Актуальность проблемы. В течение последних десятилетий благодаря достижениям современной пульмонологии были расширены представления об этиопатогенезе бронхиальной астмы (БА) и предоставлены новые возможности для эффективного лечения этого заболевания [5,6]. Произошли существенные изменения в лечении БА: появились понятия базисная и симптоматическая терапия, целью лечения стало не только облегчение симптомов, но и эффективный контроль над заболеванием [11]. Однако, несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий при БА сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни пациентов [3]. Наличие вышеуказанных неблагоприятных тенденций связано как с дефицитом кадров врачей-пульмонологов в системе оказания первичной медико-санитарной помощи населению Российской Федерации, так и с недостаточным контактом медицинского персонала с больным, низким уровнем знаний последнего о своем заболевании, неумением пользоваться полученной информацией на практике.
Отсутствие у пациента осознанного подхода к лечебно-профилактическим мероприятиям, является наиболее значимым неблагоприятным фактором, влияющим на прогноз БА [1,7,9]. Как следствие этого в большинстве основных отечественных и международных руководств по диагностике и лечению БА первым пунктом ведения больных является их обучение с целью развития партнерства в борьбе с болезнью [2,8,10].
Ведение больных БА в Воронежской области осуществляется в основном врачами общей практики (семейными врачами), поэтому особую значимость имеет внедрение образовательных программ для больных БА в систему первичной медико-санитарной помощи, выявление основных факторов, влияющих на уровень контроля над БА в общей врачебной практике (семейной медицине) для повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий, комплаенса и качества жизни пациентов.
Цель исследования: повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у больных БА на основе применения индивидуальных образовательных программ.
Материал и методы исследования. В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,42±0,69 лет). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA; 2007) [11]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА. Больные досрочно исключались из исследования в случае желания выйти из исследования, не соблюдения рекомендаций врача, серьезного ухудшение состояния пациента, потребовавшее назначения терапии, не входившей в дизайн исследования. Всего из исследования вышло 9 пациентов (15,0%) (7 мужчин и 2 женщины; средний возраст – 52,67±0,41 лет). Продолжили участие в исследовании 51 человек (10 мужчин и 41 женщина; средний возраст – 45,31±0,79 лет).
Исследование уровня медикаментозного комплаенса у 51 больного БА показало, низкий уровень комплаенса имели 22 пациента (43,1%), средний – 23 (45,1%), высокий – 6 (11,8%) (средняя величина уровня комплаенса – 11,22±0,89 баллов).
Среди пациентов с низким уровнем комплаенса по результатам АСТ™ выявлено отсутствие контроля заболевания у 20 пациентов (90,9%), частично контролируемое течение – у 2 пациентов (9,1%) (среднее значение АСТ™ –14,50±2,50 баллов). Среди пациентов со средним уровнем комплаенса выявлено отсутствие контроля заболевания у 19 пациентов (82,6%), частично контролируемое течение – у 3 пациентов (13,1%), полный контроль – у 1 пациента (4,3%) (среднее значение АСТ™ – 16,26±0,76 баллов). Среди пациентов с высоким уровнем комплаенса частично контролируемым течение БА было у 2 пациентов (33,3%), полный контроль – у 4 пациентов (66,7%) (среднее значение АСТ™ – 24,5±0,34 баллов).
В зависимости от уровня комплаенса пациентов было сформировано 2 группы. 1-ю группу составили 22 человека (7 мужчин и 15 женщин; средний возраст – 47,18±1,00 лет) с диагнозом БА, с низким уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме индивидуальных занятий в городской «Пульмо-школе». 2-ю группу составили 23 человека (2 мужчины и 21 женщина; средний возраст – 44,78±1,06 лет) с диагнозом БА, со средним уровнем комплаенса, которые наряду с медикаментозной терапией прошли программу обучения в форме групповых занятий в городской «Пульмо-школе». 6 человек (1 мужчина и 5 женщин; средний возраст – 39,67±3,04 лет) с диагнозом БА, с высоким уровнем комплаенса были исключены из исследования. Группы больных были сопоставимы по ряду социально-демографических показателей (полу, возрасту, образованию, профессиональной занятости, семейному статусу) и длительности БА.
Индивидуальная образовательная программа включала обучение в «Пульмо-школе» индивидуально с каждым пациентом; цикл обучения – 7 семинаров по 45 мин без перерыва. 6 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар – практическое занятие.
Программа обучения в форме групповых занятий включала обучение в «Пульмо-школе» в группах из 4-5 человек; цикл обучения – 5 семинаров по 1 ч 30 мин с перерывом на 10 мин. 4 семинаров были посвящены основным вопросам этиопатогенеза, клиники, лечения, профилактики БА, понятию «контроль над заболеванием», а также принципам самоконтроля и самоведения, 1 семинар – практическое занятие.
Оценка медикаментозного комплаенса осуществлялась с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких [4]. Оценка уровня контроля над БА осуществлялась с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом [8]. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г.И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц.
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М – выборочное среднее, m – стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия Χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).
Результаты исследования и их обсуждение. Анализ динамики исследуемых показателей после обучения через 1 месяц позволил выявить следующие закономерности. В группе больных БА после индивидуального обучения оценка уровня комплаенса показала улучшение приверженности пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, соблюдению лечебных назначений: категорию лиц со средним уровнем комплаенса составили 12 пациентов (54,5%) (исходно данная категория отсутствовала), на 54,5% уменьшилось количество пациентов с низким уровнем комплаенса (Χ2=16,50; р=0,0003). Изменения уровня комплаенса во 2-й группе достоверных различий не имели (Χ2=3,21; р=0,2010) (табл. 1).
Таблица 1. Уровень медикаментозного комплаенса в исследуемых группах.
Примечание. Здесь и в последующих таблицах n – число пациентов; абс. – число, % - процент случаев, прочерк «-» – отсутствие данных.
Уровень медикаментозного комплаенса у больных БА 1-й группы достоверно вырос с 5,59±0,32 до 11,59±0,99 баллов (p<0,05), во 2-й группе динамика статистически значимой не была (р>0,05) (табл. 2).
Таблица 2. Динамика уровня медикаментозного комплаенса в исследуемых группах.
Примечание. Здесь и в последующих таблицах количественные данные представлены в виде М±m.
Через 1 месяц полного контроля БА удалось достичь в 1-й группе 7 пациентам (31,8%), во 2-й группе 2 пациентам (8,7%); частично контролируемым течение БА стало у 15 пациентов (68,2%) 1-й группы и у 9 пациентов (39,1%) 2-й группы, неконтролируемого течения заболевания у больных БА 1-й группы выявлено не было, не удалось достичь контроля БА 12 пациентам (52,2%) 2-й группы после группового обучения (?2=44,00; р=0,0000), (?2=3,46; р=0,3257) (табл. 3).
Таблица 3. Показатели контроля в исследуемых группах.
В 1-й группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,59±0,51 до 22,32±0,43 баллов (p<0,05), во 2-й группе динамика статистически значимой не была (р>0,05) (табл. 4).
Таблица 4. Динамика уровня контроля БА в исследуемых группах.
Через 1 месяц наблюдения у больных БА 1-й группы отмечена достоверная положительная динамика самооценки клинических симптомов БА. Так, чувство заложенности в груди, одышка и кашель беспокоили их в 1,7; 1,5 и 1,5 раза меньше соответственно; эпизоды удушья, затруднения отхождения мокроты, нарушения сна и общего самочувствия также беспокоили их в меньшей степени по сравнению с пациентами 2-й группы (табл. 5).
Таблица 5. Динамика выраженности симптомов БА в исследуемых группах.
Примечание. Здесь и в последующих таблицах * – р<0,05 – различия между группами являются достоверными.
Нужно отметить, что анализ ФВД через 1 месяц также выявил достоверные различия ее показателей у больных БА 1-й группы по сравнению с больными 2-й группы (табл. 6). Достоверной динамики прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы у больных БА через 1 месяц получено не было: 221,27±2,12 мл до обучения и 225,77±2,01 мл после индивидуального обучения (р>0,05). Во 2-й группе больных БА данный показатель статистически значимо увеличился с 240,78±1,99 мл до обучения до 314,48±2,00 мл после группового обучения (р<0,05) (табл. 7).
Таблица 6. Динамика показателей ФВД в исследуемых группах.
Таблица 7. Динамика прироста ОФВ1 в исследуемых группах.
У больных БА после обучения по индивидуальной программе выявлены достоверные положительные изменения психологического статуса, состоящие преимущественно в снижении уровня Тр. Причем ни у одного пациента из 1-й группы не зафиксированы высокие значения Тр (исходно данная категория доминировала – 19 пациентов (86,4%)), 7 пациентов (31,8%) составили лица с низкой Тр (исходно данная категория отсутствовала) (Χ2=34,00; р=0,0000). Достоверных изменений уровня Тл у больных 1-й группы после обучения по индивидуальной программе не выявлено (Χ2=2,44; р=0,3017), однако, на 22,7% снизилось количество пациентов с высоким уровнем Тл. Достоверных изменений УД у больных 1-й группы также не выявлено (Χ2=4,95; р=0,1753), однако, маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) не была диагностирована ни у одного пациента, а до начала обучения 4 пациента (18,2%) составили данную категорию, на 22,7% увеличилось количество пациентов без депрессии. Изменения уровня Тр, Тл и УД у больных БА 2-й группы после группового обучения достоверных различий не имели (р>0,05) (табл. 8).
Таблица 8. Показатели психологического статуса в исследуемых группах.
У больных 1-й группы достоверно снизился уровень Тр с 46,95±0,54 до 35,14±1,17 баллов (р<0,05), динамика уровня Тл и УД была статистически незначима (р>0,05). Во 2-й группе через 1 месяц достоверных различий уровня Тр, Тл и УД получено не было (р>0,05) (табл. 9).
На современном этапе достижение наибольшего взаимодействия между пациентом и врачом является важнейшей задачей медицины, без решения которой невозможно представить дальнейший прогресс здравоохранительных инициатив. Лечение любого заболевания предполагает наличие «обратной связи»: врач-пациент-врач. На примере ряда хронических заболеваний, в том числе и БА, показано, что роль больного в лечении болезни приближается к роли врача. Знание дает больному самое главное – уверенность в жизни, ощущение силы и здоровья. Реализация концепции партнерства «врач-больной» осуществляется через программы обучения в «Пульмо-школе» [2].
Таблица 9. Динамика уровня тревожности и депрессии в исследуемых группах.
Результаты проведенного исследования показали, что правильно разработанная программа обучения больных БА с индивидуальным подходом к каждому пациенту является ключевым фактором повышения уровня комплаенса, и как следствие, залогом успеха лечения, достижения контроля над заболеванием, положительной динамики как субъективных, так и объективных параметров БА, улучшения психоэмоциального фона через уменьшение реактивной тревожности как показателя, отражающего приспособительную реакцию личности на действие стрессовых факторов, и в итоге приводит к улучшению качества жизни пациентов.
Следует также подчеркнуть, что максимальную достоверную клиническую эффективность для больных БА с низким уровнем комплаенса имеет применение индивидуальных образовательных программ. Обучение в форме групповых занятий больным БА со средним уровнем комплаенса достоверной положительной динамики психо-соматического состояния не дало.
Выводы:
1. Применение индивидуальных образовательных программ у больных БА приводит к достоверным положительным изменениям клинико-психологического статуса: повышению уровня комплаенса, достижению контроля над заболеванием, снижению выраженности клинических проявлений БА, снижению уровня реактивной тревожности.
2. Предложен алгоритм тактики специалиста у больных БА, включающий оценку уровня комплаенса, оценку контроля над заболеванием, психологическое тестирование с разработкой индивидуальных программ обучения, позволяющий повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов в системе первичной медико-санитарной помощи.