Актуальность. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к группе хронических воспалительных заболеваний легких, характеризующихся частично обратимым ограничением воздушного потока [8, 12,19,21,39].
Предполагается, что ХОБЛ станет одной из 3-х ведущих причин смертности во всем мире к 2020 г. [5,39,40]. Согласно «Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» – Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), ХОБЛ – заболевание, которое характеризуется внелегочными системными проявлениями, такими как сахарный диабет 2 типа (СД), метаболический синдром (MС), кахексия, ожирение, дислипидемия, дисфункция скелетных мышц, остеопороз, остеопения, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, синдром ночного апноэ, легочное сердце, легочная гипертензия, рак легких, тревожные расстройства и депрессия [1,13, 14,25,26, 31,33,34, 35,38,41,42].
Каждое из этих заболеваний делает свой вклад в структуру причин смертности в популяции больных ХОБЛ, соответственно проблема коморбидности приобретает колоссальную социальную значимость [14,16,19,24,33,34].
С другой стороны, во всем мире наблюдается существенный рост числа пациентов с МС – до 25,0% взрослого населения, что связано с большой распространенностью избыточного веса и ожирения [30,31].
Ключевым патогенетическим звеном, связывающим МС и ХОБЛ хроническое системное воспаление, последствием которого на завершающем этапе являются нарушения микроциркуляции и, соответственно, функции жизненно важных органов [1,2,7, 10,27,28,36].
Однако необходимо помнить, что ХОБЛ – заболевание, которое можно предотвратить и лечить [8,39].
Согласно последнему пересмотр GOLD (2011) в лечении пациентов с ХОБЛ большое внимание уделяется нефармакологическим методам, а так же профилактике заболевания, основанное на индивидуальном подходе к каждому пациенту с учетом сопутствующей патологии [3- 6,9,11,15, 20, 22-24, 32,37,40].
Полноценная программа профилактики ХОБЛ – легочная реабилитация - должна включать обучение пациентов, антисмокинговые программы, физические тренировки и диетические рекомендации [16-18,29,40,41].
Таким образом, необходим комплексный подход к разработке профилактических мероприятий и программ легочной реабилитации с учетом особенностей клинического течения ХОБЛ на фоне МС.
Цель исследования. Изучить особенности клинического течения ХОБЛ у больных с МС и проанализировать степень влияния компонентов МС на течение ХОБЛ и качество жизни (КЖ) больных.
Материалы и методы. В исследование было включено 100 человек с диагнозом ХОБЛ средней степени тяжести в стадии ремиссии в возрасте от 18 до 60 лет (55 мужчин (55,0%) и 45 женщин (45,0%), средний возраст – 47,24±0,21 лет).
Диагноз ХОБЛ был установлен на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных спирометрии в соответствии с GOLD, пересмотр 2011.
Все пациенты были разделены на 2 группы: первая группа – больные ХОБЛ без МС – 30 человек, из них 17 мужчин (56,7%) и 13 женщин (43,3%), средний возраст – 45,22±0,37 лет, вторая группа – больные ХОБЛ с МС – 70 человек, из них 43 мужчины (61,4%) и 27 женщин (38,6%), средний возраст – 48,31±0,64 лет.
Исследуемые группы достоверно не различались по возрасту (р > 0,05), полу (р > 0,05), социально-демографическим показателям (р > 0,05) и, следовательно, использовались для сравнительной оценки.
МС диагностировался в соответствии с критериями диагностики МС, представленными в клинических рекомендациях по ведению больных с МС Министерства Здравоохранения Российской Федерации (2013) [30]. Основной критерий – центральный (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии (ОТ) у женщин более 80 см, у мужчин более 94 см.
Дополнительные критерии:
- уровень артериального давления (АД) ≥ 140/90 мм рт. ст. при лечении антигипертензивными препаратами;
- уровень триглицеридов (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л;
- уровень холестерина липопротеина высокой плотности (ХС ЛПВП) у мужчин<1,0 ммоль/л, у женщин<1,2 ммоль/л;
- уровень холестерина липопротеина низкой плотности (ХС ЛПНП) > 3,0 ммоль/л;
- нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) – уровень глюкозы в плазме крови через 2 часа после перорального теста толерантности к глюкозе (ПТТГ) ≥ 7,8 и<11,1 ммоль/л, при условии, что уровень глюкозы плазмы натощак составляет<7,0 ммоль/л;
- нарушенная гликемия натощак (НГН) - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6,1 и<7,0 ммоль/л, при условии, что глюкоза плазмы через 2 часа после ПГТТ составляет<7,8 ммоль/л;
- комбинированное нарушение НГН и НТГ - повышенный уровень глюкозы плазмы натощак ≥ 6,1 и<7,0 ммоль/л в сочетании с глюкозой плазмы через 2 часа после ПГТТ ≥ 7,8 и<11,1 ммоль/л.
Наличие у больного ХОБЛ 3-х критериев: 1-ого основного и 2-х дополнительных служили основанием для диагностики МС.
В исследование не включали пациентов моложе 18 и старше 60 лет, больных бронхиальной астмой, больных ХОБЛ легкой и тяжелой степени тяжести, пациентов с установленным диагнозом СД, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и их осложнениями.
К моменту включения в исследование все пациенты получали традиционную терапию ХОБЛ.
Все пациенты прошли комплексное обследование, включающее:
- оценку антропометрических показателей: рост (см), масса тела (кг), ОТ (см), расчет индекса массы тела (ИМТ) (кг/м2);
- оценку уровня АД (мм рт. ст.) по данным индивидуального дневника самоконтроля;
- оценку уровня ТГ, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП (ммоль/л) по результатам биохимического анализа венозной крови;
- оценку уровня глюкозы крови натощак и по результатам ПТТГ (ммоль/л);
- оценку тяжести течения ХОБЛ с использованием компьютерной программы «Система управления лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Pulmosys)» по показателям: «число обострений заболевания в течение последних 12 месяцев», «число вызовов бригад скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев»;
- оценку выраженности клинических симптомов ХОБЛ (одышка, кашель с мокротой, общая слабость) по результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы;
- спирометрию с оценкой форсированной жизненной емкости легких – ФЖЕЛ (% от должного), жизненной емкости легких – ЖЕЛ (% от должного), объема форсированного выдоха за 1-ю секунду – ОФВ1 (% от должного), индекса Тиффно – ОФВ1/ЖЕЛ (% от должного), пиковой объемной скорости – ПОС (% от должного), максимальной объемной скорости, измеренной после выдоха первых 75%, 50%, 25% ФЖЕЛ – МОС 75,50,25 (% от должного), прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (мл);
- оценку толерантности к физической нагрузке (ФН) по результатам теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) (м);
- оценку качества жизни (КЖ) с помощью опросника The Short Form-36 (SF-36) с оценкой 8 параметров (баллы): физическая активность – ФА, роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности – РФ, боль – Б, общее восприятие здоровья – ОЗ, жизнеспособность – ЖС, социальная активность – СА, роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности – РЭ, психическое здоровье – ПЗ.
Статистический анализ полученных данных выполнен на персональном компьютере с использованием программы Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение. По результатам комплексного обследования больных ХОБЛ у 74 человек (74,0%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения, из них 15 мужчина (20,3%) и 59 женщин (79,7%).
Среднее значение ОТ у мужчин составило 99,37±1,47 см, у женщин – 110,56±2,05 см. Среднее значение ИМТ у данной категории больных составило 31,93±0,25 кг/м2.
АД ≥ 140/90 мм рт. ст. выявлено у 48 пациентов с ХОБЛ (48,0%). Средние значения систолического АД и диастолического АД составили 150,72±0,81 и 95,28±0,94 мм рт. ст. соответственно.
По результатам биохимического анализа венозной крови повышенный уровень ТГ, сниженный уровень ХС ЛПВП, повышенный уровень ХС ЛПНП были выявлены у 44 пациентов с ХОБЛ (44,0%). Средние значения вышеуказанных показателей составили 2,31±0,18; 0,85±0,26 и 3,72±0,63 ммоль/л соответственно.
НТГ по результатам ПТТГ выявлено у 18 пациентов с ХОБЛ (18,0%). Среднее значение уровня глюкозы через 2 часа после ПТТГ составило 10,44±0,62 ммоль/л.
НГН была диагностирована у 16 пациентов с ХОБЛ (16,0%). Среднее значение уровня глюкозы натощак составило 6,62±0,11 ммоль/л.
Комбинированное нарушение НГН и НТГ получено у 8 пациентов с ХОБЛ (8,0%).
Таким образом, у 22 больных ХОБЛ (22,0%) выявлен центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенное АД + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 10 больных ХОБЛ (10,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + НТГ; у 11 больных ХОБЛ (11,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + НГН; у 5 больных ХОБЛ (5,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + АД + комбинированное нарушение НГН и НТГ; у 6 больных ХОБЛ (6,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП; у 8 больных ХОБЛ (8,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + НТГ; у 5 больных ХОБЛ (5,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + НГН; у 3 больных ХОБЛ (3,0%) – центральный (абдоминальный) тип ожирения + повышенный уровень ТГ + сниженный уровень ХС ЛПВП + повышенный уровень ХС ЛПНП + комбинированное нарушение НГН и НТГ. Таким образом, МС был диагностирован у 70 больных ХОБЛ (70,0%).
Комплексное обследование больных первой группы (ХОБЛ без МС) и второй группы (ХОБЛ с МС) продемонстрировало достоверные различия по исследуемым показателям.
Так, количество обострений заболеваний, число вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ было достоверно выше у больных ХОБЛ с МС в 1,4; 1,3 и 1,5 раза соответственно по сравнению с больными ХОБЛ без МС и составило 4,12±0,23 и 3,02±0,22; 3,73±0,35 и 2,81±0,05; 3,02±0,49 и 2,06±0,17 раз соответственно (F=34,87; p=0,0000), (F=24,93; p=0,0000), (F=32,19; p=0,0002) (табл. 1).
Таблица 1. Число обострений, вызовов бригад СМП и госпитализаций по поводу ХОБЛ у больных в исследуемых группах
Примечание: здесь и в последующих таблицах n – число пациентов, количественные данные представлены в виде М±m, где М – выборочное среднее, m - стандартная ошибка средней, * – р<0,05 – различия между группами являются достоверными.
По результатам 10-бальной визуальной аналоговой шкалы выявлена большая выраженность основных клинических симптомов основного заболевания у больных ХОБЛ и МС. Так, одышка, кашель с мокротой, общая слабость беспокоили их достоверно больше в 1,6; 1,7; 1,6 и 1,3 раза соответственно (р<0,05) (табл. 2).
Выявлены достоверные различия показателей спирометрии в исследуемых группах: у больных ХОБЛ с МС имели место более выраженные нарушения бронхиальной проходимости по сравнению с больными ХОБЛ без МС (р<0,05) (табл. 3).
Данные ТШХ продемонстрировали более низкую толерантность к ФН у больных ХОБЛ с МС по сравнению с больными без МС (р<0,05) (табл. 4).
Таблица 2. Выраженность клинических симптомов ХОБЛ у больных в исследуемых группах
Таблица 3. Показатели спирометрии у больных в исследуемых группах
Таблица 4. Толерантность к ФН у больных в исследуемых группах
У больных ХОБЛ с МС достоверно более низкие значения показателей физического и психологического компонентов КЖ по результатам анкетирования с использованием опросника SF-36 по сравнению с больными ХОБЛ без МС (р<0,05) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели КЖ у больных в исследуемых группах
Сравнительный анализ клинико-инструментальных параметров пациентов с ХОБЛ и МС и пациентов с ХОБЛ без МС продемонстрировал следующие закономерности: для пациентов с ХОБЛ и МС характерно более тяжелое течение основного заболевания с частыми обострениями, требующими вызова врача и/или бригады СМП и/или госпитализаций, выраженные нарушения бронхиальной проходимости, низкая толерантность к ФН, низкие значения показателей КЖ.
Полученные данные подтвердились корреляционным анализом. Компоненты МС (ожирение, высокие цифры АД, нарушения углеводного и липидного обменов) определяют более тяжелое, неблагоприятное течение ХОБЛ с частыми обострениями (r=0,79; p<0,05), требующими в большинстве случаев оказания квалифицированной медицинской помощи (вызовов врача и/или бригады СМП и/или госпитализация в специализированный стационар), с выраженной клинической симптоматикой (одышка (r=0,81; p<0,05), кашель с мокротой (r=0,62; p<0,05), (r=0,52; p<0,05)), более низким показателями спирометрии (ОФВ1 (r=-0,80; p<0,05), индекс Тиффно (r=-0,65; p<0,05), прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (r=0,72; p<0,05)), низкой толерантность в ФН (r=-0,89; p<0,05), статистически значимыми низкими значениями показателей как физического, так и психологического компонентов КЖ.
Выводы. С использованием компьютерной программы «Система управления лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (Pulmosys) установлено, что у пациентов с ХОБЛ и МС более тяжело протекает основное заболевание с частыми обострениями и госпитализациями, выраженной клинической симптоматикой, что позволяет выделить в клинике внутренних болезней отдельный клинический фенотип «ХОБЛ+МС».
- У больных ХОБЛ в сочетании с МС выявлены достоверно более выраженные нарушения бронхиальной проходимости, более низкие значения спирометрических показателей, толерантности к ФН.
- Пациенты с ХОБЛ и МС имеют достоверно более низкие значения показателей КЖ по шкалам опросника SF-36 по сравнению с больными ХОБЛ без признаков МС.