Русский English

Ахунова Р.Р., Яхин К.К., Якупова С.П., Салихов И.Г.

Взаимосвязь социальных факторов и психических расстройств непсихотического уровня у больных ревматоидным артритом

Казанский государственный медицинский университет

В настоящее время данными официальной медицинской статистики фиксируется стойкая тенденция к росту показателей распространенности психических заболеваний, при этом в большей степени пограничных форм психической патологии [1-3]. В структуре всей психической патологии пограничные психические расстройства составляют около 80%, а диапазон их распространенности в общем населении чрезвычайно высок – от 17 до 210 на 1000 населения [4].

При хронической соматической патологии частота психических расстройств непсихотического уровня достигает 51,6%. При соматических заболеваниях чаще всего отмечаются психогенные невротические реакции на сам факт соматического страдания, а также неврозоподобные расстройства, преимущественно в виде астенических состояний и расстройств депрессивного спектра, включающих тревожные, тревожно-депрессивные, собственно депрессивные, тревожно-ипохондрические, соматизированные состояния [4,5].

Ревматоидным артритом (РА) страдает 0,5 - 2% взрослого населения. РА - хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием хронического эрозивного артрита (синовита) и системным воспалительным поражением внутренних органов [6,7]. РА связан с высоким уровнем болевых ощущений, функциональными нарушениями, серьезными проблемами в психологической сфере [8,9], развитием со временем невротических и психотических нарушений [10-12].

В настоящее время в доступной нам литературе не существует единого мнения относительно связи социальных факторов с психическими расстройствами непсихотического уровня у больных РА. Некоторые авторы считают, что психические расстройства непсихотического уровня связаны с такими социальными факторами, как пол, возраст, уровень образования [9,11]. По мнению других авторов, психические расстройства непсихотического уровня связаны с инвалидностью, разладом семейных отношений, ухудшением материальной обеспеченности, многодетностью [12,13].

Все это указывает на необходимость проведения дальнейших углубленных исследований, направленных на изучение связи социальных факторов с психическими расстройствами непсихотического уровня у пациентов с РА.

Цель. Изучить частоту встречаемости психических расстройств непсихотического уровня и их структуру у больных РА с различными социальными характеристиками.

Материалы и методы. Критериями включения в исследование пациентов явились: достоверный диагноз РА, установленный по критериям Американской коллегии ревматологов 1987 г., возраст - старше 18 лет, информированное согласие пациента. Критерии исключения: наличие в анамнезе психических расстройств разной этиологии, имевшие место до установления диагноза РА. В исследование было включено 192 больных РА в возрасте от 18 до 78 лет, наблюдавшихся в отделении ревматологии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ и МУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани.

Пациентами были заполнены: социально-гигиенический опросник и клинический опросник для оценки и выявления невротических состояний [14]. Социальный опросник включает в себя вопросы, касающиеся социальных характеристик больных ревматоидным артритом: пол, возраст, место жительства, образование, семейное положение, социальный статус, инвалидность, взаимоотношения с членами семьи, приема алкоголя и курения. Клинический опросник для оценки и выявления невротических состояний [14] состоит из 68 вопросов и включает шесть шкал (тревога, невротическая депрессия, астения, конверсионные расстройства (истерический тип реагирования), обсессивно-фобические расстройства, вегетативные нарушения), позволяющий дать характеристику основных синдромов выявляемых нарушений.

Среди обследованных больных было 167 женщин (87,0% больных) и 25 мужчин (13,0% больных) в возрасте от 18 до 78 лет (51[44;59]). Продолжительность суставного синдрома менее 2 лет выявлено у 35 больных (18,2%) и свыше 2 лет - у 157 (81,8%). Распределение пациентов по степени активности патологического процесса было следующим: минимальная степень активности РА (I) (DAS 28<3,2) обнаружена у 4 (2,1%) больных, средняя (II) (3,25,1) - у 148 (77,1%). При рентгенологическом исследовании суставов согласно критериям О. Steinbroker I стадия РА установлена у 5 (2,6%) больных, II - у 61 (31,8%), III – у 73 (38,0%), IV - у 53 (27,6%). Группу с медленно-прогрессирующим течением составили человека 137 (71,4%), а группу с быстропрогрессирующим течением заболевания - 55 (28,6%). У 128 (66,7%) больных был выявлен серопозитивный РА, а у 64 (33,3%) больных - серонегативный РА. Системные проявления были выявлены у 130 больных (67,7%). Самыми часто встречаемыми внесуставными проявлениями РА были амиотрофия, анемия. При изучении функционального класса (ФК) недостаточности суставов было обнаружено, что ФК II степени отмечалась у 45 (23,4%) больных, ФК III степени - у 135 (70,3%), ФК IV степени у 8 (4,2%). Нарушения функции суставов не было (ФК I) у 4 (2,1%) пациентов.

Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ Excel, Statistica 6,0, SPSS. Для сравнения долей применялись таблицы сопряжённости, с последующим использованием точного критерия Фишера или критерия χ кв. Пирсона. Достоверность различий между группами при сравнении количественных параметров оценивали с помощью t – теста Стьюдента, а также U-критерию Манна-Уитни.

Результаты и обсуждение. Психические расстройства непсихотического уровня чаще диагностировались у женщин, чем у мужчин с РА (рис. 1), аналогичные данные были получены при исследовании общей популяции [15-17]. По мере повышения уровня образования у пациентов с РА (рис. 2) отмечено снижение частоты тревоги (р<0,0001) и обсессивно-фобических расстройств (р=0,006), что согласуется с литературным данным по общей популяции [15].

Рис. 1. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у мужчин и женщин: * - р=0,03 (различия в частоте невротической депрессии между мужчинами и женщинами), ** - р<0,003 (различия в частоте тревоги и астении между мужчинами и женщинами), *** - р<0,0001 (различия в частоте конверсионных расстройств, обсессивно–фобических расстройств, вегетативных расстройств между мужчинами и женщинами)

Рис. 1. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у мужчин и женщин: * - р=0,03 (различия в частоте невротической депрессии между мужчинами и женщинами), ** - р<0,003 (различия в частоте тревоги и астении между мужчинами и женщинами), *** - р<0,0001 (различия в частоте конверсионных расстройств, обсессивно–фобических расстройств, вегетативных расстройств между мужчинами и женщинами)

Данные литературы в отношении связи возраста, места проживания, материального положения, безработицы, семейного статуса с психическими расстройствами у населения противоречивы [15,18].

У пациентов с РА была выявлена достоверная связь между социальным статусом и тревогой (р=0,007). Наименьшая частота тревоги отмечена в группе служащих - 12 (18,8%), примерно с одинаковой частотой тревога встречалась в группе пациентов учащихся (2(50%)) и рабочих (11(52,4%)). В группе неработающих пациентов, в том числе пенсионеров, тревога была диагностирована у 38 (36,9%) пациентов.

Частота астении была достоверна связана с материальным положением больных РА (р=0,013). Так, астения чаще всего выявлялась в группе пациентов с материальным положением ниже среднего 20 (74,1%), примерно с одинаковой частотой встречалась астения в группе пациентов со средним материальным положением (61 (44,2%)) и в группе пациентов с хорошим материальным положением (11 (40,7%)). Психическая астенизация пациентов, скорее всего, была обусловлена необходимостью в приеме лекарств и внесении каких-либо изменений в образ жизни в связи с болезнью.

У одиноких пациентов невротическая депрессия диагностировалась чаще, чем у не одиноких (21 (72,4%) и 68 (41,7%) соответственно, р=0,002), что не противоречит данным литературы о том, что риск развития депрессии среди одиноких и разведенных в 2-4 раза выше, чем среди семейных [17].

Рис. 2. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с разным уровнем образования: * - р=0,006 (различия в частоте обсессивно – фобических расстройств в группах пациентов со средним неполным/полным образованием, средним – специальным и высшим образованиями), ** - р<0,0001 (различия в частоте тревоги в группах пациентов со средним неполным/полным образованием, средним – специальным и высшим образованиями)

Рис. 2. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с разным уровнем образования: * - р=0,006 (различия в частоте обсессивно – фобических расстройств в группах пациентов со средним неполным/полным образованием, средним – специальным и высшим образованиями), ** - р<0,0001 (различия в частоте тревоги в группах пациентов со средним неполным/полным образованием, средним – специальным и высшим образованиями)

Распространенность невротической депрессии и обсессивно-фобических расстройств была связана с наличием близких друзей. Частота невротической депрессии и обсессивно-фобических расстройств была выше у лиц, не имеющих близких друзей (13 (72,2%) и 9 (50%) соответственно), чем у лиц, имеющих до трех друзей (57 (50%) и 43 (37,7%) соответственно) и более трех друзей (19 (31,7%) и 11 (18,3%) соответственно).

По данным литературы известно, что на частоту психических расстройств оказывает влияние микросоциальное окружение, и в первую очередь семья [3,18]. Наше исследование взаимоотношений в семье больных РА между мужем и женой и с детьми (рис. 3) показало связь невротической депрессии, конверсионных расстройств и обсессивно-фобических расстройств с конфликтными взаимоотношениями.

У пациентов, имеющих детей, частота тревоги была выше (59 (36,4%)), чем у пациентов, детей не имеющих (4 (13,3%), р=0,018).

Частота невротической депрессии была ниже при большей поддержке, оказываемой семьей пациентов в связи с РА (р=0,01). Так, среди лиц, не получающих поддержку членов семьи, депрессия была диагностирована у 10 (90,9%) пациентов, у лиц получающих только материальную поддержку – у 6 (60,0%) пациентов, у лиц получающих только моральную поддержку – у 19 (47,5%) и у лиц получающих и моральную и материальную поддержку - у 54 (41,2%) пациентов.

Рис. 3. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с конфликтными и неконфликтными отношениями с мужем/женой и детьми: * - р=0,027 (различия в частоте невротической депрессии между группой пациентов с неконфликтными отношениями между мужем и женой и группой пациентов с конфликтными отношениями), ** - р=0,022 (различия в частоте конверсионных расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями между мужем и женой и группой пациентов с конфликтными отношениями), # - р=0,029 (различия в частоте обсессивно-фобических расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями), ## - р=0,001 (различия в частоте депрессии между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями), ### - р=0,009 (различия в частоте конверсионных расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями)

Рис. 3. Частота и структура психических расстройств непсихотического уровня у пациентов с конфликтными и неконфликтными отношениями с мужем/женой и детьми: * - р=0,027 (различия в частоте невротической депрессии между группой пациентов с неконфликтными отношениями между мужем и женой и группой пациентов с конфликтными отношениями), ** - р=0,022 (различия в частоте конверсионных расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями между мужем и женой и группой пациентов с конфликтными отношениями), # - р=0,029 (различия в частоте обсессивно-фобических расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями), ## - р=0,001 (различия в частоте депрессии между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями), ### - р=0,009 (различия в частоте конверсионных расстройств между группой пациентов с неконфликтными отношениями с детьми и группой пациентов с конфликтными отношениями)

Отмечена связь стратегии воспитания в детстве с наличием тревоги (р=0,012). В группе пациентов, воспитывавшихся со стратегией воспитания безусловного подчинения старшим, наблюдалась максимальная частота тревоги (32 (45,1%)). В группе пациентов с партнерской стратегией воспитания тревога была выявлена у 16 (22,2%) пациентов, в группе пациентов, воспитывавшихся без определенных стратегий – у 15 (30,6%). Воспитание, основанное на завышенных требованиях, с которыми ребенок не мог справиться или справлялся с трудом, явилось одной из причин возникновения тревоги.

Ни по одному из вариантов психических расстройств непсихотического уровня не была отмечена связь с возрастом, местом жительства, наличием инвалидности, с семейным положением, с количеством детей в семье, жилищными условиями, с курением и с употреблением алкоголя, с наличием разных психических травм, полученными пациентами в детстве.

Заключение. Исследование показало, что психические расстройства непсихотического уровня у пациентов с РА связаны с социальными факторами такими, как пол, уровень образования, социальный статус, материальное положение, одиночество, наличие поддержки собственной семьи, характер взаимоотношений между мужем и женой, и с детьми, наличие детей и близких друзей, стратегия воспитания пациентов в детстве. Это говорит о том, что для построения правильной лечебно-реабилитационной тактики у пациентов с РА необходимо понимание взаимосвязи социальных и психических расстройств непсихотического уровня. В лечении и реабилитации больных РА целесообразно подключение психотерапевтов, психологов, а также социальных работников для снижения частоты психических расстройств.


Список использованных источников:

1. Филиппова Е.А. Пограничные психические расстройства у учащихся средних и старших классов общеобразовательной школы (клинико-диагностические и терапевтические аспекты): Автореф. дис. … кан. мед. наук. – М., 2010.

2. Лобачев А.В. Профилактика психических расстройств у курсантов военных Вузов МО РФ на начальных этапах обучения: Автореф. дис. … кан. мед. наук. – СПб. – 2011.

3. Марченко А.А. Катамнез лиц, уволенных из вооруженных сил с пограничными психическими расстройствами: Автореф. дис. … кан. мед. наук. – СПб. – 2003.

4. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. –720 с.

5. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике – М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 720 с.

6. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.

7. Насонов Е.Л. Ревматология: Клинические рекомендации. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 752 с.

8. Чудецкая В.Р. Качество жизни больных ревматоидным артритом и его динамика на фоне противовоспалительной терапии: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Иваново, 2006. – 21 с.

9. Рябицева Л.Ф., Солодовников А.Г., Лесняк О.М. Изучение приверженности лечению больных хроническими заболеваниями на модели ревматоидного артрита, ее детерминанты и влияние на исходы заболевания// Уральский медицинский журнал. – 2009. – №2. – С. 32-38.

10. Крыжановская Н.С., Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит в свете психологических проблем// Терапевтический архив. – 2000. – №5. – С. 79-82.

11. Тоиров Э.С., Имамов А.Х. Особенности лечения невротических нарушений у больных ревматоидным артритом// Клиническая медицина. – 2010. Т. 88. №1. – С. 49 – 53.

12. Dickens C., Levenson James L., Cohen W. Essentials of Psychosomatic Medicine. – American Psychiatric Publishing, Inc., 2007. – 537 p.

13. Фофанова Ю.С., Лисицина Т.А., Зелтынь А.Е. и др. Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом// Научно–практическая ревматология. – 2009. - №4. – С. 49–53.

14. Яхин К.К., Менделеевич Д.М. Клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний// Казанский медицинский журнал. – Т. 59. №4. 1978. – С. 51-53.

15. Идрисов К.А. Психическое здоровье населения и организация помощи лицам с непсихотическими психическими расстройствами в условиях длительной чрезвычайной ситуации (клинико-эпидемиологическое исследование на материале последствий военных действий в Чеченской республике): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2010.

16. Ohayon M. Эпидемиология нарушений циркадианных ритмов при депрессии (расширенный реферат)// Психиатрия и психофармакотерапия. – Т. 9. №3. – 2007.

17. Сукиасян С.Г., Манасян Н.Г., Маргарян С.П. Факторы, ассоциированные с депрессией, в общей медицинской практике// Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. Бехтерева. – 2007. - №4. – С. 26-30.

18. Сочивко Н.С. Психическое здоровье населения Краснодарского края (эпидемиологические, клинико-динамические и реабилитационные аспекты): Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Томск, 2006.


12.01.2012 22:23:00