Введение. Туберкулез представляет серьезную угрозу здоровью во всем мире [1-3]. В 1993 г. Всемирная организация здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения в Европейском регионе [4, 7]. Особую тревогу вызывают масштабы распространения туберкулеза в странах Восточной Европы, Балтии и содружества независимых государств [7]. К настоящему времени около трети населения мира инфицированы Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Ежегодно регистрируют примерно 8,4 миллиона новых случаев туберкулеза и примерно 2 миллиона человек умирают от этого заболевания. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации (РФ) начала ухудшаться с начала девяностых годов прошлого столетия [1, 5, 6]. За последние годы наблюдается стабилизация некоторых эпидемиологических показателей, но отмечается увеличение доли запущенных форм туберкулеза у вновь выявленных больных. Индикаторами успеха борьбы с туберкулезом служит снижение таких показателей как заболеваемость, распространенность и смертность населения от туберкулеза [1, 5, 6].
Целью нашей работы было изучить современную ситуацию по туберкулезу в Калужской области.
Задачи:
1. Рассмотреть заболеваемость, распространенность и смертность по туберкулезу в Калужской области в сравнении с РФ за период 2008-2012 г.
2. Проанализировать основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в различных районах Калужской области.
3. Изучить кадровую структуру амбулаторного звена фтизиатрической помощи в Калужской области на конец 2012 г.
Материалы и методы: отчетные формы №30 и №33, годовые отчеты государственного бюджетного учреждения здравоохранения Калужской области «Областная туберкулезная больница», статистическая обработка проводилась методом доверительных интервалов, статистически значимыми различия признавались при вероятности >95% (p<0,05).
Результаты и их обсуждение. Заболеваемость туберкулезом в России в течение изучаемого периода снижалась и составила в 2008 г. – 67,8, в 2009г. – 66,8, в 2010 г. – 62,3, в 2011 г. – 58,5, в 2012 г. – 55,1 на 100000 населения. Этот показатель по Калужской области в период 2008-2012 г. был достоверно ниже общероссийского и также имел тенденцию к снижению: 2008 г. – 53,1, 2009 г. – 50,6, 2010 г. – 47,9, 2011г. – 50,8, 2012г. – 42 на 100000 населения [6] (p<0,005; ДИ1 [54,1; 70,0]); ДИ2 [42,9; 54,7]). Динамика этого показателя во всех районах Калужской области представлена в табл. 1.
Таблица 1. Показатель заболеваемости туберкулезом в районах Калужской области на 100 000 населения в 2008-2012 г.
Мы сравнили показатели заболеваемости в районах с областными в динамике и по результатам проведенного анализа все районы были разделены на 3 группы. Первая группа - районы с показателем заболеваемости по туберкулезу достоверно ниже областного: Бабынинский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [14,0; 82,1]), Дзержинский (p<0,05, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [24,5; 56,9]), Жуковский (p<0,05, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [26,5; 68,5]), Малоярославецкий (p<0,05, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [22,4; 68,4]), Медынский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [13,7; 68,69]), Перемышльский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [15,2; 68,1]) и Калуга (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [35,5; 46,1]).
Вторую группу составили районы без достоверных различий по показателю заболеваемости туберкулезом от областных: Боровский (p>0,05; ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [39,7; 57,9]), Юхновский (p>0,05, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [36,3; 58,4]).
В третью группу вошли районы с показателем заболеваемости туберкулезом достоверно выше областного: Барятинский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [4,9; 145,4]), Думинический (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [37,9; 108,3]), Жиздринский (p<0,001, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [75,7; 147,1]), Износковский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [13,7; 100,8]), Козельский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [48,7; 89,7]), Кировский (p<0,05, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [50,2; 59,1]), Куйбышевский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [28,6; 80,2]), Людиновский (p<0,001, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [58,8; 120,1]), Мещовский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [54,1; 105,2]), Мосальский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [2,9; 101,1]), Спас-Деменский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [44,8; 121,5]), Сухинический (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [23,3; 128,3]), Тарусский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [35,7; 112,8]), Ульяновский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [23,4; 114,4]), Ферзиковский (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [17,2; 100,6]), Хвастовический (p<0,005, ДИ1 [42,9; 54,7]; ДИ2 [22,6; 138,7]). Таким образом, 16 районов имели достоверно более высокую заболеваемость, чем заболеваемость туберкулезом по Калужской области.
Распространенность туберкулеза в РФ за изучаемый период оставалась на достаточно высоком уровне, хотя имела тенденцию к снижению. В 2008 г. она составила 190,5, в 2009 г. – 185,1, в 2010 г. - 178,7, в 2011 г. 168,0 и в 2012 г. – 157,7 человек на 100000 населения. Этот показатель в Калужском регионе в указанный период также стремился к уменьшению и был достоверно ниже, чем в целом по стране: 2008 г. – 129,3, 2009 г. – 118, 2010 г. – 114,2, 2011 г. – 108,6, 2012 г. – 86,4 на 100000 населения [6] (p<0,001, ДИ1 [156,2; 195,7]; ДИ2 [90,5; 132,0]). Динамика этого маркера в районах области отражена в табл. 2.
Таблица 2. Показатель распространенности туберкулезом в районах Калужской области на 100 000 населения в 2008-2012 г.
По показателю распространенности туберкулеза районы также были разделены на 3 группы. В первую группу вошли районы с распространенностью туберкулеза достоверно ниже областной: Медынский (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2[12,6; 104,6]) и город Калуга (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [70,6; 102,5]). Вторая группа была представлена районами с распространенностью туберкулеза без достоверных различий с областной: Бабынинский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [90,0; 160,0]), Боровский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [95,5; 154,6]), Дзержинский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [92,9; 120,8]), Козельский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [74,1; 142,4]), Кировский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [72,4; 123,4]), Малоярославецкий (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [52,0; 131,9]), Юхновский (p>0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [58,3; 129,7]). В третью группу вошли районы с распространенностью туберкулеза достоверно выше областных показателей: Барятинский (p<0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [74,5; 198,5]), Думинический (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [100,3; 224,1]), Жиздринский (p<0,005; ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [127,9; 218,0]), Жуковский (p<0,05; ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [58,3; 175,7]), Износковский (p<0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [77,6; 196,3]), Куйбышевский (p<0,05, ДИ1 [90,5; 132,1]; ДИ2 [57,8; 168,8]), Людиновский (p<0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [96,1; 179,2]), Мещовский (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [93,8; 278,3]), Мосальский (p<0, 005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [7,6; 248,7]), Перемышльский (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [72,8; 260,3]), Спас-Деменский (p<0,001; ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [143,5; 248,4]), Сухинический (p<0,05, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [88,4; 178,2]), Тарусский (p<0,05; ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [62,4; 163,3]), Ульяновский (p<0,001; ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [154,1; 355,3]), Ферзиковский (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [39,7; 237,8]), Хвастовический (p<0,005, ДИ1 [90,5; 132,0]; ДИ2 [96,0; 391,4]). Таким образом, 16 районов имели достоверно более высокую распространенность туберкулеза, чем по Калужской области.
Смертность от туберкулеза в РФ за изучаемый период снижалась, так в 2008 г. она составила 17,9, в 2009 г. - 16,8, в 2010 г. – 15,4, в 2011 г. – 14,2, в 2012 г. – 12,4 человек на 100 000 населения. В Калужской области смертность от туберкулеза имела такую же тенденцию к снижению, но была достоверно ниже российских показателей: 2008 г. – 16,6, 2009 г. – 13,7, 2010 г. – 13,3, 2011 г. – 10,0, 2012 г. – 10,0 человек на 100 000 населения [6] (p<0,05, ДИ1 [12,2; 18,4]; ДИ2 [8,6; 16,8]). Динамика данного показателя в районах области представлена в табл. 3.
Таблица 3. Показатель смертности от туберкулеза в районах Калужской области на 100000 населения в 2008-2012 г.
По показателю смертности все районы также были разделены на 3 группы. Первую группу составили 11 районов со смертностью от туберкулеза достоверно ниже областной: Бабынинский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [2,5; 13,7]), Думинический (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-0,9; 24,9]), Жуковский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-1,2; 13,44]), Кировский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [2,7; 21,3]), Малоярославецкий (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-0,04; 13,5]), Медынский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [1,8; 13,3]), Мещовский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-3,2; 16,1]), Перемышльский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-12,4; 32,3]), Тарусский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-2,6; 13,2]), Юхновский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [6,4; 10,4]), город Калуга (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [7,2; 12,7]).
Вторая группа включала районы с недостоверными различиями по показателю смертности от областных: Боровский (p>0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [6,3; 14,9]), Дзержинский (p>0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [7,5; 20,5]).
В третью группу вошли районы со смертностью от туберкулеза достоверно выше областных показателей: Барятинский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [3,5; 25,3]), Жиздринский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [3,1; 38,9]), Износковский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-3,2; 43,1]), Козельский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [6,8; 26,1]), Куйбышевский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-9,3; 39,1]), Людиновский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [11,7; 35,5]), Мосальский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [5,8; 25,7]), Спас-Деменский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-3,1; 36,2]), Сухинический (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [0,1; 48,3]), Ульяновский (p<0,05, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [8,1; 39,4]), Ферзиковский (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-7,1; 41,3]), Хвастовический (p<0,005, ДИ1 [8,6; 16,8]; ДИ2 [-8,6; 55,8]). То есть, была определена группа из 12 районов с показателями смертности от туберкулеза выше областных.
В результате проведенного исследования мы выделили ряд районов, в которых отмечались разнонаправленные тенденции по показателям заболеваемости, смертности и распространенности по туберкулезу и эти маркеры достоверно не отличались от областных показателей: Бабынинский, Боровский, Дзержинский, Думинический, Жуковский, Козельский, Кировский, Малоярославецкий, Мещовский, Перемышльский, Тарусский, Юхновский. Кроме этого установлено, что наиболее благоприятная обстановка по туберкулезу в Медынском районе и городе Калуга. Однако, выявлена группа из 11 районов, в которых все три основных эпидемиологических показателя выше показателей по Калужской области и эпидемиологическая ситуация по туберкулезу является наиболее напряженной: Износковский, Куйбышевский, Ульяновский, Хвастовический, Барятинский, Жиздринский, Людиновский, Мосальский, Спас-Деменский, Сухинический, Ферзиковский. Именно эти районы потребовали дальнейшего углубленного изучения с учетом кадрового состава фтизиатрической службы.
Для характеристики кадрового состояния фтизиатрической службы в Калужской области на конец 2012 г. нами были изучены распределение врачей-фтизиатров по полу и возрасту, стаж работы, обеспеченность врачами-фтизиатрами на 10000 населения, наличие у врачей действующего сертификата по фтизиатрии и основная специальность, которую имели врачи, работающие фтизиатрами. На конец 2012 г. из 24 районов области в 19 районах были врачи-фтизиатры. В 5 районах: Износковском, Козельском, Куйбышевском, Ульяновском и Хвастовическом, - врачей-фтизиатров не было. Поликлиническое отделение туберкулезной больницы города Калуга располагало 5 врачами-фтизиатрами. По полу распределение врачей в районах области было следующим: женщины - 70% и 30% мужчины. В Калуге в поликлиническом отделении было 80% женщин и 20% мужчин.
Возраст врачей в районах Калужской области в 40% составил от 35 до 54 лет (до 59 лет для мужчин) (Боровский, Жиздринский, Жуковский, Людиновский, Мещовский, Медынский, Тарусский, Ферзиковский районы). В 60% случаев возраст врачей превысил 55 лет (60 лет для мужчин), врачей моложе 35 лет среди фтизиатров области не было. В Калуге на конец 2012 года распределение по возрасту врачей-фтизиатров было следующим: 20% врачей (1 человек) моложе 35 лет, 40 % в возрасте 35-54 лет (59 для мужчин) и 40% старше 55 лет (старше 60 для мужчин).
Нами проведен анализ стажа работы врачей во фтизиатрической службе. В районах Калужской области 50% врачей работали фтизиатрами более 20 лет, 25% врачей имели стаж от 10 до 19 лет (Жиздринский, Жуковский, Людиновский, Малоярославецкий, Ферзиковский), 20% - до 5 лет (Бабынинский, Боровский, Малоярославецкий, Тарусский) и 5% врачей – 5-9 лет (Думинический). В Калуге в амбулаторном звене начинающих специалистов не было, 20% врачей имели стаж работы более 20 лет, 40% - 5-9 лет и 40% - 10-19 лет.
Сопоставление районов по эпидемиологической ситуации и кадровому составу показало, что в районах с благоприятной обстановкой большая часть врачей среднего, наиболее трудоспособного возраста от 35 до 54 лет (59 лет для мужчин), а в районах с неблагоприятной ситуацией по туберкулезу основная масса врачей пенсионного возраста.
В соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России 1224Н от 29.12.2010 г., действовавшим в изучаемый период (утратил свою силу 7.03.2013 г.), рекомендуемый штатный норматив врача-фтизиатра участкового 0,6 должности на 10 тысяч населения. В группе районов с благоприятной эпидемиологической ситуацией врач-фтизиатр был в 100% случаев. Обеспеченность врачами соответствовала Приказу 1224Н в 50% районов: Медынский – 0,8, а в Калуге – 0,1 на 10000 населения. Действующий сертификат по специальности «Фтизиатрия» имели 100% врачей в этой группе районов. Основную специальность «Фтизиатрия» имели 50% врачей, остальные врачи в указанной группе в качестве основной имели другую специальность: по 16,6% - педиатры, инфекционисты и психиатры.
В группе с разнонаправленными тенденциями по трем эпидемиологическим показателям врач-фтизиатр был в 91% районов. Обеспеченность врачами соответствовала рекомендациям в 41% районов: Юхновский – 0,8, Думинический – 0,7, Мещовский – 0,7, Перемышльский – 0,7, Тарусский - 0,6 на 10 000 населения. В части районов она была ниже: Бабынинский – 0,5, Малоярославецкий – 0,4, Боровский – 0,2, Дзержинский – 0,2, Жуковский – 0,2, Кировский – 0,2 на 10 000 населения, а в Козельском районе – врача не было. Действующий сертификат по специальности «Фтизиатрия» в районах этой группы имели 59% врачей, в остальных, Бабынинский, Думинический, Козельский, Малоярославецкий и Тарусский, районах у врачей, работающих фтизиатрами, действующего сертификата не было. Основную специальность «Фтизиатрия» имели 50% врачей, остальные врачи в этой группе по основной специальности были терапевтами – 16,6%, окулистами – 16,6% и педиатрами – 66,8%.
В третьей группе – районы с неблагоприятной обстановкой по туберкулезу – врач-фтизиатр был в 63% районов. Обеспеченность врачами соответствовала Приказу 1224Н в 45% районов: Барятинский – 1,6, Спас-Деменский –1,2, Мосальский –1,1, Жиздринский – 0,9, Ферзиковский – 0,6 на 10 000 населения, в остальных районах она была ниже нормы: Сухинический – 0,4, Людиновский – 0,2, а в ряде районов врача-фтизиатра не было вообще: Износковский, Куйбышевский, Ульяновский и Хвастовический. Действующий сертификат по специальности «Фтизиатрия» имелся у врачей в 63% районах, в остальных районах этой группы врача-фтизиатра не было. Врачей с основной специальностью «Фтизиатрия» имели 54% районов, в 9,7% районов врачи по основной специальности были педиатрами и в 36,3% районов третьей группы вообще отсутствовал врач.
Таким образом, нами установлено, что соответствие обеспеченности врачами-фтизиатрами федеральным рекомендациям, наличие действующего сертификата по «Фтизиатрии» и основной специальности по фтизиатрии у врачей, работающих фтизиатрами, значимо не влияют на ситуацию по туберкулезу в районах. Однако, распределение районов по наличию или отсутствию врача-фтизиатра, говорит о том, что присутствие специалиста действует благоприятно на эпидемиологическую ситуацию в районах.
Выводы
1. Обстановка по туберкулезу в Калужской области по основным эпидемиологическим показателям значительно лучше, чем в целом по РФ.
2. Анализ заболеваемости, распространенности и смертности по туберкулезу выявил в Калужском регионе группу районов с наиболее неблагоприятной эпидемиологической ситуацией, которые требуют дальнейшего изучения.
3. Изучение кадровой структуры амбулаторного звена фтизиатрической службы показало, что присутствие опытного врача-фтизиатра со стажем работы не менее 10 и не более 20 лет в возрасте от 35 до 54 лет (59 для мужчин) благоприятствует эпидемиологической ситуации в районе.