Актуальность. В настоящее время одно из ведущих мест в структуре болезней органов дыхания занимает бронхиальная астма (БА), среди основных причин прогрессирования которой наиболее значимыми являются повторные тяжелые обострения [2]. Одним из ключевых факторов, способствующих развитию обострения БА, служат острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), которыми ежегодно страдает огромное число людей во всем мире. Частота идентификации респираторных вирусов при обострениях БА значительно превышает таковую по сравнению со стабильным течением заболевания. Респираторные вирусы способны вызывать обструкцию дыхательных путей и усугублять имеющиеся у больных БА нарушения бронхиальной проходимости, и как следствие, снижать уровень контроля над заболеванием [7, 9]. Частые обострения БА ведут к прогрессированию болезни, ее декомпенсации, инвалидизации, летальному исходу [2].
Поиск наиболее оптимальных методов профилактики гриппа и ОРВИ у больных с хронической бронхолегочной патологией ведется практически два десятилетия. В оптимальном варианте такие лекарственные средства должны сочетать в себе свойства ингибитора вирусной репродукции и эффективного стимулятора иммунной защиты организма [3]. С этих позиций определенный интерес представляет умифеновир (арбидол) – противовирусный препарат, специфически подавляющий вирусы гриппа А и В, ТОРС-ассоциированного коронавируса, и по механизму противовирусного действия относящийся к ингибиторам слияния (фузии), взаимодействующий с гемагглютинином вируса и препятствующий слиянию липидной оболочки вируса и клеточных мембран [6], а также тилорон (амиксин) − низкомолекулярный синтетический индуктор интерферонов, осуществляющий прямое и опосредованное ремоделирование системы иммунитета за счет целенаправленной поляризации Th0 в Th1 клетки, стимуляции фагоцитарной функции макрофагов и нейтрофилов, роста и активации NK–клеток [5, 8]. Способность данных препаратов модулировать воспалительную реакцию при гриппе и других ОРВИ явились основанием для решения вопроса о целесообразности исследования арбидола и тилорона для профилактики частых у ОРВИ у больных БА.
В то же время одной из нерешенных проблем больных БА является низкий уровень комплаенса – готовности больного следовать рекомендациям врача, что в определенной степени касается и применения препаратов для профилактики ОРВИ – основной причины обострений БА [2, 7]. Таким образом, представляется актуальным изучение эффективности арбидола и тилорона для профилактики ОРВИ у больных БА с учетом комплаенса и качества жизни (КЖ) пациентов.
Цель работы – анализ клинической эффективности тилорона и арбидола у больных БА с частыми ОРВИ.
Материалы и методы. В исследование был включен 101 пациент с диагнозом БА смешанного генеза средней степени тяжести (36 мужчин и 65 женщин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,84±0,68 лет) с частыми ОРВИ в анамнезе, наблюдавшихся у врача-пульмонолога бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая поликлиника № 4».
Критерием частых ОРВИ было наличие 3 и более случаев ОРВИ в год, подтвержденных записями в медицинской документации и отсутствие контроля заболевания (уровень контроля БА по результатам Asthma Control Testтм (АСТтм) 13,19±0,22 балла). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (пересмотр 2011) [2]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА.
В зависимости от уровня медикаментозного комплаенса пациентов было сформировано 3 группы. 1-ая группа – 32 человека с высоким и средним уровнем комплаенса (средняя величина составила 17,78±0,61 баллов), которым наряду со стандартной медикаментозной терапией БА был назначен арбидол по схеме: 200 мг за 20-30 минут до еды 2 раз в неделю в течение 3 недель (количество курсов – 2 раза в год); 2-ая группа – 36 человек с высоким и средним уровнем комплаенса (средняя величина составила 18,16±0,44 баллов), которым наряду со стандартной медикаментозной терапией был назначен тилорон по схеме: 125 мг после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель (количество курсов – 2 раза в год); 3-я группа – 33 человека с низким уровнем комплаенса (средняя величина составила 7,12±0,29 баллов), которые получали стандартную медикаментозную терапию БА и отказались от курсового приема как арбидола, так и тилорона.
Было проведено комплексное обследование:
1. Оценка медикаментозного комплаенса с использованием шкалы комплаенса больных хроническими обструктивными болезнями легких [3].
2. Оценка контроля БА по данным теста по контролю над астмой (АСТтм).
3. Оценка тяжести течения БА по таким показателям как «частота ОРВИ в течение последних 12 месяцев», «число обострений, потребовавших визита врача общей практики (ВОП) в течение последних 12 месяцев», «число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев».
4. Качественная оценка клинических симптомов БА с помощью визуально-аналоговой шкалы.
5. Оценка КЖ с использованием неспецифического опросника SF-36 (The Short Form-36), переведенного на русский язык и апробированного Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург, 1998 г.) [1], с количественной оценкой следующих показателей: PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP – интенсивность боли, GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, SF – социальное функционирование, RE – ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, MH – психическое здоровье.
6. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант» с регистрацией следующих параметров: ЖЕЛ – жизненная емкость легких, ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких, ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ПОС – пиковая объемная скорость, МОС 25, 50, 75 – максимальная объемная скорость, измеренная после выдоха первых 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ.
Использование вышеперечисленных методик проводилось на этапе включения в исследование и через 12 месяцев наблюдения за пациентами. Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. В результате курсового применения арбидола и тилорона у больных БА через 12 месяцев выявлена достоверная положительная динамика исследуемых показателей, свидетельствующая о выраженных благоприятных изменениях соматического статуса и КЖ пациентов, тогда как у больных, которые отказались от приема препаратов и им была назначена только стандартная медикаментозная терапия, через 12 месяцев достоверной динамики исследуемых показателей получено не было.
Так, контроль заболевания у больных БА 1-й и 2-й группы через 12 месяцев достоверно улучшился по сравнению с больными БА 3-й группы (табл. 1). Причем полного контроля БА удалось достичь в 1-й группе 12 пациентам (37,5%), во 2-й группе 20 пациентам (55,6%); частично контролируемым течение заболевания стало у 13 пациентов (40,6%) 1-й группы и у 10 пациентов (27,7 %) 2-й группы; неконтролируемое течение заболевания сохранилось у 7 пациентов (21,9%) 1-й группы и у 6 пациентов (16,7%) 2-й группы (χ2=41,03; р=0,0000), (χ2=51,43; р=0,0000). В 3-й группе динамика статистически значимой не была (χ2=1,02; р=0,6019). В 1-й группе уровень контроля заболевания по результатам АСТтм достоверно вырос с 13,38±0,36 до 21,31±0,83 баллов (F=76,93; p=0,0000), во 2-й группе – с 14,00±0,38 до 22,25±0,69 баллов (F=110,12; p=0,0000), в 3-й группе динамика статистически значимой не была (табл. 1).
Таблица 1. Динамика показателей контроля БА в исследуемых группах
Примечание: здесь и далее n – число пациентов; абс. – число, % - процент случаев, прочерк «-» – отсутствие данных, * – р<0,05 – различия между группами являются достоверными
На фоне курсового приема арбидола в 1-й группе частота ОРВИ достоверно снизилась с 3,65±0,16 до 2,21±0,13 раз в год, т.е. в 1,6 раз, во 2-й группе, на фоне курсового приема тилорона – с 3,50±0,14 до 1,47±0,08 раз в год, т.е. в 2,4 раза, в 3-й группе статистически значимых изменений частоты ОРВИ выявлено не было (табл. 2).
Таблица 2. Динамика частоты ОРВИ в исследуемых группах
В 1-й группе больных БА на фоне курсового лечение арбидолом через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, с 3,34±0,18 до 1,62±0,13 раз, т.е. в 2,1 раза (F=62,73; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 2,46±0,19 до 1,18±0,16 раз, т.е. в 2,1 раз (F=27,67; p=0,0000), снизилось число госпитализаций по поводу обострений БА с 2,28±0,14 до 1,25±0,13 раз, т.е. в 1,8 раз (F=28,93; p=0,0000). Во 2-й группе больных БА на фоне курсового лечение тилороном через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита врача общей практики (ВОП), с 3,13±0,15 до 1,31±0,15 раз, т.е. в 2,4 раза (F=124,76; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 2,31±0,15 до 1,05±0,14 раз, т.е. в 2,2 раза (F=36,78; p=0,0000), снизилось число госпитализаций по поводу обострений БА с 2,31±0,14 до 0,91±0,12 раз, т.е. в 2,5 раза (F=57,34; p=0,0000). В 3-й группе динамика показателей статистически значимой не была (табл. 3). Через 12 месяцев у пациентов 1-й и 2-й группы отмечено достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА по сравнению с пациентами 3-й группы (табл. 4).
Таблица 3. Динамика числа обострений, вызовов СМП, числа госпитализаций в исследуемых группах
Таблица 4. Динамика выраженности симптомов БА в исследуемых группах
Через 12 месяцев анализ ФВД у больных БА 1-ой и 2-ой группы выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 27 и 31 пациентов (84,4 и 86,1%) соответственно. Динамика показателей ФВД в 3-й группе статистически значимых изменений не имела (табл. 5).
Анализ результатов анкетирования больных БА с использованием опросника SF-36 через 12 месяцев позволил выявить достоверное положительное влияние курсового лечения и арбидолом и тилороном как на физический, так и психический компоненты КЖ за счет снижения частоты ОРВИ, и как следствие, снижения числа обострения и госпитализаций связанных с БА, по сравнению с больными 3-й группы, который получали только традиционную терапию БА (табл. 6).
Арбидол является противовирусным препаратом, оказывающим ингибируюшее действие на вирусы гриппа А и В. Препарат имеет особый механизм действия, оказывает специфическое влияние на вирусы, обладает интерфферониндуцируюшей активностью и стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, чем повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям [6].
Таблица 5. Динамика показателей ФВД в исследуемых группах
Таблица 6. Динамика КЖ больных БА в исследуемых группах
Тилорон является низкомолекулярным синтетическим индуктором интерферона, стимулирующим образование в организме интерферонов как первого (α, β), так и второго (γ) типов. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение тилорона являются клетки эпителия кишечника, гепатоциты, T-лимфоциты, нейтрофилы и гранулоциты. После приема внутрь максимум продукции интерферона определяется в последовательности кишечник – печень – кровь через 4-24 ч. Препарат стимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношения T-супрессоров и T-хелперов. Механизм противовирусного действия связан с ингибированием трансляции вирус-специфических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вирусов. Тилорон эффективно предупреждает заболевания респираторного тракта, вызываемые различными вирусами: респираторно-синцитиальным, парагриппозными 1,2,3 типов, аденовирусами и др [8].
Результаты проведенного исследования показали положительное влияние курсового применения арбидола и тилорона на контроль БА, клинико-инструментальные показатели больных БА. Достоверно снизилась частота ОРВИ в течение года, причем на фоне приема тилорона динамика была более выраженная – снижение частоты ОРВИ в 2,4 раза, тогда как на фоне приема арбидола частота ОРВИ снизилась в 1,6 раз. Более выраженное снижение числа обострений заболевания, требующих визита ВОП, числа вызовов СМП и числа госпитализаций получено на фоне приема тилорона по сравнению с курсовым приемом арбидола: в 2,4; 2,2; 2,5 раза и в 2,1; 2,1; 1,8 раз соответственно. Уменьшилась выраженность дневных и ночных симптомов БА, нормализовались спирометрические показатели как в 1-ой, так и во 2-ой группе, что способствовало достижению контроля заболевания у 37,5% больных на фоне приема арбидола и у 55,6% больных на фоне приема тилорона. Положительная динамика соматического статуса и улучшение контроля над заболеванием позволили повысить КЖ больных БА в обеих группах как по физическому, так и по психическому компоненту.
Выводы
1. Использование в качестве средства профилактики ОРВИ как тилорона, так и арбидола у больных неконтролируемой БА среднетяжелого течения приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ, и, как следствие, повышению уровня контроля над заболеванием, снижению частоты обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары.
2. Терапия тилороном в сравнении с арбидолом способствует достоверно более выраженной положительной динамике клинико-инструментальных и медико-экономических показателей у больных БА с частыми ОРВИ в анамнезе, что может быть одним из преимуществ при выборе профилактических средств в эпидемию гриппа у пациентов, наблюдающихся у ВОП.