Несмотря на определенные успехи, туберкулез продолжает оставаться сложной медицинской и социальной проблемой как международного, так и национального значения для многих стран мира [1, 6, 10]. Частота специфического поражения плевры в структуре заболеваемости туберкулезом составляет от 3% до 30% [7, 11].
На сегодня туберкулезный плеврит до 70% случаев регистрируется не как осложнения легочных форм туберкулеза, а как самостоятельная нозологическая форма заболевания без явного поражения других органов [2, 4, 5]. Тенденция прироста абсолютного количества и удельного веса пациентов с плевральным выпотом среди больных фтизио-пульмонологического профиля на протяжении последних лет в 2,3 раза [3, 4, 9] определяет необходимость поиска новых подходов к лечению этой патологии.
Дополнение стандартизованной антимикобактериальной терапии (АБТ) видеоторакоскопической санацией плевральной полости позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных туберкулезным плевритом [2, 4, 8]. Широкое применение аргоно-плазменной коагуляции в общей хирургии, онкологии, гинекологии позволяет предположить положительный эффект ее применения и при лечении туберкулезного поражения плевры.
Цель работы: повышение эффективности лечения больных туберкулезным плевритом (ТП) за счет применения аргоно-плазменной коагуляции (АПК) для обработки патологически измененной плевры во время проведения видеоторакоскопии (ВТС).
Организация исследования. Для выполнения поставленной задачи был выбран дизайн проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Протокол исследования согласовано с Этическим комитетом ГУ «Национальный институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского НАМН Украины».
Все больные были ознакомлены с протоколом исследования и подписали информированное согласие на участие в его проведении.
Клиническая постановка задачи: анализ влияния дополнительной обработки плевры АПК во время ВТС в комплексном лечении больных ПТ. Прикладная постановка задачи: проверка предположения о положительном влиянии АПК плевры на прямые критерии оценки эффективности лечения путем сравнения средних показателей этих критериев в основной (только ВТС) и контрольной (ВТС + АПК) группах.
Прямыми критериям оценки эффективности лечения выбраны: срок стационарного лечения больных в отделении, количество и сроки экссудации из плевральной полости, сроки удаления дренажей из плевральной полости. Дополнительные (косвенные) критерии оценки: время, затраченное на ВТС в обеих группах; выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
Критерии включения больных в исследование: диагноз ТП подтвержден положительным результатом микроскопии или микробиологическим исследованием плевральной жидкости, либо гистологическим исследованием плевры; отсутствие в легких очаговых, инфильтративных или деструктивных изменений туберкулезного характера; проведение не менее 10 дней противовоспалительного и десенсибилизирующего лечения перед ВТС; наличие информированного согласия пациента на участие в исследовании; возраст от 18 до 70 лет; проведение ВТС с диагностически-лечебной целью в плановом порядке.
Критерии исключения больных из исследования: наличие абсолютных противопоказаний к выполнению ВТС; сопутствующая патология в стадии декомпенсации; нарушения больным режима лечения; отсутствие информированного согласия пациента; отказ от участия в исследовании на любом этапе.
Минимальным клиническим эффектом для применения АПК при ПТ, с учетом стоимости технологии и средних сроков лечения больных, эмпирическим путем было выбрано сокращения сроков лечения на 7 койко-дней. Согласно рекомендациям по надлежащей клинической практики [8], исходя из данных предварительного анализа, для выявления разницы в сроках стационарного лечения в 7 дней при уровне значимости α = 0,05 и мощности исследования 80% в каждой из сравниваемых групп больных должно быть 34 пациента.
Материалы и методы исследований. Проанализированы результаты лечения согласно указанных критериев у 68 больных с ПТ без рентгенологических признаков туберкулезного поражения легких, которые были госпитализированы в течение 2010-2011 г. в отделение торакальной хирургии Херсонского областного противотубиркулезного диспансера.
Всем больным проведено комплексное обследование в стационарных условиях (клиническое, рентгенологическое, лабораторное, эндоскопическое) согласно «Протокола оказания медицинской помощи больным туберкулезом» (приказ МОЗ Украины № 384 от 09.06.2006). У всех больных диагноз ПТ был подтверждено гистологическим изучением биопсийного материала, его микроскопическим или культуральным исследованием на микобактерии туберкулеза.
Левосторонний плеврит отмечался у 31 (45,6±6,04) % больного, правосторонний – 37 (54,4±6,04) %. В структуре пациентов преобладали мужчины – 45 (66,2±5,74) %, городские жители – 38 (55,9±6,02) %. Возраст больных колебался от 19,2 до 63,1 лет, составляя в среднем 35,8±1,29 лет (здесь и далее указана погрешность репрезентативности средней). Длительность заболевания до проведения ВТС в среднем составила (36,6±2,46) дней, а с учетом отклонения распределения данного показателя от нормального – медиана, нижний и верхний квантили: Ме 25%; 75% ) = 35 (24; 41). Минимальный срок от начала заболевания до ВТС был 12 дней, максимальный - 135 дней. Сопутствующая патология была зарегистрирована у 38 (55,9±6,02) % больных, причем у 13 (19,1±4,77) % из них выявлено сочетание различных патологических процессов.
Больные были разделены на 2 равные группы по 34 пациента в каждой: I группа – контрольная, в которой больные получали комплексное лечение с использованием традиционной ВТС; II группа — основная, которая состояла из больных, которым во время ВТС проводилась дополнительная обработка плевры АПК. По распределению указанных выше признаков обе группы статистически не отличались.
Видеоторакоскопии выполнялась по стандартной методике в боковом положении больного с обязательной однолегочной интубацией. Проводилась визуальная оценка состояния стенок плевральной полости, разделение сращений, санация плевральной полости с использованием антисептиков. В контрольной группе для санации плевральной полости в участках очаговых туберкулезных поражений плевры применялась АПК с помощью аппарата "ЭКОНТ-0701".
Дренаж после ВТС удалялся после достижения устойчивого аеростаза и уменьшению экссудации до 50 мл/сут.
Результаты и их обсуждение. После ВТС все больные получали АБТ по первой категории согласно приказу МОЗ Украины № 385 от 09.06.2006 «Об утверждении Инструкции по оказанию медицинской помощи больным туберкулезом».
В первой группе (группа контроля с проведением стандартной видеоторакоскопических санации) средний срок лечения составил 29,4±2,05 койко-дней (минимум – 15, максимум – 69 дней). Срок дренирования в этой группе составил 4,7±0,38 (минимум – 1, максимум – 8 дней), а среднее количество экссудата 560,7±50,49 мл (минимум – 80 мл, максимум – 1040 мл). Среднее время выполнения ВТС в первой группе составил 51,9±2,46 мин.
Во второй группе (группа с дополнительной обработкой АПК визуально измененной плевры и апикального отдела плевральной полости) средний срок лечения составил 21,6±1,24 койко-дней (минимум – 14, максимум – 43 дней). Срок дренирования плевральной полости в группе АПК составил 3,4±0,28 дней при минимуме 1 и максимуме – 7 дней. Среднее количество экссудата в группе составило 381,8±33,54 мл (минимум – 100,0 мл, максимум - 920,0 мл). Согласно среднее время выполнения ВТС в группе АПК - 57,5±2,90 мин.
Летальности после ВТС не было. Существенного различия в количестве и видах осложнений в обеих группах не отмечено.
Балльная оценка болевого синдрома по ВАШ в 1 группе в первые сутки составила - медиана, минимум и максимум - Ме (min / max) = 4 (3 / 6), а во 2 группе - 4 (3 / 5). Тот же показатель на вторые сутки соответственно 4 (3 / 5) и 3,5 (2 / 4), на третьи сутки - 3 (2 / 4) в обеих группах.
Выводы. Применение АПК при ВТС на фоне комплексного лечения больных туберкулезом плевры позволяет достоверно сократить срок стационарного лечения на 7,8 койко-дней (с 29,4±2,05 до 21,6±1,24 койко-дней), срока дренирования на 1,3 дня (с 4,7±0,38 до 3,4±0,28), уменьшение количества экссудации в среднем на 179 мл (с 560,7±50,49 мл до 381,8±33,54 мл). При этом время выполнения ВТС увеличился на 5,6 мин (с 51,9±2,46 мин до 57,5±2,90 мин), что не превышает 10% общего времени торакоскопии, а другие показатели (выраженность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале и количество использованных анальгетиков) в обеих группах достоверно не отличались.
Доказано, что при туберкулезном плеврите АПК эффективно дополняет традиционную видеоторакоскопическую санацию плевральной полости, достоверно снижает экссудацию и время дренирование плевральной полости, не влияет на выраженность болевого синдрома, не увеличивает количество осложнений и существенно не увеличивает время выполнения ВТС.
Создан новый способ лечения больных туберкулезный плеврит, защищенный патентом Украины № 58366 от 11.04.2011, в основу которого положена видеоторакоскопическая санация плевральной полости с последующей обработкой поверхности плевры аргоно-плазменной коагуляцией.