Русский English

Притулина Ю.Г., Саломахин Г.Г., Шенцова В.В., Астапченко Д.С.

Этиологическая структура пневмоний в Воронежской области

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Пневмония - это заболевание, при котором наблюдается экссудативное воспаление легочной ткани с преимущественным поражением ее респираторных отделов. Международная классификация предусматривает деление пневмонии по этиологии, определяя тем самым проведение на ранних этапах рациональной антибактериальной терапии. Несмотря на значительные успехи фармакотерапии, пневмонии сохраняют высокую значимость в общей заболеваемости и смертности человека, По данным официальной статистики Министерства здравоохранения Российской Федерации, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет постоянно находится на достаточно высоком уровне и составляет около 3,9 % всей заболеваемости. Так, в 2009 г. в стационаре областной инфекционной больницы г. Воронежа зарегистрировано больных с диагнозом внебольничная пневмония 117 человек, в 2010 - 89 человек, в 2011 - 150 человек. При этом этиология большинства пневмоний остается неустановленной.

Целью данного исследования было изучение особенностей клинико-лабораторной диагностики пневмоний, обусловленных различными этиологическими факторами, и выявит различия в киническом течении заболевания. Проанализировано 95 историй болезни с подтвержденным клинико-лабораторными методами диагнозом «внебольничная пневмония», находившихся на лечении в стационаре с 2009 по 2011 г.

По этиологическому фактору было выявлено 4 группы больных: 1 группа –33 (34,7%) пациента с острой внебольничной пневмонией неуточненной этиологии; 2 группа – 27 (28,5%) пациентов с диагнозом грипп, осложненный острой пневмонией; 3 группа - 18 (18,9%) пациентов с диагнозом хламидиоз, пневмоническая форма; 4 группа - 17 (17,9%) пациентов с диагнозом легионеллёз, пневмонический вариант.

Больные во всех группах были сопоставимы по возрасту, полу и преморбидному фону. Из исследования исключались больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, положительными результатами обследования на ВИЧ, гепатит В и С. Средний возраст пациентов по группам составил: при хламидийной пневмонии 25,8±9,1 лет, при легионеллезной пневмонии 30,9±12,3, пневмонии, как осложнение гриппа - 29,1±8,1лет, при пневмонии неуточненной этиологии - 38,2±14,9лет. Всем больным проводилось традиционное лабораторное и инструментальное обследование: рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови. Диагноз подтверждался методом иммуноферментного анализа (ИФА) с обнаружением специфических для каждой патологии IgM в диагностически значимых титрах. Лечение проводилось в соответствии со стандартами лечения пневмоний. Оно включало: начальная эмпирическая терапия антибиотиками до выделения возбудителя, после уточнения этиологии - специфическая антибиотикотерапия.

Согласно нашим наблюдениям, пациенты с пневмонией, вызванной хламидийной инфекцией, поступали в среднем на 6,7±2,3 день болезни, больные с легионеллезной пневмонией поступали на 4,8 ±1,2 день, с пневмонией, осложнившей течение гриппа - достоверно раньше на 3,5±1,1 день. Госпитализация на более поздний день заболевания при хламидийной инфекции говорит о легком течении начального периода заболевания, характеризующимся умеренно выраженной интоксикацией и субъективно удовлетворительным самочувствием; у больных с легионеллезной, начальный период протекал более тяжело с выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой. При пневмонии, осложнившей течение гриппа, начальный период был всегда наиболее тяжелым: с выраженной интоксикацией, резким ухудшением самочувствия.

Клиническая картина при хламидийной пневмонии характеризовалась всегда острым началом, интоксикацией, проявляющейся лихорадкой до 38,30С до 39,20С, продолжительностью в среднем 11,5±3,2 дней, слабостью, умеренной головной болью без четкой локализации; артралгией и миалгией.

При легионеллёзной пневмонии также всегда наблюдалось острое начало, озноб, лихорадка до 38,10С до 39,10С (длительностью в среднем 9,8±1,9 дней), головная боль беспокоила более половины пациентов (в 55,5% случаев).

При пневмонии, осложнившей течение гриппа, выраженную интоксикацию с ознобом сопровождала сильная головная боль в 77,8% случаев (с локализацией в лобно-височных областях), лихорадка 38,30С - 39,10С, которая продолжалась меньше, чем при пневмониях другой этиологии - до 8,3±2,7 дня болезни.

Жалобы на одышку предъявляло большинство пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа - 66,6% пациентов, в 2 раза реже это отмечалось у больных с хламидийной, легионеллёзной пневмониями (37,7%, 33,3% соответственно). Боли в грудной клетке отмечались у 56,2% больных с хламидийной пневмонией, 33,3% пациентов – у пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа, при легионеллёзной пневмонии таких жалоб не отмечено. Пневмония, осложнившая течение гриппа и хламидийная пневмония сопровождались в 77,7% и 75,1% случаев мучительным сухим кашлем, реже кашлем с мокротой (22,3% и 25,9% соответственно). При легионеллёзной пневмонии было наоборот: кашель с мокротой был чаще в 2 раза – (66,6% случаев), сухой кашель зарегистрирован у 33,3% пациентов, что показано на ниже приведенной на рисунке.

Катаральные явления, такие как ринит и тонзиллит, при легионеллёзной пневмонии наблюдались у трети больных (33,3%), в то время как при хламидийной они наблюдались у большей части больных- 75,5% и 62,6% соответственно. Фарингит же в 2,4 раза чаще наблюдался при хламидийной инфекции - 44,4% пациентов, при легионеллёзе реже - 18,7%. Синусит в 5,6 раз чаше встречался у больных с хламидиозом (62,5% пациентов), реже с легионеллезом (11,1%), у пациентов с гриппом не встречался. Склерит и конъюнктивит также наблюдались чаще у больных с хламидиозом (56,2%), поровну у больных с легионеллезом и гриппом (44,4% и 44,5% соответственно).

При хламидийной пневмонии внелегочные проявления заболевания проявлялись в виде гепатомегалии, подтвержденной методом ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости – у 75,1% пациентов (увеличение в среднем на 1см ниже реберной дуги) и увеличение печеночных трансфераз (АЛаТ) у 31,2% пациентов. Другие показатели функционального состояния печени оставались в пределах нормы. Эти изменения на фоне проведенной специфической терапии быстро приходили к значениям нормы, не требуя специальной терапии. При легионеллёзе гепатомегалия, подтвержденная данными УЗИ диагностики, встречалась реже (в 2,6 раза), чем при хламидйной пневмонии, но ее увеличение было более выраженным - в среднем на 1,5-2,0 см. Увеличение уровня аланинаминотрансферазы (АлАт) в 2 и более раз отмечено у 66,7% пациентов с легионеллезом. После проведенной терапии у этих больных уровень АлАт снизился только у половины; зарегистрированное увеличение тимоловой пробы (у 33,3% пациентов) полностью нормализовалось на фоне проведенной терапии. У пациентов с пневмонией, осложнившей течение гриппа, гепатоспленомегалии не наблюдалось.

Полилимфоаденопатия в 2 раза чаще встречалась при хламидийной пневмонии, чем при легионеллёзной, и составила 62,6% пациентов. Диарея в начальной фазе заболевания отмечена у трети пациентов с легионеллёзной пневмонией, в других группах она не наблюдалась. В периферической крови при поступлении у больных с пневмонией, вызванной хламидиозной инфекцией, анемия наблюдалась у 12,5% пациентов, лейкоцитоз в 31,2% случаев, увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) в 75%, лимфопения в 37,5%. Все измененные показатели нормализовались к концу лечения. При поступлении у больных с легионеллёзной пневмонией в периферической крови анемия встречалась у 22,2% человек; лейкоцитоз в 55,5% случаев, сдвиг формулы влево - у 44,4% пациентов, лимфопения – у 77,5% больных. Увеличение СОЭ наблюдалось у 88%, сохраняющееся после лечения у 33% пациентов. При сравнении лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), вычисленного по формуле В.К. Островского [4] выявлено, что у больных с легионеллезом он был повышен в 100% случаев и составил 5,1±1,3, что свидетельствует о большей иммуносупрессии и выраженности интоксикации. При гриппе ЛИИ составил 4,5±1,1 (увеличение его зарегистрировано у 88,8% больных), при хламидиозе ЛИИ составил 3,7±1,1 (увеличение его отмечено у 68,7% пациентов). На фоне проведенного лечения ЛИИ снижался во всех группах больных и к моменту выписки из стационара достигал нормы (1,7±0,3).

Применение ЛИИ в условиях терапевтической клиники имеет большое значение для оценки степени интоксикации и эффективности лечения. Наряду с высокой диагностической ценностью определение в динамике индекса позволяет своевременно выявить развитие осложнений и прогрессирования процесса при неадекватном лечении.

Всем пациентам при поступлении и в динамике проводилась рентгенография грудной клетки. Согласно нашим данным, при хламидийной инфекции чаще визуализируется мелкоочаговая, нередко многофокусная инфильтрация, причем, левостороннее поражение регистрировалось почти у половины пациентов (43,7% пациентов); правостороннее реже, в 1,4 раза (в 31,2% случаев), двустороннее – у 18,7% больных. Рентгенологические данные при легионеллёзной инфекции несколько иные: визуализируется очаговая пневмоническая инфильтрация, локализующаяся в пределах одной доли легких, чаще слева (в 55,5% пациентов), справа – у 11,1% больных, двустороннее поражение выявлялось чаще, чем при хламидиозе - в 2,4 раза (44,4% случаев). При гриппозной пневмонии чаще встречалось левостороннее поражение (у 59,5% больных), реже правостороннее – в 33,3% случаев, двусторонних поражений легких не зарегистрировано.

При анализе корреляционных зависимостей у больных получены следующие достоверные прямые корреляционные связи (при р≤ 0,05 и К≥0,7): при хламидиозе выявлено 6 связей; при легионеллезе – 4; при постгриппозной пневмонии – 5 связей. Наибольшее количество прямых достоверных корреляционных связей выявлено у больных с хламидийной пневмонией. При этом количество достоверных корреляционных связей на фоне лечения у всех больных снизилось с 5,1± 0,8 до 3,1 ±0,9.

Всем больным при подтверждении диагноза «Внебольничная пневмония» согласно стандартам оказания медицинской помощи проводилась комбинированная терапия цефалоспоринами 3 поколения внутривенно (цефтриаксон) и макролиды перорально (азитромицин) по общепринятым схемам. Эффективность лечения показана в табл. 1.

Таблица 1. Эффективность лечения в днях

Таблица 1. Эффективность лечения в днях

Примечание: * - достоверное отличие (р<0,05)

При хламидийной пневмонии на фоне традиционной эмпирической терапии лихорадка снижалась на 5,1±2,1 день терапии, хрипы в легких исчезали на 11,1±2,9 день, кашель - на 11,5±1,9 день. При легионеллёзе на фоне лечения температура снижалась на 5,2 ±1,9 день, хрипы не выслушивались на 15,1±2,1, кашель исчезал на 15,8±1,5 день. При пневмонии, осложнившей течение гриппа, температура снижалась на 5,2±2,6 день, хрипы не выслушивались на 11,3±2,4, кашель исчезал на 10,3±2,3 день (при легионеллезной пневмонии он продолжался достоверно дольше, чем при постгриппозной). Это говорит о том, что эмпирическое назначение антибактериальной терапии не влияет на сроки исчезновения основных клинических проявлений пневмонии. Хотя при легионеллезной пневмонии наиболее выявлена наиболее длительная клиническая симптоматика.

Выводы

1. Хламидийная пневмония характеризуется самым постепенным развитием клинической симптоматики, умеренной интоксикацией из всех рассмотренных пневмоний.

2. Пневмония как осложнение гриппа характеризуется более быстрым нарастанием клинических проявлений, выраженной интоксикацией, наименьшей продолжительностью лихорадки, частой одышкой и сухим кашлем, болью в грудной клетке, частым склеритом и конъюнктивитом, преимущественно односторонним очаговым поражением легких.

3. Клиническая картина легионеллезной пневмонии сопровождается умеренной интоксикацией, чаще кашлем с мокротой, склеритом, конъюнктивитом, фарингитом, диареей в первые дни заболевания, поражением печени с более длительным восстановительным периодом, левосторонним или полисегментарным поражением легких.

4. Лейкоцитарный индекс интоксикации чаще повышен у больных с легионеллезом (100% случаев), чем у пациентов с пневмонией, обусловленной гриппом (88,8%) и хламидийной инфекцией (68,8%).

5. Наибольшее количество корреляционных связей отмечено у больных при хламидиозе (6 связей), и достоверное снижение их с 5,1±0,8 до 3,1±0,9.


Список использованных источников:

1. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практ. рекомендации по диагностике, лечению и профилактике: Пособие для врачей. - М., 2003.

2. Исследование системы крови в клинической практике/ Под ред. Г.И Козинца и В.А. Макарова. - М.: Триада - Х, 1997.

3. Лабораторные особенности пневмоний различной этиологии/ Ю.Г. Притулина и др. – Сб. науч. тр. «Достижения, перспективы диагностики, лечения и профилактики инфекционной и соматической патологии». – Воронеж, 2012. - с.96-98.

4. Островский В.К., Свитич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных и воспалительных заболеваниях легких// Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - Т.131, №11.- С. 21-24.

5. Притулина Ю.Г., Сахарова Л.А., Монастырский А.А. Эффективность различных вариантов противовирусной терапии гриппа. – Сб. научн. тр. «Достижения, перспективы диагностики, лечения и профилактики инфекционной и соматической патологии». – Воронеж, 2012. - с. 98-99.

6. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 8 июня 2007 г. №411 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с пневмонией».

7. Проект практических рекомендаций МЗ РФ. Внебольничная пневмония у взрослых: диагностика, лечение, профилактика. - М., 2002. - 51 с.

8. Чучалин А.Г. (ред.) Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (взрослое население). - М., 1998.


07.05.2013 23:32:00