Остеоартроз (ОА) – самое частое заболевание суставов. Клинические симптомы наблюдаются более чем у 10-20% населения земного шара[7]. Кроме того ОА является одной из основных причин роста временной нетрудоспособности и ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста, а также уменьшает продолжительность жизни пожилого населения, что зависит от интенсивности боли [5]. Трудности лечения ОА заключаются не только в длительном многолетнем лечении, а также наличием сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте и необходимости использования лекарств для их лечения [3]. Изучение патогенеза ОА, особенно роли хондроцитов, матриксной структуры хряща, функции субхондральной кости, углубление знаний о многообразии патофизиологического воздействия провоспалительных цитокинов, способствовало разработке и внедрению в практику лекарственных средств, классифицируемых как симптоматические препараты медленного действия, которые обладают не только симптом-модифицирующим действием, но возможно влияют и на структуру хряща. К ним относятся хондроитин сульфат, глюкозамин сульфат, их комбинированные формы, диацереин, пиаскледин и гиалуроновая кислота [1]. Эффективность и безопасность применения препаратов медленного действия при ОА являются предметом изучения многих исследований. Но так и не отмечено преимущества какого-либо препарата для улучшения как клинических симптомов ОА, так и структурного изменения суставного хряща.
Цель исследования: Провести сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата у больных гонартрозом в открытом, контролируемом, рандомизированном, 9-месячном исследовании.
Материалы и методы: В исследование продолжительностью 9 месяцев было включено 120 пациентов с ОА коленных суставов. Исследование проводилось в соответствии с основными принципами Good Clinical Practice (GCP) и Хельсинской Декларацией. Средний возраст составил 59,3±7,0 лет. Преобладали женщины 95%. Все больные имели II (50%) и III (50%) рентгенологические стадии гонартроза. Пациенты были рандомизированы на 3 группы: 1-я группа (40 пациентов) принимали диацереин 100 мг в сутки в течение 4 месяцев, 2-я группа (40 пациентов) - глюкозамин сульфат 1500 мг в сутки в течение 3 месяцев, 3-я группа (40 пациентов) - хондроитин сульфат 1000 мг в сутки в течение 6 месяцев. Все больные принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в дозах, которые они принимали до лечения. Группы были сопоставимы по основным клиническим и демографическим показателям (р>0,05). Длительность суставного синдрома менее 5 лет наблюдалась у 35% пациентов 1-й группы, 37,5% пациентов 2-й группы и 32,5% пациентов 3-й группы. Стаж болезни от 6 до 10 лет имели 40%; 37,5% и 14,5% соответственно. Длительность заболевания более 10 лет наблюдалась у 25%; 25% и 22,5% пациентов соответственно. Двусторонний гонартроз наблюдался у 20 (50%) пациентов 1-й группы, 9 (22,5%) пациентов 2-й группы, 19 (47,5%) пациентов 3-й группы. Синовит выявлен у 31(77,5%) больного 1-й группы, 30 (75%) больных 2-й группы и 14 (35%) больных 3-й группы. Для оценки эффективности терапии проводили исследование выраженности боли в коленных суставах по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценивали индексы функциональной активности по опросникам Lequesne и WOMAC, качество жизни (КЖ) с использованием опросника SF-36, УЗИ коленных суставов, потребность в НПВП до лечения, через 1, 3, 6, 9 месяцев терапии. С целью оценки эффективности проводимой терапии, использовали критерии ответа OMERACT-OARSI. Критериями включения являлись подписанное информированное согласие, подтвержденный диагноз гонартроза, интенсивность боли в анализируемом суставе >40 мм по ВАШ, необходимость приема НПВП, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек. Критериями исключения являлись пациенты с декомпенсацией сопутствующих заболеваний, сахарным диабетом 1 типа, обострением язвенной болезни желудка и 12- перстной кишки. В исследование не включали пациентов, получавших предшествующую терапию глюкозамином или хондроитин сульфатом и глюкокортикостероидами внутрисуставно в течение предыдущих 6 месяцев. Статистическая обработка материала проводилась с использованием специализированного статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (s), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. При сравнении показателей в группах пользовались t-критерием Стьюдента, c2. Изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента, c2. Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при p<0,05.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных ОА до лечения, n=40
Примечание: статистическая значимость различий во всех случаях р>0,05.
Результаты и обсуждение. К 16 неделе терапии во всех 3-х группах отмечено уменьшение боли (р<0,001), индекса Лекена (р<0,001) и суммарного WOMAC (р<0,001). Уменьшение скованности (р<0,05), боли в покое (р<0,001) и улучшение функции суставов (р<0,001) отмечено только в 1-й и 2-й группах. Синовит купировался у 58% пациентов 1-й группы (χ2 =4,51, р=0,034), 66,6% 2-й группы (χ2=5,14, р=0,023) и 64,2% (χ2=0,48, р=0,48) 3-й группы. Отказаться от приема НПВП смогли 30,5% больных 1- группы, 44,4% больных 2- группы и 27,5% больных 3-й группы. Уменьшили дозу принимаемых НПВП на 50% и более 30,5% 1-й группы, 30,5% 2-й группы и 27,5% 3-й группы. Снизить дозу НПВП на 25-30% смогли 13,8% пациентов 1-й группы, 5,5% пациентов 2-й группы и 7,5% пациентов 3-й группы. Продолжали прием НПВП в прежней дозе 25,2% пациентов 1-й группы, 19,6% пациентов 2-й группы и 37,5% пациентов 3-й группы. По критериям OMERACT-OARSI эффект лечения составил 86,1% в 1-й группе, 86,1% во 2-й группе и 47,5% в 3-й группе. Побочные действия были выявлены у 4 (10%) пациентов 1-й группы в виде диареи и 4 (10%) больных 2-й группы (у 1 пациента наблюдалась диарея, у 2 пациентов упорная тошнота и 1 пациента отмечалось повышение глюкозы в крови). Терапия базисными препаратами улучшала параметры КЖ больных. Статистически значимая (р<0,05) положительная динамика у больных отмечена во всех группах по шкале ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ). В 1-й и 2-й группах наблюдалось также улучшение ролевого физического функционирования (РФФ) (р<0,05) и боли (Б) (р<0,05). В 1-й группе отмечено статистически значимое улучшение физического функционирования (ФФ) (р<0,05). Социальное функционирование (СФ) (р<0,05) улучшалось лишь во 2-й группе. Достоверного изменения показателей общего здоровья (ОЗ), психологического здоровья (ПЗ) и жизнеспособности (Ж) на фоне лечения не наблюдалось, но отмечалась положительная динамика к их повышению. При анализе полученных данных, в 1-й и 2-й группах было отмечено появление клинического эффекта к 4 неделе терапии и его нарастание на протяжении всего периода исследования. Появление клинического эффекта в 3-й группе отмечалось к 3 месяцу терапии. Динамика показателей суммарного WOMAC и индекса Lequesne свидетельствовали о нарастающем положительном действии всех исследуемых препаратов. Эффект сохранялся еще в течение 3 месяцев последующего наблюдения. Анализ динамики индекса WOMAC по шкале скованности и функциональной активности показал превосходство глюкозамин сульфата и диацереина над хондроитин сульфатом. Кроме того в 1-й и 2-й группах наблюдался значительный процент больных, которые смогли отменить или снизить дозу принимаемых НПВП наблюдался в 1-й и 2-й группах, что подтверждает данные литературы о наличии анальгетического эффекта данных препаратов. Побочные действия чаще возникали на фоне применения диацереина и глюкозамин сульфата, но они не приводили к ухудшению течения сопутствующих заболеваний и купировались после отмены препаратов.
Полученные нами результаты подтверждают данные многочисленных исследований о клинической эффективности и переносимости диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата у больных гонартрозом [2-4, 6]. В нашем исследовании терапия данными препаратами также приводила к уменьшению боли, скованности и улучшению функции коленных суставов у большинства больных. Однако, на фоне применения диацереина и глюкозамина сульфата, по сравнению с хондроитин сульфатом, наблюдалось более раннее и выраженное наступление клинического эффекта (на 4-5 неделе терапии). В группе больных, получавших хондроитин сульфат, статистически значимые улучшения клинических показателей было отмечено лишь к 12 неделе лечения. Кроме того, применение глюкозамина сульфата и диацереина, по сравнению с хондроитин сульфатом, чаще приводило к клиническому улучшению по критериям OMERAT-OARSI. У большинства больных, получавших диацереин, глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат клиническая эффективность сохранялась на протяжении 2-3 месяцев после окончания курса терапии, что подтверждает наличие эффекта последействия препаратов.
Таблица 2. Динамика клинических показателей
Примечание: здесь и далее статистическая значимость различий по отношению к показателям до лечения в группе: **-p<0,01; *-p<0,05.
Таблица 3. Динамика показателей качества жизни у больных гонартрозом, принимаемых базисные препараты
Заключение: Применение диацереина, глюкозамин сульфата и хондроитин сульфата у больных гонартрозом приводит к уменьшению боли, улучшению функциональной активности, уменьшению потребности в НПВП, а также улучшению качества жизни больных. При этом лучшие результаты получены при применении диацереина и глюкозамин сульфата, чем хондроитин сульфата.