Русский English

Шаповалова Т.Г., Рябова А.Ю., Сажина Е.Ю., Редько Н.М., Борисов И.М, Казакова В.В., Шашина М.М.

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии в период пандемии гриппа AH1N1

Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

В клинической практике осложнения гриппа встречаются даже в тех случаях, когда он носит сезонный характер. Наиболее грозным осложнением гриппа является пневмония [1]. 11 июня 2009 г. официально считается днем начала первой пандемии гриппа в ХХІ веке. В этот день Всемирная организация здравоохранения объявила о глобальной угрозе нового высокопатогенного гриппа (ВПГ), вызываемого штаммом типа А/California/04/2009 подтипа H1N1 (АH1N1). Помимо высокой контагиозности, этот штамм отличала повышенная частота тяжелых форм инфекции, клинически проявлявшихся развитием вирусной пневмонии. Именно развитие вирусной пневмонии обусловливало госпитализацию пациентов, тяжесть их состояния и, в конечном итоге, летальный исход при ВПГ [1,2]. Первые случаи вирусной пневмонии при гриппе типа А (H1N1) были зафиксированы в Мексике в период с марта по апрель 2009 г. За это время в стране 2155 человек заболели вирусной пневмонией, 100 пациентов умерли. В Российской Федерации одним из первых регионов, где началась эпидемия, и первым, где были официально зарегистрированы летальные исходы при ВПГ, стал Забайкальский край [2]. Официальное количество пациентов, заболевших вирусной пневмонией за этот период, составило 4826 [2].

В Саратовском регионе пик заболеваемости гриппом типа А (H1N1) наблюдался в ноябре-декабре 2009 года. В связи с этим в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Саратовской области на время эпидемического периода некоторые терапевтические отделения городских больниц были перепрофилированы в инфекционные для оказания медицинской помощи больным с гриппом и острыми респираторными заболеваниями. В статье обобщен опыт ведения пациентов с внебольничной пневмонией в эпидемический период в одном из таких перепрофилированных терапевтических отделений многопрофильной больницы Саратовского региона.

Цель исследования – изучение особенностей клиники, рентгенологической картины и исходов внебольничной пневмонии (ВП), развившейся у пациентов во время пандемии гриппа A(H1N1) с использованием ретроспективного анализа.

Материалы и методы. Были проанализированы истории болезни 81 пациентов, госпитализированных в инфекционное отделение городской больницы Саратовского региона по поводу пневмонии, развившейся во время пандемии гриппа A(H1N1) в ноябре - декабре 2009 г. Возраст больных составил от 18 до 80 лет, причем в возрасте до 20 лет было трое больных (3,5 %), старше 60 лет – 15 чел. (18,5 %), в возрастных диапазонах 21-30, 31-40, 41-50, 51-60 лет соответственно 15 чел. (18,5%), 11чел. (13,5%), 23 чел. (30 %) и 13 чел. (16 %). Преобладали пациенты мужского пола – 50 чел. (62 %). Всем больным выполнялась рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях при поступлении в стационар и в динамике, на фоне лечения. РНК вируса гриппа A(H1N1) в мазках из носа определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Результаты и обсуждение. У 38 (47%) пациентов было диагностировано тяжелое, у 43 (53%) – среднетяжелое течение пневмонии. У большинства (79 чел., 97%) начало заболевания было острым, у 2 чел. (3%) – острейшим. Большинство пациентов (69 чел. – 85%) были госпитализированы на 7-ой день заболевания; в первые 3 дня и позже 7-го дня соответственно – 4 чел. (5%) и 8 чел. (10 %). 73 пациента (90%) были направлены в стационар из поликлиники, 8 чел. (10%) были доставлены по линии скорой медицинской помощи. Положительный антиген гриппа A(H1N1) был выявлен у 14 больных (17,3 %).

У 22 больных (27%) имелись фоновые легочные заболевания, в том числе хроническая обструктивная болезнь легких (19 чел.; 23,4%); бронхиальная астма (2 чел.; 2,5 %), бронхоэктазии (1 чел., 1,2 %). У одного больного пациента отмечалась сенсибилизация к тополиному пуху, шерсти животных. Сопутствующая патология отмечалась у 43 пациентов (53%), включая ишемическую болезнь сердца (ИБС) (15 чел.; 18,5%), артериальную гипертонию (18 чел.; 22%), сахарный диабет (7 чел.; 8,6%), ожирение (11 чел.; 13,6%), болезни почек (7 чел.; 8,6 %), гепатиты В, С (4 чел.; 4,9%), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (2 чел.; 2,5 %). На догоспитальном этапе больные преимущественно получали симптоматическую терапию, включающую преимущественно жаропонижающие средства, в том числе ацетилсалициловую кислоту (27% пациентов). Прием последней, как правило, был связан с самолечением до обращения за медицинской помощью, и не соответствовал методическим рекомендациям по диагностике и лечению свиного гриппа [4]. Индукторы синтеза интерферона получали всего 16 чел., в основном – арбидол. Ингибиторы нейраминидазы вируса гриппа до поступления в стационар не получал никто. Четверым больным на амбулаторном этапе проводилось лечение антимикробными препаратами (амоксициллином, цефалоспоринами) (табл. 1).

Симптомы поражения верхних дыхательных путей при поступлении в стационар были выявлены только у 3-х пациентов (3,7 %), в том числе ринорея – у одного больного (1,2 %). Большинство пациентов при поступлении жаловались на сухой малопродуктивный кашель (63 чел., 78 %), причем у 24 чел. (30%) он имел приступообразный характер, а пятеро пациентов (6%) характеризовали его как «мучительный». У 18 больных (22 %) отмечалась экспекторация мокроты, в том числе у 12 чел. (15 %) - слизистого, у 5 чел. (6%) – гнойного характера и у 3 чел. (3,7%) – с прожилками крови. Количество мокроты обычно не превышало 40 мл в сутки, и только у двух больных (2,5 %) было отмечено выделение более 100 мл мокроты в сутки.

Таблица 1. Варианты лечения, которое получали больные на амбулаторном этапе, до госпитализации и в стационаре.

Таблица 1. Варианты лечения, которое получали больные на амбулаторном этапе, до госпитализации и в стационаре.

Пять пациентов (6%) жаловались на боли в груди. Обращало на себя внимание, что все пациенты жаловались на одышку, причем 77 чел. (95 %) – при выполнении умеренной физической нагрузки, а четверо больных (5%) – в покое. При поступлении в стационар у 78 чел. (96%) температура тела была выше 38°С, у троих пациентов (4%) – выше 39°С. Частота дыхательных движений у 4-х чел. (5 %) была > 20 в мин, у 2-х (2,5%) >25 в мин, у 3-х чел. отмечался цианоз носогубного треугольника. Синусовая тахикардия была выявлена у 60 чел. (74 %), у двух пациентов – желудочковая экстрасистолия, и у одного пациента был зафиксирован пароксизм фибрилляции предсердий. Гипотония (систолическое давление < 90 мм рт.ст и диастолическое давление < 60 мм рт ст) была выявлена у 5 пациентов (6,2 %).

Особенности физикальной картины пневмонии были следующими. Укорочение перкуторного звука с одной стороны было выявлено у 31 чел.овек (38 %), с двух сторон, преимущественно в нижних отделах легких – у 24 чел. (30 %). Наиболее частым физикальным симптомом было ослабление дыхания, которое обнаруживалось у 77 чел., (95%), в том числе с нижних отделах справа - у 29 чел. (36 %), в нижних отделах слева – у 16 (19,7 %) чел., с двух сторон, в межлопаточном пространстве – у 32 чел. (39,5%). Влажные хрипы с одной стороны выслушивались у 25 чел. (30 %), в нижних отделах легких с двух сторон – у 18 чел. (22%), по всем легочных полям - у 7 чел. (9%). Сухие хрипы были отмечены у 5 чел. (6 %). Аускультативный феномен ослабления дыхания был связан, по-видимому, в основном с вирусным пневмонитом, при котором в патологический процесс вовлекаются в том числе и интерстициальные структуры легкого.

По результатам рентгенологического исследования легких правосторонняя локализация пневмонии была выявлена у 36 чел. (44%), причем с поражением одного, двух и более (3-х или 4-х) сегментов соответственно у 12 чел. (15%), 9 чел. (11%) и 6 чел. (7 %). У 8 чел. (10%) была обнаружена долевая, у одного пациента – тотальная пневмония. Левосторонняя пневмония была диагностирована у 21чел. (26 %). Чаще отмечалось поражение одного или двух сегментов (15 чел. - 18,5%), и только у 3-х чел. (4 %) была выявлена долевая пневмония. Наиболее тяжелыми были пациенты с двусторонним поражением легочной ткани (24 чел. – 30 %), особенно с поражением двух (3 чел. – 4 %) и более долей легких (2 чел. - 2,5 %). При двусторонней пневмонии в левом легком в патологический процесс чаще всего вовлекались 8-ой и 9-ый сегменты, в правом – 6-ой сегмент (8 чел. – 30%), 7-ой и 8-ой сегменты (5 чел. – 21 %) и 9-й и 10-й сегменты (7 чел. - 29 %). Лейкоцитоз периферической крови был обнаружен у 21 чел. (26 %), лейкопения - у 32 чел. (39,5%).

При анализе группы больных с пневмонией, у которых был обнаружен положительный антиген гриппа A(H1N1) (14 чел.), следует отметить следующее. Возраст больных составил от 25 до 62 лет, причем в возрасте до 30 лет было 6 чел. (46 %), старше 60 лет – один больной (7 %), в возрастных диапазонах 31-40, 41-50, 51-60 лет соответственно 4 чел. (23%), один чел. ( 7 %) и 2 чел. (15 %). Преобладали пациенты мужского пола – 10 чел. (69 %). У 11 (77%) пациентов было диагностировано среднетяжелое, у 3-х чел. (23%) – тяжелое течение пневмонии. У большинства (12 чел., 85%) начало заболевания было острым, у 2 чел. (15%) – острейшим. Большинство пациентов (12 чел. – 85%) были госпитализированы на 7-ой день заболевания; позже 7-го – 2 чел. (15%). Только у одного больного имело место фоновое легочное заболевание - хроническая обструктивная болезнь легких (7%). Сопутствующая патология отмечалась у 7 пациентов (50%), включая ИБС (2 чел.; 14%), артериальную гипертонию (4 чел.; 28,5%), сахарный диабет (2 чел.; 14%), ожирение (2 чел.; 14%), хронический пиелонефрит (2 чел.; 14 %), гепатит С (1 чел.; 7%), в том числе у пяти больных (35 %) имелось несколько сопутствующих заболеваний.

У всех пациентов отмечался сухой кашель, причем у семи (50%) он имел приступообразный характер, у одного (7 %) – с прожилками крови, а пятеро пациентов (35%) характеризовали его как «мучительный». Трое пациентов (23 %) жаловались на боли в груди, четверо (28%) – на сильнейшие боли в мышцах. Все пациенты жаловались на одышку, преимущественно смешанного характера, причем 11 чел. (78 %) – при выполнении умеренной физической нагрузки, а четверо больных (22%) – в покое. При поступлении в стационар у 11 чел. (78%) температура тела была выше 38 °С, у троих пациентов (22%) – выше 39°С. Частота дыхательных движений у 10 чел. (71 %) была > 20 в мин, у 3-х (21%) >20 в мин, у одного - >25 в мин, отмечался цианоз носогубного треугольника. Гипотония (систолическое давление < 90 мм рт.ст и диастолическое давление < 60 мм рт ст) была выявлена у трех пациентов (21 %), тахикардия (ЧСС ?100 в мин) отмечалась у 4-х больных (28 %).

Укорочение перкуторного звука с одной стороны было выявлено у 4-х чел. (28 %), с двух сторон, преимущественно в нижних отделах легких – также у 4-х чел. (28 %). У всех больных обнаруживалось ослабление дыхания, в том числе с одной стороны у 5 чел., (35%) и с двух сторон – у 9 чел. (65%). Влажные хрипы с одной стороны выслушивались у 4-х чел. (28 %), по всем легочных полям - у 8 чел. (56%). По результатам рентгенологического исследования легких правосторонняя локализация пневмонии была выявлена у 4-х чел. (28%), причем с поражением одного и двух сегментов соответственно у 1 чел. (7%), 3 чел. (21%); у одного пациента была выявлена долевая пневмония (7 %). Левосторонняя пневмония была диагностирована также у 4-х чел. (28 %). Чаще отмечалось поражение 3-го или 4-го сегментов верхней доли (2 чел. - 14%), и у одного пациента была выявлена долевая пневмония (7 %). Наиболее тяжелыми были пациенты с двусторонним поражением легочной ткани (6 чел. – 43 %), особенно с поражением двух (2 чел. – 14 %) и более долей легких (1 чел. – 7 %). При двусторонней пневмонии в левом легком в патологический процесс чаще всего вовлекались 8-й и 9-й сегменты (4 чел., 28%), в правом – 6-й и 9-й сегменты (5 чел. – 35%). У трех больных (21,4%) пневмония осложнилась острым респираторным дистресс-синдромом.

У большинства пациентов этой группы (11 чел., 78,5 %) обнаруживалась лейкопения, примем у восьми больных (57, 5 %) количество лейкоцитов в периферической крови было менее 3 тысяч, и у двух (14 %) – нормальное количество лейкоцитов, причем на фоне массивного долевого поражения легких. Показатели периферической крови обследованных больных в динамике представлены в табл. 2.

Как видно из таблицы 2, при поступлении только у четверти больных (26 %) отмечался лейкоцитоз периферической крови, однако почти у половины пациентов (43%) была отмечена лейкопения, причем менее 3 х109/л у 16 (20%) больных, в том числе и у троих умерших. Обращает на себя внимание, что даже перед выпиской у 7 пациентов (8,8%) отмечалась лейкопения менее 4 х109/л.

Таблица 2. Показатели периферической крови в динамике.

Таблица 2. Показатели периферической крови в динамике.

Примечение: СОЭ – скорость оседания эритроцитов.

Таким образом, у большинства обследованных пациентов при поступлении была выявлена лейкопения, уровень которой был детерминирован тяжестью течения пневмонии. У большинства больных (57 чел., 70,4 %) при поступлении отмечалось значительное ускорение СОЭ (> 30 мм/ч), которое сохранялось и перед выпиской у 18 чел. (23%).

Признаки инфекционно-токсической нефропатии были выявлены у 15 (18,5 %) пациентов. Показатели мочевого осадка в динамике лечения представлены в табл. 3.

Таблица 3. Показатели мочевого осадка в динамике.

Таблица 3. Показатели мочевого осадка в динамике.

Как видно из таблицы 3, проявления инфекционно-токсической нефропатии были выражены умеренно и носили обратимый характер.

Лечение пневмонии проводилось в соответствии с национальными рекомендациями [3]. Всем больным назначались антибактериальные препараты в сочетании в противовирусными лекарственными средствами. Из антибиотиков использовались цефалоспорины ІІІ поколения в сочетании с макролидами (азиромицин) или респираторным фторхинолоном (левофлоксацин), а также карбапенем (меронем) (табл. 4).

Таблица 4. Антибактериальная терапия в стационаре.

Таблица 4. Антибактериальная терапия в стационаре.

Варианты противовирусной терапии были следующие. 34 пациента (42 %) получали озельтамивир (тамифлю) по 75 мг дважды в сутки в течение пяти дней, 10 чел. (12,3 %) – занамивир (релензу) в ингаляциях по 1 мг четыре раза в сутки в течение пяти дней. Кроме того, 14 пациентов (17,3 %) принимали амиксин по 0,125 мг по 2 таблетки сутки по схеме и один больной (1,2 %) арбидол 0,1 г по 2 капсулы 4 раза в сутки в течение 5 дней (табл. 1). Дополнительно, по показаниям, назначались муколитические и бронхолитические препараты, дезинтоксикационная терапия. Пациенты с тяжелым течением пневмонии, осложненной инфекционно-токсическим шоком (1 чел.; 1,2 %), острой дыхательной недостаточностью, острым респираторным дистресс-синдромом (3 чел.; 3,7%) госпитализировались в отделение реанимации и интенсивной терапии. Этим больным дополнительно был назначен преднизолон 60 мг дважды в сутки внутривенно. Средний койко-день составил 16,7±1. Умерло трое больных (3,7%), у которых пневмония осложнилась острым респираторным дистресс-синдромом. У всех умерших был выявлен положительный антиген гриппа A(H1N1) посмертно.

Заключение. Таким образом, наиболее тяжелое течение пневмонии наблюдалось у пациентов на фоне гриппа A(H1N1). К наиболее типичным признакам можно отнести сухой, часто приступообразный, непродуктивный, «мучительный» кашель, одышку, выраженные мышечные боли, повышение температуры тела выше 38°С. Из физикальных симптомов следует выделить ослабление дыхательных шумов, наличие влажных хрипов, часто двусторонней локализации, что является следствием преимущественно интерстициального типа поражения легочной ткани. Рентгенологическое исследование констатировало полисегментарное, зачастую двустороннее и даже многодолевое поражение респираторных отделов легких. Еще одним проявлением пневмонии на фоне вируса A(H1N1) являлась лейкопения менее 3х109, причем этот признак наряду с острейшим началом заболевания и выраженными мышечными болями ассоциировался с вероятным развитием острого респираторного дистресс-синдрома и плохим прогнозом.


Список использованных источников:

1. Чучалин А.Г. Тяжелые формы гриппа: диагностические и лечебные алгоритмы// Пульмонология. – 2009. - №5. - С. 5-7.

2. Говорин А.В., Горбунов В.В., Лукьянов С.А., Романова Е.Н. Прогностическое значение некоторых клинических и лабораторных показателей у больных пневмонией по время пандемии гриппа А (Н1N1)// Пульмонология. - 2011. - №1. - С.41-45.

3. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей.- Смоленск: МАКМАХ.-2010.-80 с.

4. Кузнецов В.И., Васина Т.А., Вялов С.С. Методические рекомендации по диагностике и лечению свиного гриппа.- М.: Российский университет дружбы народов. – 2009. - 16 с.


30.08.2013 20:01:00