Хроническая венозная недостаточность является одной из актуальных проблем современной медицины. До 27% населения в возрасте от 45 до 70 лет страдают болезнями вен [3].
В России отмечается резкий рост количества пациентов, страдающих варикозной болезнью нижних конечностей [13]. Различными формами хронической венозной недостаточности в России страдает более 35 млн. человек [15]. Приблизительное количество пациентов, которым требуется операция, составляет несколько миллионов человек [6]. Частота выявления хронической венозной недостаточности среди жителей индустриально развитых стран достигает 60 % [1].
В то же время остеоартроз – самое частое поражение крупных суставов. Манифестация его обычно отмечается в возрасте старше 40 лет [10]. Развитие болевого синдрома неблагоприятно сказывается на прогнозе наступления инвалидности у пациентов. В России остеоартроз поражает до 12% трудоспособного населения [9].
Наличие у пациентов с остеоартрозом коленных суставов проявлений хронической венозной недостаточности утяжеляет картину суставного синдрома. Так нарушения венозной гемодинамики могут вызвать наряду с другими причинами и появление выпота в коленном суставе [10, 12, 14].
Цель работы: оценить динамику клинических проявлений остеоартроза у пациентов страдающих варикозной болезнью до лечения и в ходе хирургического и консервативного лечения.
Материал и методы. Описание клинической группы. В исследование было включено 98 больных, у которых было выявлено сочетание варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов. Пациенты получали лечение на базе хирургического и травматологического отделений больницы скорой медицинской помощи и поликлиники № 4 города Петрозаводска. Возраст всех пациентов был старше 40 лет, средний возраст 50,9 ±- 7,4 лет. Средняя длительность заболевания к моменту начала исследования составила 9,8 ± 6,7 лет. 79 (80,6%) пациент составили женщины, 19 (19,4%) мужчины. Работающих было 68 (69,4%), на пенсии по возрасту 24 (24,5%), инвалидами 2 и 3 групп по различным причинам явились 11 (11,2%) пациентов.
Из сопутствующей патологии была отмечена ишемическая болезнь сердца 78 (79,5 %), гипертоническая болезнь 64 (65,3 %), сахарный диабет 2-го типа 9 (9,1%), ожирение 29 (29,6%) больных.
Критериями исключения из исследования были:
- Возраст моложе 40 лет.
- Острый глубокий тромбофлебит на момент включения или перенесенный острый глубокий тромбофлебит в срок до 6 месяцев до включение в исследование.
- Нарушения артериального кровотока с исчезновением пульса более чем на одной из артерий стопы.
- Активная трофическая язва голени на момент включения в исследование.
Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся на этапе первичного осмотра. До принятия решения о включении в исследование все пациенты осматривались сосудистым хирургом, в дальнейшем ортопедом или ревматологом на амбулаторном приёме или в стационаре.
Оценивали исходную выраженность хронической венозной недостаточности, тяжесть проявлений гонартроза, соответствие критериям включения и исключения, наличие показаний к различным методам лечения.
Всего на приёме у сосудистого хирурга было осмотрено 154 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей, в возрасте свыше 40 лет, у которых не было отмечено критериев исключения. Эти больные были направлены на исследование коленных суставов и приём ортопеда или ревматолога. У 98 пациентов (63,6%) при осмотре был выявлен остеоартроз коленных суставов. Эти пациенты и были в дальнейшем включены в исследование.
У всех включённых в исследование пациентов диагноз варикозной болезни был выявлен при первичном осмотре. Диагноз подтверждался данными триплексного сканирования вен нижних конечностей с обязательной оценкой наличия поражений глубоких вен, состояния клапанной системы, наличием несостоятельных вен перфорантов. Исследования проводились по стандартной методике в положении лёжа и стоя, с выполнением функциональных проб [4, 5, 8]. Триплексное сканирование вен нижних конечностей выполнялось на аппарате Vivid–3 компании General Electrics.
Диагноз остеоартроза выявлялся на основе критериев Л.И. Беневоленской по данным осмотра ревматолога или ортопеда, ультразвукового исследования коленных суставов или рентгенографии коленных суставов.
При выполнении артросонографии коленных суставов выявлялись такие признаки остеоартроза, как сужение суставной щели, неровность суставных контуров, неоднородность жировых тел, наличие остеофитов, изменение толщины суставного хряща, неоднородность суставной жидкости, неоднородность синовиальной оболочки, наличие ультразвуковых признаков синовиита. Артросонография проводилась на аппарате «Logiq- 400» линейными датчиками 5-12 МГЦ по стандартной методике.
При выполнении рентгенографии коленных суставов использовались рентгенологические критерии артроза по Келгрену. Оценивалось наличие сужения суставной щели, наличие остеофитов, деформация эпифизов.
Выраженность проявлений хронической венозной недостаточности оценивалась по шкале CEAP. Для оценки выраженности гонартроза использовали суммарный индекс Лекена и функциональный индекс WOMAC, шкалу ВАШ. Также оценивалась потребность в нестероидных противовоспалительных препаратах на разных этапах лечения. С целью оценки избыточной массы тела определялся индекс массы тела.
В случае наличия сомнений в проходимости артерий нижних конечностей пациентам выполнялась ультразвуковая допплерография нижних конечностей с оценкой лодыжечно-плечевого индекса. Пациенты, у которых лодыжечно-плечевой индекс был ниже 1,0 в исследование не включались.
Объём лечения. Лечение варикозной болезни включало в себя хирургическое лечение (группа 1) и консервативную терапию (группа 2).
Показаниями к хирургическому лечению являлись наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей в бассейне большой и малой подкожных вен, клапанная несостоятельность ствола большой подкожной вены и перфорантных вен. Хирургическое лечение включало в себя кроссэктомию, стриппинг ствола большой подкожной вены, надфасциальную перевязку несостоятельных перфорантных вен, дистальную кроссэктомию (перевязку сафенопоплитеального соустья) [6, 7, 11].
Объём операции определялся в зависимости от результатов предоперационного триплексного сканирования вен нижних конечностей. Оценивалось наличие и протяжённость клапанной несостоятельности устьев и стволов большой и малой подкожной вен, наличие, количество и локализация несостоятельных перфорантов. Всем больным триплексное сканирование в обязательном порядке выполнялось накануне операции. Во время исследования проводилась разметка нижней конечности, которая в дальнейшем использовалась во время операции.
Противопоказаниями для хирургического лечения явились тяжёлые сопутствующие заболевания других органов и систем пациентов, отказ пациента от операции, возраст пациента выше 70 лет при отсутствии у него выраженных клинических проявлений варикозной болезни. При отсутствии показаний к операции и при наличии противопоказаний к операции пациенты получали консервативную терапию.
Консервативная терапия подразумевала под собой назначение пациентам венотоников стандартными курсами по 2 месяца 2 раза в год. Также пациенты получали рекомендации по режиму с ограничением времени нахождения в вертикальном положении, применению компрессионного трикотажа (предпочтение отдавалось чулкам или колготам 2-го функционального класса), соблюдению теплового режима. При наличии у пациентов избыточного веса давались рекомендации по его снижению.
Терапия остеоартроза включала в себя применение нестероидных противовоспалительных средств, болезнь-модифицирующих препаратов (хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат в дозе 500 мг Х 2 раза в сутки продолжительностью до 6 месяцев). При наличии выраженного болевого синдрома проводилось внутрисуставные введения препаратов.
После включения в исследование пациенты оставались под динамическим наблюдением сердечно-сосудистого хирурга в течение года. Осмотры проводились через один месяц, три месяца, шесть месяцев и через год после включения в исследование. При первом и втором осмотре оценивались данные суммарного индекса Лекена и функционального индекса WOMAC, ВАШ, через 6 и 12 месяцев также выполнялось ультразвуковое исследование коленных суставов, пациенты осматривались ревматологом или ортопедом.
Статистическая обработка результатов проводилась с помощью процессора Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 5.0. Определялись средние величины [M±m], достоверность средних величин по критерию Стьюдента (t), критериям Вилкинсона-Манна-Уитни [2].
Результаты и обсуждение. Всего сердечно-сосудистым хирургом было осмотрено 154 пациента с различными проявлениями хронической венозной недостаточности, из них у 98 (63,6%) выявлены клинические и инструментальные признаки остеоартроза коленных суставов. Это говорит о том, что сочетание данных видов патологии у одного пациента встречается достаточно часто.
За время проведения исследования было оперировано 57 пациентов, что составило 58,1 % от включённых в исследование. Консервативная терапия проводилась 41 (41,8%) больным. В течение года после включения в исследование наблюдалось 47 (82,4%) из всех оперированных больных и 29 (70,3%) из всех пациентов, получавших консервативную терапию.
Остальные пациенты к настоящему моменту находятся на разных сроках после включения в исследование. Данные по количеству больных, находящихся на разных этапах исследования приведены в табл. 1. Выбыли из исследования 6 пациентов, что связано с различными немедицинскими проблемами (семейные проблемы, переезд, необязательность больного и соответственно неявка на приём в назначенные сроки).
Таблица 1. Количество пациентов, находящихся на разных этапах исследования
При начале исследования проведена оценка выраженности проявлений хронической венозной недостаточности по международной классификации хронических заболеваний вен нижних конечностей (система CEAP). Данные исследования указаны в табл. 2.
Таблица 2. Оценка проявлений выраженности хронической венозной недостаточности при начале исследования (система CEAP)
Таким образом, среди пациентов преобладали пациенты с варикозно-расширенными венами (стадия 2) и отёком (стадия 3). Пациенты в стадии 0 (без видимых или пальпируемых признаков хронического заболевания вен), а также пациенты в стадиях 5 и 6 (зажившая или активная трофическая язва голени) в данное исследование не включались.
При динамическом наблюдении отмечено снижение проявлений хронической венозной недостаточности. Рецидив варикозной болезни отмечен через год у 2 пациентов из 57 оперированных, что составило 3,5% от числа оперированных больных. Причиной рецидива стало появление несостоятельности ранее состоятельного перфоранта, что было выявлено при контрольном триплексном сканировании вен.
При оценке выраженности проявлений гонартроза на основании подсчёта индекса Лекена получены следующие данные (табл. 3).
Таблица 3. Выраженность проявлений гонартроза коленных суставов на разных этапах исследования на основании суммарного индекса Лекена
Примечание: здесь и далее * - p < 0,05 для различий показателей в процессе динамического наблюдения
Таким образом, мы видим, что по данным оценки суммарного индекса Лекена отмечается снижение выраженности проявлений остеоартроза у обеих групп пациентов по сравнению с исходными данными. В группе оперированных больных это начиналось позднее, чем у неоперированных больных. Мы объясняем это тем, что в течение первого месяца после операции возможно усиление болей, связанных с оперативной травмой, ограничением движений в раннем послеоперационном периоде. В дальнейшем отмечена положительная динамика индекса Лекена и у данной группы больных.
Представляет большой интерес оценка выраженности боли с использование шкалы ВАШ. Результаты приведены в табл. 4.
Отмечено значительное уменьшение болей при динамическом наблюдении за пациентами. Отрицательная динамика у оперированных пациентов через 1 месяц была связана с наличием болевых ощущений в области послеоперационных рубцов, которые пациенты оценивали как усиление болевого синдрома.
При оценке потребности пациентов в приёме нестероидных противоспалительных средств за основу нами была взято среднее количество таблеток кеторолака в неделю, требуемое пациенту на каждом этапе наблюдения. Данные представлены в табл. 5.
Таблица 4. Динамика болевого синдрома по данным шкалы ВАШ
Таблица 5. Динамика потребности в кеторолаке в процессе лечения
При исследовании результатов функционального индекса WOMAC было отмечена выраженная положительная динамика, особенно при ходьбе по лестнице, при оценке ночных болей и болей в покое. Эти результаты приведены в табл. 6 и 7.
Таблица 6. Динамика функционального индекса WOMAC у оперированных больных
Таблица 7. Динамика функционального индекса WOMAC у неоперированных больных
Положительная динамика у оперированных пациентов начинается позднее, чем у пациентов, получавших консервативную терапию, что связано с последствиями перенесенной операции в раннем периоде. Наиболее выражена положительная динамика болевого синдрома при стоянии, а также ночных болей что, скорее всего, связано с ликвидацией проявлений хронической венозной недостаточности.
Выводы
1. У пациентов страдающих варикозной болезнью нижних конечностей в 53,6% случаев встречаются признаки остеоартроза коленных суставов.
2. В обеих группа пациентов лечение хронической венозной недостаточности приводит к уменьшению клинических проявлений гонартроза по данным индекса Лекена, который в начале исследования составлял 16,2±1,8 и 16,9±1,4 в группе оперированных и неоперированных больных соответственно. Через год после начала исследования индекс составил 8,4±1,2 и 10,9±1,1 соответственно.
3. По данным шкалы ВАШ на фоне лечения отмечена положительная динамика болевого синдрома. Болевой синдром уменьшился с 55,7±14,9 и 53,8±12,6 в начале исследования до 53,8±12,6 и 35,5±9,9 в группах оперированных и неоперированных больных соответственно.
4. Снижение болевого синдрома привело к уменьшению потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах.
5. По данным индекса WOMAC у пациентов отмечено уменьшение болевого синдрома в покое, снижение выраженности ночных болей и уменьшение болей при ходьбе по лестнице.