Диагностика туберкулеза у аллергически настроенных детей – одна из наиболее сложных проблем детской фтизиатрии, поскольку влияние многочисленных экзо- и эндоаллергенов затрудняет интерпретацию туберкулиновых проб [1, 7, 8]. Так, установлено, что проба Манту с 2 ТЕ (RM 2 ТЕ) может носить завышенный характер за счет парааллергии при аллергическом рините, атопическом дерматите, бронхиальной астме и других аллергических заболеваниях [2, 4-7]. В настоящее время в диагностику туберкулеза у детей широко внедряется новый антиген для кожной пробы – диаскинтест (ДCТ), на основе белков ESAT-6 и CFP-10, специфичных для фазы размножения МБТ и отсутствующих у микобактерий вакцинного штамма БЦЖ [3]. Результаты применения этого теста у детей с высокой неспецифической сенсибилизацией организма в современной научной литературе не отражены.
Цель исследования. Определить особенности реагирования детей на кожные пробы с туберкулином и с диаскинтестом в зависимости от клинических проявлений неспецифической сенсибилизации. Выяснить целесообразность направления по результатам туберкулинодиагностики детей с аллергическими заболеваниями в специализированное диагностическое отделение.
Материалы и методы. Обследовано 170 детей (54,7% мальчиков и 45,3% девочек) в возрасте от 4 мес. до 15 лет, пациентов туберкулезного диагностического отделения ДИБ №3 (Санкт-Петербург). Помимо общепринятых методов, обследование детей включало: компьютерную томографию органов грудной полости, индивидуальную туберкулинодиагностику, диаскинтест, фибробронхоскопию (по показаниям), ультразвуковое исследование органов брюшной полости, консультации специалистов. По результатам обследования дети разделены на 4 группы: 1-я группа – активный туберкулез органов дыхания – 54 чел., 2-я группа – впервые выявленные остаточные изменения (кальцинаты) – 27 чел., инфицированные дети из групп риска по туберкулезу – 62 чел., не инфицированные МБТ дети с неспецифическими заболеваниями – 27 чел.
В зависимости от проявлений аллергии, которая определялась на основании анамнеза и медицинской документации, каждая группа разделилась на 3 подгруппы: подгруппа А – дети с не отягощенным аллергологическим анамнезом, подгруппа Б – дети с эпизодами аллергических реакций в виде непереносимости отдельных пищевых продуктов и лекарств, подгруппа В – дети с аллергическими заболеваниями: бронхиальной астмой (БА) и атопическим дерматитом (АД).
Результаты и обсуждение. Повышенная аллергическая настроенность организма (табл. 1) присутствовала у 40% пациентов диагностического отделения, в том числе у 15,9% (27 чел.) детей она проявлялась аллергическими заболеваниями и 24,1% пациентов (41 чел.) – аллергическими реакциями в анамнезе. Только у 60% пациентов (102 ребенка) аллергологический анамнез не был отягощен. Причем среди детей, у которых выявили активный туберкулез, доля лиц с не отягощенным аллергологическим анамнезом была максимальной –74,1%, а среди детей, оказавшихся не инфицированными микобактериями туберкулеза (МБТ) – минимальной – 33,3% (р<0,05).
Таблица 1. Удельный вес детей с аллергической настроенностью организма при различных вариантах туберкулезной инфекции
Среди инфицированных детей пациенты, предрасположенные к аллергическим реакциям и больные аллергическими заболеваниями составили почти половину (43,5%). Это позволяет предположить, что у детей с аллергической настроенностью организма неспецифическая сенсибилизация затрудняла определение истинного уровня туберкулиновой чувствительности на догоспитальном этапе. Об этом свидетельствует и тот факт, что из 102 детей с не отягощенным аллергологическим анамнезом заболевание выявлено у 40 (39,2%), при наличии аллергических реакций в анамнезе – у 12 из 41 (29,3%, р>0,05), и при сопутствующих аллергических заболеваниях – у 2 из 27 (7,4%, р<0,05).
Таким образом, результативность обследования детей из групп риска с сопутствующими аллергическими заболеваниями является низкой. Изучение результатов RM 2TE и ДСТ в зависимости от аллергологического анамнеза детей показало следующее (табл. 2). Среди больных активными формами туберкулеза (54 чел.) проба Манту была положительной в 100% случаев, а ДСТ – в 83,3%. Размеры папулы при постановке ДСТ несколько выше, чем RM 2ТЕ в тех же подгруппах больных (р>0,05). Из 2-х больных с аллергическими заболеваниями в сочетании с активным туберкулезом, (1 атопический дерматит и 1 бронхиальная астма) как RM 2ТЕ, так и ДСТ имели высокий и гиперергический характер. Среди всех больных с посттуберкулезными изменениями RM 2ТЕ была положительной в 96,2%, а проба с ДСТ – в 48,1% (в 2 раза реже). Величина папулы пробы Манту с 2 ТЕ была наибольшей у детей с аллергическими реакциями в анамнезе (13,2±1,03 мм), тогда как проба с ДСТ была максимально выражена (средний размер папулы 15,4±1,9 мм) у детей при не отягощенном аллергологическом анамнезе. Оценка двух кожных тестов у детей без заболевания, в группах инфицированных и не инфицированных МБТ пациентов, показала следующее (табл. 3).
Таблица 2. Результаты пробы Манту с 2ТЕ и диаскинтета у больных туберкулезом детей в зависимости от аллергологического анамнеза
Таблица 3. Результаты пробы Манту с 2ТЕ и диаскинтета у детей без заболевания туберкулезом в зависимости от аллергологического анамнеза
Среди 62 инфицированных детей проба Манту с 2ТЕ была положительна в 100% случаев, ДСТ дал положительный результат у 35,5% инфицированных. Реже всего положительный ДСТ выпадал у инфицированных детей с аллергическими заболеваниями (18,2%), что достоверно отличалось от группы детей с не отягощенным аллергическим анамнезом (45,7% положительных результатов ДСТ, р<0,05).
Из 27 детей, не инфицированных МБТ, проба Манту была положительна у 23 (85,2%) за счет поствакцинальной аллергии, тогда как ДСТ был отрицательным у всех. Интересно, что отрицательные RM 2ТЕ (таких детей было 4) встречались при не отягощенном аллергологическом анамнезе (3 чел.), при аллергических реакциях в анамнезе (1 чел.) и ни в одном случае из 9 при наличии аллергических заболеваний. Это свидетельствует в пользу того, что неспецифическая сенсибилизация повышает уровень поствакцинальной аллергии, регистрируемый по пробе Манту (все дети этой группы вакцинированы БЦЖ). Средний размер папулы по пробе Манту с 2 ТЕ был достоверно более высоким (13,9±0,9 мм) в группе не инфицированных МБТ детей с аллергическими заболеваниями (БА, АД) – по сравнению с детьми, имеющими в только в анамнезе аллергические реакции (папула 8,6±1,5мм; р<0,05) и пациентами с неотягощенным аллергологическим анамнезом (7,0±1,2 мм; р<0,05).
Выводы
1. Среди детей, направляемых в диагностичекое отделение для исключения заболевания туберкулезом, значительный удельный вес составляют пациенты с аллергическими реакциями в анамнезе (24,1%) и аллергическими заболеваниями (15,9%).
2. Процент подтверждения диагноза туберкулеза наиболее высок у детей с не отягощенным аллергологическим анамнезом (39,2%) и минимален у детей, страдающих аллергическими заболеваниями (7,4%).
3. Активность туберкулезной инфекции у инфицированных детей с аллергическими заболеваниями по результатам ДСТ подтверждается значительно реже (18,2 %, р<0,05), чем при не отягощенным аллергическом анамнезе (45,7%).
4. Проба Манту у детей, не инфицированных МБТ, но с сопутствующей аллергическими заболеваниями, дает более высокие результаты, чем у здоровых сверстников, и требует замены на диаскинтест для скрининга туберкулезной инфекции в этой группе детей.