточным поступлением кислорода и питательных веществ через плаценту, необходимых для правильного развития всех органов и систем растущего плода [16-18]. В нашем исследовании было установлено, что матери детей, больных бронхиальной астмой, чаще подвергались воздействию производственных вредностей, чаще имели хронические соматические заболевания (табл. 4). Важным представляется статистически значимое преобладание пассивного курения среди детей основной группы (р=0,008). У матерей детей основной группы статистически значимо преобладала частота таких факторов неблагоприятного течения беременности как анемия (р=0,005), нефропатия (р=0,003), хроническая гипоксия плода (р=0,001). Кроме того, отмечено неблагоприятное воздействие инфекционного фактора, преобладающее в основной группе (р=0,003).
Среди факторов, неблагоприятно воздействующих на организм ребенка в процессе родов (табл. 5), и вызывающих неонатальный стресс в основной группе отмечена более высокая частота оперативного родоразрешения (р=0,011) и преждевременного излития околоплодных вод (р=0,003). При оценке состояния здоровья новорожденного ребенка были выявлены факторы, негативно влияющие на адаптивные возможности организма - в основной группе отмечено преобладание детей, перенесших в раннем неонатальном периоде неонатальную желтуху (р=0,001). Характер вскармливания на первом году жизни ребенка играет ключевую роль в становлении иммунной системы и защиты организма. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание, необоснованно раннее введение прикормов способствуют сенсибилизации организма и реализации аллергических реакций [8,9,12,19,20].
Таблица 4. Характеристика перинатальных факторов риска.
Примечание: ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция.
Таблица 5. Неблагоприятные факторы интранатального периода.
В нашем исследовании установлено, что дети, с первых месяцев жизни, находившиеся на искусственном вскармливании, также как и дети, необоснованно рано получавшие продукты прикорма имеют больший риск развития бронхиальной астмы в последующей жизни (табл. 6). Начало клинических симптомов бронхиальной астмы относится зачастую к раннему возрасту, проявляясь в виде эпизодов бронхиальной обструкции. Вместе с тем бронхообструктивный синдром у детей до 3 лет довольно часто возникает при вирусных инфекциях органов дыхания [1,2,8,14,21]. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы и инфекционного обструктивного бронхита у детей раннего возраста является сложной задачей [8,14,21,22]. В нашем исследовании мы выявили (табл. 7), что раннее начало клинических проявлений - в возрасте до 1 года - является фактором риска бронхиальной астмы (р= 0,008). Установлено, что высокая частота рецидивирования бронхообструктивного синдрома (3 и более раз в год) также характерна для бронхиальной астмы. Выявлены статистически значимые отличия показателей основной и контрольной групп (табл. 8).
Таблица 6. Характеристика факторов риска, связанных с питанием на 1 году жизни.
Таблица 7. Возраст дебюта бронхиальной обструкции.
Таблица 8. Частота эпизодов бронхиальной обструкции в раннем возрасте.
Отмечается, что частые вирусные инфекции органов дыхания у отдельных детей приводят к формированию вторичной бронхиальной гиперреактивности, что требует пристального внимания к группе «часто болеющих детей» для своевременного назначения адекватной терапии. Необходимым является дальнейшее изучение клинических особенностей бронхиальной астмы в раннем возрасте, что очень важно для своевременной диагностики и начала лечения. Важно также дальнейшее выявление внутренних и внешних факторов риска, влияющих на формирование данного заболевания и действующих на ребенка в разные периоды его жизни для разработки профилактических мероприятий.
Выводы:
1. Анализ проведенных данных свидетельствует о важной роли отягощенной наследственности в семьях детей, больных бронхиальной астмой. Наибольший риск выявлен для детей, наследственность которых отягощена по материнской линии.
2. Установлены основные значимые факторы риска бронхиальной астмы, действующие:
- в период внутриутробного развития: хронические соматические заболевания матери, воздействие производственных вредностей, курение, патология беременности
- нефропатия, перенесенные во время беременности острые инфекции и хроническая гипоксия плода;
- во время родов: кесарево сечение и преждевременное излитие околоплодных вод;
- в раннем возрасте: неонатальная желтуха, искусственное вскармливание с первых месяцев жизни и необоснованно раннее введение прикорма.
3. Выявлены отдельные клинические особенности бронхиальной астмы, характерные для раннего возраста: более ранний возраст дебюта клинических проявлений и частое рецидивирование симптомов (3 и более в год).