Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), являясь одним из наиболее распространенных хронических заболеваний легких, представляет важнейшую медико-социальную проблему, отличается широкой распространенностью, тенденцией к росту количества тяжелых форм заболевания, числа выхода на инвалидность и уровня смертности [3].
Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни (КЖ) пациентов [2-4].
Эксперты GOLD [3] констатируют, что, несмотря на неустанные попытки улучшить качество медицинской помощи больным ХОБЛ, предпринятые за последние десять лет, большинство больных так и не ощутили на себе прогресса в области терапии, а многие по-прежнему лишены даже минимальной медицинской помощи [3].
В настоящее время терапия ХОБЛ направлена, прежде всего, на замедление прогрессирования падения легочной функции, в то же время расстройство сна и другие диссомнические нарушения, которые часто встречаются у пациентов старших возрастных группах, не корригируются назначенной стандартной терапией. По данным мировой литературы диссомнические расстройства являются одной из причин, ухудшающих клиническое течение заболевания, и КЖ пациентов [5-8].
В связи с чем, наибольшую актуальность приобретает включение в медикаментозную терапию больных с ХОБЛ препаратов корригирующих расстройство сна, и соответственно и улучшающих качество жизни больных.
В последние годы в мировой практике большой интерес уделяется применению гормона эпифиза мелатонина в качестве снотворного средства. В медицинской практике так же накоплен некоторый опыт применения мелатонина при лечении различных заболеваний. Мелатонин является как одним из важнейших регуляторов естественного чередования периодов сна и бодрствования, так и формирования сезонных изменений основных функций человеческого организма. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма. Эффективность, безопасность и хорошая переносимость мелантонина у больных с нарушениями сна были продемонстрированы в ряде исследований на базе ведущих российских неврологических клиник, в том числе, Центра сомнологических исследований и кафедры нервных болезней ММА им. И. М. Сеченова[5,6]. На территории РФ зарегистрирован только один лекарственный препарат мелатонина - Мелаксен® ("Unipharm, Inc.", США), проведены многочисленные клинические исследования, подтверждающие его эффективность в различных областях медицины.
Таким образом, актуальность исследования заключается в необходимости оценки клинического течения заболевания у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином для разработки алгоритмов тактики специалиста у пациентов на уровне первичной медико-санитарной помощи.
Цель исследования – анализ особенностей клинического течения заболевания и КЖ у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна в общей врачебной практике (семейной медицине).
Материал и методы. В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 50 больных ХОБЛ средней тяжести и тяжелого течения в возрасте от 60 до 75 лет (средний возраст 66,12±0,76 года). Пациенты были распределены методом случайных чисел на 2 группы. Первую группу составили 20 пациентов (16 мужчин и 4 женщины), получавших мелатонин (мелаксен) в дозе 3 мг за 30-40 мин. перед сном в течение 14 дней на фоне традиционной терапии в соответствии с рекомендациями GOLD (2007) [3]. Вторую группу составили 30 пациентов (20 мужчин и 10 женщин), получавших только традиционную терапию ХОБЛ.
Диагноз ХОБЛ устанавливали на основании жалоб (кашель, продукция мокроты, одышка), анамнестических данных о воздействии факторов риска, инструментальных данных [измерение ограничения скорости воздушного потока (спирометрия) – отношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ) менее 70%; постбронходилатационное значение ОФВ1>50% от должного] [3]. Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант».
Анализировали частоту обострений ХОБЛ, потребовавших визита врача общей практики (семейного врача) (ВОП (СВ)), частоту вызовов скорой медицинской помощи (СМП), госпитализаций в пульмонологический стационар.
Всем больным проводилось исследование психологического статуса с применением шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. Диссомнические нарушения изучались с помощью балльной анкеты качества сна. Оценку качества жизни с использованием методики SF-36.
Все вышеперечисленные исследования в группах сравнения проводились на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения за пациентами.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ STATGRAPHICS Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М - выборочное среднее, m (standard error) – ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).
Анализ результатов обследования лиц первой и второй групп сравнения через 12 мес. наблюдения позволил выявить следующие закономерности.
Количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных первой и второй группы на этапе включения в исследование было сопоставимым. Через 12 мес. в группе больных, принимавших мелаксен, достоверно снизилось количество обострений, вызовов СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ (табл. 1).
Таблица 1. Динамика обострений заболевания, вызовов СМП, госпитализаций в стационар больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином
Примечание: здесь и в последующих таблицах * – р<0,05 – различия достоверны до и после 12 мес. наблюдения.
Таблица 2. Показатели психологического статуса больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином
Таблица 3. Динамика КЖ больных ХОБЛ пожилого возраста в группах сравнения до и после терапии мелатонином
В первой группе частота обострений ХОБЛ снизилась с 2,80±0,33 до 1,45±0,22 раза в год (F=41,91, p=0,0000), частота госпитализаций − с 2,40±0,23 до 1,40±0,21 раза в год (F=10,11, p=0,0029), вызовов СМП с 3,70±0,42 до 1,80±0,22 (F=15,70, p=0,0033). Динамика указанных показателей во второй группе пациентов, получавших традиционную терапию ХОБЛ, была статистически незначима (p>0,05).
Помимо этого, наряду с улучшением качества сна у больных ХОБЛ на фоне терапии мелатонином достоверно уменьшились ситуативная тревожность, уровень депрессии (p<0,05) (табл. 2), что свидетельствует об общих механизмах формирования тревожно-депрессивных и диссомнических нарушений при ХОБЛ у лиц пожилого возраста.
Как следует из представленных в табл. 3 данных, в первой группе больных ХОБЛ оказались достоверно выше через 12 мес. терапии следующие показатели качества жизни: ролевое эмоциональное функционирование (RE), психическое здоровье (MH), общее здоровье (GH) и жизнеспособность (VT). Достоверной динамики средних значений шкал, отражающих физический компонент качества жизни, а именно − физическое функционирование (RF), ролевое физическое функционирование (RP), выраженность боли (BP), а также по шкале социальное функционирование (SF), не произошло (p>0,05).
Анксиолитическое и антидепрессивное действие мелатонина связано, по-видимому, как с его биоритмологическими эффектами, так и с нормализующим влиянием на сон и уровень эндогенных пептидов. Мелатонин является не только универсальным синхронизатором эндогенных биологических ритмов и их адаптогеном, но и в определенной степени транквилизатором.
На основании проведенных исследований можно предложить алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ пожилого возраста с нарушениями сна, который должен включать анкетирование с использование анкеты «качество сна» и исследование уровня тревоги и депрессии.
Выводы
- Использование мелатонина для коррекции нарушений сна у больных ХОБЛ II-III стадии в пожилом возрасте позволило повысить эффективность терапии ХОБЛ, снизить частоту обострений, количество амбулаторных визитов к ВОП (СВ).
- Предложен алгоритм тактики ВОП (СВ) у больных ХОБЛ, включающий использованием анкеты качества сна, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий и КЖ пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.