Актуальность. Бронхиальная астма (БА) – наиболее распространенное хроническое заболевание нижних дыхательных путей неинфекционного воспалительного характера [8, 15-18]. Результаты эпидемиологических исследований показали, что даже в странах с развитой системой здравоохранения уровень контроля над симптомами БА у больных в целом невысок: у 30% опрошенных, по крайней мере, 1 раз в неделю отмечались ночные симптомы БА, 29% больных в течение года пропускали работу/учебу из-за БА, а 46% опрошенных сообщили о том, что заболевание ограничивает их физическую активность [18]. Таким образом, проблема контроля над БА чрезвычайно актуальна во всем мире, несмотря на достижения современной фармакотерапии [2, 6, 7, 11, 12, 14]. Причины отсутствия контроля астмы при правильно установленном диагнозе подразделяются на экзогенные и эндогенные. При этом среди внешних причин ведущая роль принадлежит сопутствующей патологии [1, 3-5], среди которой особое место занимает аллергический ринит (АР) [10, 13].
Известно, что аллергический ринит нередко представляет сопряженную с астмой проблему, часто предшествуя БА или развиваясь одновременно с ней у 50-90% пациентов. При этом значимость влияния АР на степень контроля над БА среди других экзогенных и эндогенных факторов в настоящее время до конца не изучена [10, 13].
В некоторых, хотя и не во всех исследованиях показано, что применение интраназальных глюкокортикостероидов (ГКС), являющихся наиболее доступными в общей врачебной практике препаратами, для лечения сопутствующего АР оказывает небольшое влияние на уменьшение симптомов БА и снижение частоты осложнений. Антилейкотриеновые препараты, аллергенспецифическая иммунотерапия и антитела к иммуноглобулинам Е (IgE) хоть и эффективны при обоих заболеваниях (уровень доказательности A), но являются дорогостоящими методами лечения БА в сочетании с АР [19].
Недостаточно изученными остаются и вопросы индивидуализации терапии БА в сочетании с АР с учетом фармакоэкономических аспектов лечения, что особенно актуально для системы первичной медико-санитарной помощи в России, влияние различных лекарственных форм традиционно применяемых топических ГКС на контроль и качество жизни (КЖ) пациентов [8, 9].
Цель исследования − изучение клинической эффективности применения Беклазона Эко Легкое Дыхание и спрея назального дозипрованного Назарел по сравнению с бекламетазоном в форме ДАИ и бекламетазона в виде спрея назального дозированного (Насобек).
Материалы и методы. В сравнительное рандомизированное исследование, которое проводилось в двух параллельно набираемых группах, были включены 50 пациентов (12 мужчин и 38 женщин, средний возраст 43,21±0,89 года) с диагнозом: бронхиальная астма смешанного генеза, средней тяжести, неконтролируемая в сочетании с круглогодичным аллергическим ринитом средней тяжести.
Диагностику бронхиальной астмы проводили в соответствии с критериями Международного соглашения «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, пересмотр 2007 года» на основании детального комплексного клинико-аллергологического, лабораторного и инструментального обследования [15]. Оценивали клинические симптомы – число дневных, ночных симптомов астмы, потребность в бронхолитиках короткого действия по данным дневников самоконтроля, уровень контроля БА по данным Asthma Control Test (АСТ).
Спирометрию осуществляли с использованием спироанализатора «Диамант» (ООО «Алекс Медика», Россия). Диагноз «Аллергический ринит» выставлялся в соответствии с критериями программы ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Оценка тяжести основных 4-х симптомов АР (ринорея, заложенность носа, чихание и зуд в носу) проводилась по 4-х балльной шкале (0 - симптом отсутствует, 1 – слабые проявления, 2 – умеренные проявления, 3 - выраженные проявления).
На первом визите (М0) пациенты подписывали информированное согласие, врачом проводилось клиническое обследование, оценка симптомов БА и АР, исследование функции внешнего дыхания с бронхолитической пробой (400 мкг сальбутамола/фенотерола), запись электрокардиограммы (ЭКГ), осуществлялись обучение технике ингаляции и коррекция лечения в соответствие в критериями включения/исключения.
На визите М 1 (через 2 нед. от включения больного в исследование) пациентам, входившим в первую группу, назначали дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ) беклометазона (250 мкг 4 раза в сутки) и беклометазона в виде спрея назального дозированного Насобек (200 мкг 2 раза в сутки в каждый носовой ход), 2 группе – Беклазон Экко Легкое Дыхание (БЭЛД) 250 мкг 4 раза в сутки и флютиказон в виде спрея назального дозированного Назарел (100 мкг 1 раз в сутки в каждый носовой ход). Дополнительно при необходимости пациенты обеих групп сравнения могли принимать препараты симптоматической терапии (деконгестанты).
Проводили клинико-инструментальное обследование, оценивали качество жизни с использованием опросника SF-36, контроль БА с использованием АСТ, оценку симптомов АР проводили с использованием шкалы АР.
На визите М2 оценивалась динамика клинических и инструментальных параметров, качества жизни, нежелательные явления. Нежелательные явления от приема препарата регистрировались в специальной карте, где указывалась дата возникновения, выраженность, связь с приемом исследуемого препарата.
Пациенты досрочно исключались из исследования в случае ошибочного включения в наблюдение; желания пациента выйти из исследования; не соблюдения рекомендаций врача в отношении исследуемого препарата; проявления серьезных нежелательных явлений, требующих отмены назначенной терапии; серьезного ухудшения состояния пациента, требующего назначения терапии, не предусмотренной дизайном исследования. Всего закончили исследование 42 человека (22 больных в первой и 20 пациентов во второй группах). Общая продолжительность исследования составила 12 недель.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием параметрических и непараметрических критериев в зависимости от типа распределения в рядах. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05.
Результаты и обсуждение. Через 8 нед. терапии полного контроля удалось достичь в первой группе 11 пациентам (50,00%), во второй группе – 5 (25,00%), частично контролируемым течение БА стало у 6 (27,27%) больных в первой и 2 (10,00%) во второй группах, не удалось достичь контроля над заболеванием 5 (22,73%) больным, получавшим терапию БЭЛД и Назарелом, и 13 (65,00%) беклазоном ЭКО и Насобеком. Различия статистически значимы (χ2=7,73, р=0,0210).
В табл. 1 представлена динамика дневных, ночных симптомов и потребности в бронхолитиках короткого действия. Как видно из табл. 1, в первой и второй группах достоверно снизилось частота дневных симптомов с 3,05±0,24 до 0,50±0,20 в сутки (F=64,44, p=0,0000) и 3,15±0,22 до 0,90±0,14 в сутки (F=63,39, p=0,0000) соответственно. Различия между частотой дневных симптомов между первой и второй группами были статистически значимы (W=308,5, p=0,0139).
Таблица 1. Динамика дневных симптомов, ночных симптомов, потребности в бронхолитиках короткого действия
Аналогичная закономерность выявлена и в отношении частоты ночных симптомов, которая статистически значимо снизилась и у пациентов, получавших терапию БЭЛД и Назарелом, и больных, использовавших для лечения комбинацию Беклазона ЭКО и Насобека (табл. 1). Однако межгрупповых различий в точке М2 выявлено не было.
Потребность в бронхолитиках короткого действия уменьшилась в первой группе с 4,81±0,14 до 1,12±0,15 в сутки, во второй группе – с 4,57±0,15 до 1,78±0,16 в сутки. Различия между больными первой и второй групп сравнения достоверны через 8 нед. терапии (W=300,0, p=0,0364).
На фоне терапии АР средней тяжести Назарелом отмечено достоверное уменьшение интенсивности всех 4-х назальных симптомов (ринореи с 2,42±0,11 до 0,73±0,08 балла, заложенности носа 2,92±0,13 до 0,71±0,08 балла, чихания с 2,21±0,11 до 0,88±0,12 балла, зуда в полости носа с 2,34±0,15 до 0,76±0,10 балла) (p<0,0001).
Аналогичная динамика отмечена и у больных второй группы, получавших терапию Насобеком. Выраженность клинической симптоматики в этой группе была несколько выше через 8 нед. лечения, однако достоверных различий с больными первой группы выявлено не было (p>0,05). Среднее значение выраженности симптома ринореи снизилось с 2,29± до 0,87 балла, заложенности носа 2,78±0,15 до 0,87±0,11 балла, чихания с 2,17±0,16 до 0,95±0,14 балла, зуда в полости носа с 2,43±0,18 до 0,84±0,13 балла) (p<0,0001).
Улучшение состояния отмечалось уже к концу 1-й недели приема Назарела, и данная тенденция сохранялась в течение 8 нед наблюдения. Использование и Назарела, и Насобека, приводило к нормализации сна, восстановлению дневной активности и трудовой деятельности, что свидетельствовало об улучшении качества жизни пациента. На фоне терапии и Назарелом, и Насобеком, у всех больных первой и второй групп сравнения, до включения в исследование использовавших деконгестанты, удалось сократить потребность в их приеме, вплоть до полной отмены.
В отношении зафиксированных нежелательных явлений необходимо отметить их незначительное количество и отсутствие необходимости отменить терапию назальными ГКС в обеих группах. Пациенты, принимавшие Назарел, отмечали в 1-м случае сухость в полости носа, Насобек – в 2-х случаях – сухость в полости носа.
Таким образом, Насобек и Назарел показали сопоставимую эффективность в отношении влияния на основные назальные симптомы АР средней тяжести и отличную переносимость у больных БА в течение 8 недель терапии.
Таблица 2. Показатели ФВД в первой и второй группах сравнения (M±m)
Примечание: p<0,05 - * - различия достоверны до и после терапии, ** - p<0,05 – между первой и второй группами после терапии.
Анализ динамики показателей спирометрических показателей позволил выявить следующие закономерности (табл. 2). Исходные значения ОФВ1 на момент включения в исследование составили в первой группе − 68,11±1,53 % от должного; во второй группе −67,20±1,95 % от должного. Через 2 мес. терапии значения ОФВ1 в первой группе составили 88,12±2,11 % от должного, во второй группе − 78,41±2,85% от должного. Средние значения прироста ОФВ1 в бронхолитической пробе составили: до терапии в первой группе 378,423,9 мл, во второй группе 381,3±24,1 мл, через 8 недель терапии БЭЛД и Назарелом − 189,12±13,6 мл, Беклазоном ЭКО и Насобеком − 248,1±15,7 мл. Различия достоверны между больными первой и второй групп сравнения в отношении средних значений ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВ1 и его прироста после 8 недель терапии.
В нашем исследовании применение комбинации БЭЛД и Назарела способствовало более выраженному снижению частоты дневных симптомов и сокращению потребности в короткодействующих бронхолитиках, чем использование комбинации Беклазон ЭКО и Насобека. Успешное лечение больных БА связано с регулярным применением Беклазона Эко Легкое Дыхание, поскольку при использовании данной формы доставки препарата пациенты в подавляющем большинстве случаев демонстрируют правильную технику ингаляции БЭЛД [9]. Таким образом, Беклазон Эко Легкое Дыхание в форме доставки Легкое Дыхание, являясь часто применяемым базисным препаратом, обладает более высокой клинической эффективностью и безопасностью по сравнению с обычными бесфреоновыми ДАИ и с успехом используется для лечения больных БА и АР средней тяжести.
Назарел и Насобек могут быть рекомендованы в качестве монотерапии больным БА и АР со среднетяжелым течением заболевания. Поскольку расходы на лечение АР в России пациент оплачивает из своих собственных средств, экономическая доступность качественного лекарственного средства имеет большое значение. Комплаентность пациента определенному виду терапии и препарату в конкретном случае зависит от эффективности, уровня безопасности, удобства применения и, конечно, стоимости. Увеличение ассортимента высокоэффективных и безопасных противоаллергических препаратов за счет генерических повышает доступность качественного лечения для большего числа пациентов с БА и АР, поскольку возможно снижение суммарное финансовое бремя лечения БА в сочетании с АР за счет применения доступных, высокоэффективных и безопасных ГКС для лечения и БА, и АР.
Выводы
1. Бекламетазона дипропионат в форме доставки Легкое Дыхание, обладает высокой клинической эффективностью и безопасностью, и может быть препаратом выбора для лечения больных БА в сочетании с АР средней тяжести.
2. Назарел и Насобек показали высокую клиническую эффективность в отношении терапии АР у больных БА средней тяжести за уменьше¬ния заложенности носа и восстановления нормального носового дыхания при низкой частоте побочных эффектов.
3. Высокая эффективность, безопасность и низкая стоимость (по сравнению с аналогами) делают предпочтительным выбор в пользу Назарела и Насобека в общей врачебной практике.