Психовегетативная регуляция у больных с хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с синдромом обструктивного апноэ сна

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одним из наиболее распространённых заболеваний и одной из ведущих причин смерти во всём мире [6]. Также ХОБЛ является независимым фактором риска ИБС, включая острые сердечно-сосудистые заболевания, тяжелые аритмии и внезапную коронарную смерть [17]. Одновременно ХОБЛ, как и другие соматические заболевания оказывается коморбидной с тревожно - депрессивными состояниями [10]. Распространенность депрессии среди пациентов с ХОБЛ составляет от 12 до 15%, что значительно выше, чем в общей популяции (не более 5%). У данной категории пациентов чаще наблюдается тревожный синдром (20 - 50%) в сравнении с населением в целом (где данный показатель не более 15%)[16]. Присоединение ожирения к ХОБЛ утяжеляет клиническую картину течения заболевания. Что выражается в нарастании степени дыхательной недостаточности, ремоделирования миокарда с преобладанием гипертрофии правых отделов на фоне их дилатации, а также развитием тяжелого течения сердечно сосудистых заболеваний [4]. В свою очередь для ожирения характерны дыхательные расстройства - синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), проявляющееся периодом асфиксии во время сна. У пациентов с метаболическим синдромом (МС) распространённость СОАС составляет около 50% [15]. Ночная гипоксемия при СОАС вызывает увеличение желудочковой эктопии, повышая вероятность возникновения нарушений ритма сердца [12].Другим возможным патофизиологическим механизмом негативного влияния гипоксемии на сердечно-сосудистую систему (ССС) является симпатоадреналовая активация [9]. Отрицательное внутригрудное давление, нарастающее во время апноэ, вследствие продолжающихся попыток дыхания через закрытые дыхательные пути, также способствует изменениям внутрисердечной гемодинамики [8]. По данным J.W. Shepard при сочетании СОАС с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), резервы коронарного кровотока во время апноэ существенно напряжены, и миокард находится в условиях максимальной гипоксии, что совпадает с максимальной симпатической активностью, создавая предпосылки для нарушений ритма [18]. В свою очередь сочетание ХОБЛ с СОАС, т.е. обструкции нижних дыхательных путей с ротоглоточной обструкцией - «синдром перекрёста», приводит к тяжёлой ночной гипоксемии, которая, в свою очередь, является пусковым механизмом нарушений ритма сердца, ночной смерти [19]. Также имеются данные, подтверждающие отчетливую связь между состоянием вегетативной нервной системы и смертностью от ССЗ [3]. Однако исследований, посвященных изучению вегетативной регуляции ритма сердца больных ХОБЛ в сочетании с СОАС с учётом аффективных расстройств немногочисленны. Учитывая вышесказанное, целью нашего исследования явилось изучение и анализ среднесуточных временных и частотных показателей вариабельности ритма сердца (ВРС), психовегетативного статуса больных ХОБЛ в сочетании СОАС.

Материалы и методы. В исследование включено 81 пациент. Первую группу составили 32 больных, страдающих изолированной ХОБЛ со 2 степенью ограничения скорости воздушного потока (GOLD II), вторую группу - 26 пациентов ХОБЛ со 2 степенью ограничения скорости воздушного потока в сочетании с СОАС с нормальным весом, 3 группу 23 пациента с ХОБЛ со 2 степенью ограничения скорости воздушного потока с ожирением (наличие индекса массы тела более 29 кг/м²) в сочетание с СОАС. Критериями исключения являлось: ишемическая болезнь сердца, хроническое лёгочное сердце, III - IVстадии ХОБЛ, другая тяжёлая сопутствующая патология с нарушением функции лёгких. Стадия ХОБЛ определялась согласно постбронходилатационному показателю ОФВ₁. Наличие СОАС по показателю индекса апноэ/гипоапноэ (ИАГ) при кардиореспираторном мониторировании. Критерии степени тяжести СОАС - индекс апноэ/гипопноэ. Показатели ИАГ от 30 - тяжелая степень СОАС; 15 - 29 ИАГ средней степени; 5 - 14 ИАГ лёгкой степени; менее 5 - норма. Всем пациентам проведено кардиореспираторное мониторирование на аппарате «Кардиотехника - 04-3 РМ» (фирма ИНКАРТ, С-Пб, Россия) в течение 24 часов с одноименным программным обеспечением. Для изучения параметров вегетативной регуляции сердца применялись методы временного и спектрального анализов. Оценивались следующие показатели временного анализа ВРС: SDNN, ms - стандартное отклонение всех синусовых интервалов R-R; SDANN-i, ms - стандартное отклонение усредненных за 5 минут значений интервалов RR; pNN50 (%) - процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов RR более чем на 50 мс; rMSSD, ms - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N. Значения двух последних показателей определяются преимущественно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [11].

При спектральном анализе ВРС оценивали следующие диапазоны: HF, ms² - высокочастотный; LF, ms² - низкочастотныйкомпонент; VLF, ms² - очень низкие волны; VLF, ms² - сверхнизкие. Общая мощность спектра вареабельности ритма сердца (ТР). LF/HF - отношение мощностей низкочастотного и высокочастотного диапазонов [5]. Для выявления и определения уровня личностной и ситуационной тревожности проводилось тестирование с использованием теста Спилбергера - Ханина. При расшифровке данного теста использовался специальный «ключ», уровень тревожности определялся следующим образом: до 30 баллов низкий, 30 - 44 балла умеренный, 45 и более - высокий. Вегетативный статус оценивался с помощью анкетирования, где использовался вопросник для выявления признаков вегетативных изменений. Суммирование баллов производилось только в случае положительного ответа на вопрос. Общая сумма баллов, у здоровых лиц не превышает 15, в случае превышения можно говорить о наличии синдрома вегетативной дисфункции (СВД)[2]. Для исследования вегетативного обеспечения деятельности проводилась оценка следующего вегетативного показателя: Вегетативный индекс Кердо ВИ=(1 - Д/ЧСС)´100, где Д - величина диастолического давления; ЧСС - частота сердечных сокращений в 1 мин. Трактовка результатов: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в ССС ВИ=0. Если коэффициент положительный, то преобладают симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента получают со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус [2].Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи программы «Statistica 6.0» непараметрическими методами (критерий Манна-Уитни, χ²). Полученные данные представлены в виде медианы (Ме) и интерперсантильного интервала [25-й персентиль; 75-й персентиль]. Статистически значимыми считали значение р<0,05.

Результаты исследования. Первую группу составили пациенты с изолированной ХОБЛ - 39,5% (32 пациента), вторую группу - больные ХОБЛ в сочетании с СОАС - 32% (26 человек), третью группу больные ХОБЛ с ожирением I и II степени в сочетании с СОАС - 28% (23 человека). Все исследуемые мужчины. Средний возраст исследуемых первой группы составил - 49 [42; 56] лет, второй - 51 [41; 54] года, 3 группы 53 [45;60]. Все группы сопоставимы по возрасту. При проведенном анализе личностной и ситуационной тревожности по тесту Спилберга - Ханина в первой группе уровень личной тревожности составил 38 [35;41] баллов, ситуационной тревожности 41,5 [39;44]. Во второй группе полученные результаты соответствовали 39,5 [36;45] и 43 [40;51] баллам соответственно. В 3-й группе 44 [43;45] и 47 [46;49] баллов. При этом статистически значимое различие по показателю личностной тревожности отмечалось у третьей группы при сравнении с первой и со второй группами. По показателю ситуационной тревожности статистически значимые результаты были получены у первой группы при сравнении с показателями второй и третьей группами. Повышенные показатели данного теста свидетельствуют о наличии аффективных расстройств, представленных тревожными нарушениями.

Таблица 1. Личностная и ситуационная тревожность по Спилбергу-Ханину Me [25; 75]

Примечания: здесь и далее р* - статистическая значимость между ХОБЛ и ХОБЛ с СОАС; р**-статистическая значимость между ХОБЛ и ХОБЛ с СОАС и АКО; р*** - статистическая значимость между ХОБЛ с СОА с и ХОБЛ с СОАС и АКО.

По результатам анкетирования количество баллов по шкале Вейна А.М. в 1 группе составило 27,6 ±3,8, индекс Кердо - 16,8±7,0. В группе пациентов ХОБЛ в сочетании с СОАС показатели соответствовали 44± 5,4 баллам, индекс Кердо - 36,3±4,5. В группе ХОБЛ с СОАС и избыточной массой тела эти показатели соответствовали 45±4,7 баллов, индекс Кердо - 33,3±4,5. Проведенное тестирование в группах с сочетанной патологией и изолированной ХОБЛ свидетельствовало о преобладании влияния симпатической вегетативной нервной системы в группах сравнения. При анализе временных показателей (суточных) в исследуемых группах отмечалось снижение SDNN во второй и третьей группах, по сравнению с изолированной ХОБЛ (p=0,001). При этом между второй и третьей группами по данному значению статистической значимой разницы выявлено не было. Показатель SDANN в третьей группе был самым низким по сравнению с изолированной ХОБЛ и группой пациентов ХОБЛ с СОАС нормальным весом (р=0,001 и p=0,029 соответственно). Установлено, что в третьей группе отмечались самые низкие цифры RMSSD на 37% по сравнению с группой ХОБЛ, статистически значимое различие между данными группами соответствовало (p=0,0001). Параметр pNN50 также был снижен во второй и в третьей группах (p=0,04;p=0,00001) соответственно по сравнению с изолированной ХОБЛ. При этом статистически значимой разницы между этими двумя группами не было.

Таблица 2. Временные показатели ВРС Me [25; 75]

При анализе спектральных показателей выявлено значительное снижение показателя уровня мощности в диапазоне сверхнизких частот (VLFсуточный) в группе пациентов ХОБЛ с СОАС в сочетании с высоким индексом массы тела по сравнению со второй и первой группами. Также были снижена мощность в диапазоне низких (LF), высоких (HF) частот и общей мощности спектра (ТР). Статистическая значимость у этих групп отмечалась только в сравнении с первой группой. В изучаемых группах показатель LF/HF был максимальным у пациентов с ХОБЛ в сочетании с СОАС, свидетельствуя о преобладании симпатикотонии у данной категории больных, однако его значения достигли достоверных различий только по сравнению с группой пациентов с изолированной ХОБЛ (p=0,04).

Таблица 3. Спектральные показатели ВРС Me [25; 75]

Результаты исследований последних лет говорят о высокой распространенности среди больных с ХОБЛ аффективных расстройств, таких как депрессия и тревога [16], а также о значительном снижении качества жизни, ухудшения течения и прогноза ХОБЛ у данной группы пациентов. В нашем исследовании уровень личностной тревожности был умеренным во всех исследуемых группах. Отмечался высокий уровень ситуационной тревожности у пациентов ХОБЛ в сочетании с СОАС и ожирением. В первой и второй группах ситуационная тревожность была в пределах умеренного уровня. Полученные нами результаты подтверждают наличие аффективных расстройств у исследуемых пациентов. Расстройства, которые помимо ухудшения течение основного заболевания свидетельствуют об активации церебрального отдела вегетативной нервной системы. Результаты оценки вегетативного статуса по шкалам Вейна и индексу Кердо особенно в группах с коморбидной патологией также подтверждают данные о преобладании влияния симпатической вегетативной нервной системы. По данным исследования Х.Х. Шугушева (2007)[7] при оценке ВРС у пациентов с ХОБЛ отмечаются более низкие значения SDNN, rMSSD и HF. Известно, что данные изменения являются неблагоприятным признаком, то есть снижают активность парасимпатического звена, а также усиливают влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию ритма сердца. Аналогичные данные были получены другими авторами [1], отметившими снижение показателей ВРС у больных с ХОБЛ. Известен один из механизмов влияния умеренной гипоксии и связанной с ней гипоксемии на стимуляцию функции сердца. При тяжелой гипоксии, что наблюдается при «синдроме перекреста» происходит угнетение механизмов регуляции разных уровней сердца. Установлено, что при СОАС во время апноэ развивается выраженная гипоксия, которая приводит к активации симпатической нервной системы, вызывая риск возникновения нарушения ритма сердца, внезапной смерти [13]. При анализе нашей работы показатели вариабельности ритма сердца в обследуемых группах характеризовались снижением временных и спектральных показателей. Максимальное снижение показателей регистрируется во второй и третьей группах. При сравнении временных показателей чаще статистически значимое отличие прослеживалось между пациентами, страдающими изолированной ХОБЛ и ХОБЛ с СОАС в сочетании с ожирением. При этом между второй и третьей группами статистически значимого отличия не отмечалось. Спектральные показатели также были снижены, статистически значимыми оказались в сравнении между всеми тремя группами в основном по показателям VLF и ТР. Также отмечалось снижение LF особенно во второй и третьей группах, статистически значимое отличие отмечалась при сравнении с изолированной ХОБЛ. В изучаемых группах показатель баланса вегетативной регуляции LF/HFбыл максимальным у пациентов с сочетанной патологией и достоверно отличался от группы пациентов с изолированной ХОБЛ. Во второй и третьей группах прослеживается ослабление тонуса вегетативного обеспечения сердечного ритма, что проявляется снижением всех составляющих вариабельности ритма сердца. Наиболее низкие спектральные показатели и максимальный уровень симпатических влияний (по коэффициенту LF/HF) выявляются у пациентов с ХОБЛ в сочетании с СОАС и ожирением, для которых характерен высокий уровень тревожно-депрессивных нарушений. Согласно данным T.Young (2002) [20], ожирение является независимым фактором риска СОАС и одновременно является отражением выраженной симпатикотонии, что ведёт к значительному дефициту парасимпатических влияний на сердечный ритм. Для ХОБЛ в сочетании с коморбидными состояниями, такими как СОАС и ожирение характерны выраженные изменения ВРС, наличие значительных тревожных нарушений. У пациентов с ХОБЛ в сочетании с СОАС с нормальным весом отмечается умеренный уровень личной и ситуационной тревожности, также имеются изменения спектральных и временных показателей ВРС, что свидетельствует об уязвимости миокарда к возникновению жизнеопасных аритмий и риску внезапной сердечной смерти [14].

Выводы

1. Сочетание ХОБЛ с синдромом обструктивного апноэ сна характеризуется выраженной симпатикотонией и снижением спектральных и временных абсолютных значений показателей вариабельности ритма сердца.
2. У данной категории больных выявлены нарушения психовегетативного статуса, повышение уровня тревожности и преобладание влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы.
3. Наибольшая выраженность психовегетативных нарушений выявлена при коморбидности ХОБЛ с синдромом обструктивного апноэ сна и ожирением.