Русский English

Лазарева Н.В., Юдаева Ю.А.

Динамика показателя оценки вегетативной регуляции деятельности сердца у больных системной склеродермией на фоне лечения ингибитором ангиотензин-превращающего фермента и антагонистом кальция

Оренбургская государственная медицинская академия

Актуальность проблемы. Среди диффузных заболеваний соединительной ткани системная склеродермия (ССД) по частоте занимает второе место вслед за системной красной волчанкой [6]. Первичная заболеваемость колеблется от 3,7 до 19,0 на 1 млн. населения в год [9]. По данным различных исследователей, для больных ССД характерен высокий риск летальности от сердечно-сосудистой патологии [11, 13]. В основе поражения миокарда при ССД лежит фиброз, затрагивающий и проводящую систему сердца, в сочетании с ишемией миокарда вследствие нарушения микроциркуляции [2, 1]. В развитии и прогрессировании сердечно - сосудистых заболеваний важную роль имеют нарушения в нейрогуморальной регуляции кровообращения. С состоянием вегетативной нервной системы (ВНС) напрямую связаны такие проаритмические маркеры, как снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) и удлинение интервала QT [7]. Некоторые группы препаратов, используемые в комплексном лечении ССД, оказывают влияние на ВСР, в частности ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и антагонисты кальция, что можно рассматривать и в качестве их побочного эффекта [4, 5, 12].

Цель исследования. Изучить особенности вегетативной регуляции деятельности сердца у больных ССД в зависимости от характера проводимой терапии.

Материалы и методы. Для изучения влияния эналаприла и нифедипина на показатели ВСР 55 больным ССД проводилось обследование до и через 6 месяцев после лечения. Больные были разделены на три рандомизированные по полу, возрасту и основным клиническим показателям группы. В I группу вошли 20 пациентов, которые принимали эналаприла малеат на фоне базисного лечения глюкокортикоидами (5 человек), купренилом (7 человек), сочетанием глюкокортикоидов с купренилом (8 человек), во II – 20 больных, которые принимали нифедипин на фоне базисной терапии глюкокортикоидами (4 человека), купренилом (8 человек), сочетанием глюкокортикоидов с купренилом (8 человек), а в III – 15 пациентов, получавших только терапию глюкокортикоидами (3 человека), купренилом (2 человека), сочетанием глюкокортикоидов с купренилом (10 человек). Обследование больных проводилось до и после лечения.

Эналаприла малеат назначался пациентам в индивидуально подобранной дозе от 2,5 до 20 мг/сут, которая в основном зависела от исходного уровня артериального давления. Показанием к назначению эналаприла была артериальная гипертония, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), поражение почек, синдром Рейно I – II стадии.

Нифедипин назначался пациентам в дозе от 20 до 40 мг/сут. Показанием к назначению нифедипина был синдром Рейно III – IV стадии.

Для оценки ВСР использовался компьютерный анализ 5 минутных фрагментов ритмограммы (РГ) и спектрограммы в покое и в ходе выполнения активной ортостатической пробы (АОП) по методике В.М. Михайлова [8]. При оценки типа РГ мы использовали деление РГ на 4 класса в соответствии с классификацией, предложенной Е.А. Березным и А.М. Рубиным [8, 3]. Во время выполнения АОП мы оценивали реактивность симпатического и парасимпатического отделов ВНС, что послужило характеристикой функционального резерва сердечно-сосудистой системы у больных ССД. Для оценки адекватной реактивности симпато-адреналовой системы использовали прирост отношения LF/HF. Причем в норме данный показатель должен возрасти в 3,5 – 10 раз. Реактивность же парасимпатического отдела ВНС оценивали по значению коэффициента 30:15. О нормальной реактивности данного отдела ВНС при проведении АОП можно говорить, если значение этого показателя находится в пределах от 1,25 до 1,75.

Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ «Statistica – 6.0» [10]. Количественные значения в тексте и таблицах приведены в виде Me [25;75] (Me –медиана; 25 и 75 – 1-й и 3-й квартили), а при нормальном распределении в виде M±σ (М – средняя арифметическая величина, σ - стандартное отклонение). Для статистической оценки результатов использовались непараметрические методы: тест Манна-Уитни и корреляционный анализ Спирмана. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Полученные результаты. Средний возраст больных ССД I группы составил 46,2±10 лет, II – 44,1±9,33, III – 46,4±1,19 лет, а давность заболевания соответственно – 4,5 [2; 10], 3,5 [2; 8,5], 8 [3; 12] лет.

В конце наблюдения у больных I группы отмечалось снижение относительных значений спектрального анализа ВСР, характеризующих активность симпатического отдела ВНС (табл. 1). Так LF n.u., LF/HF были достоверно ниже в группе больных после лечения эналаприлом. Значение же показателя HF mc2, n.u., %, характеризующего активность парасимпатического отдела ВНС, стало достоверно выше на фоне терапии эналаприлом. Значения основных показателей ВСР (TP, SDNN) и показателей временного анализа (pNN50%, RMSSD), характеризующие активность парасимпатической нервной системы, также были выше после лечения эналаприлом, но не достоверно.

Распределение больных I группы по классу ритмограммы показало увеличение количества пациентов с 1-м классом РГ и уменьшение - со 2-м после терапии эналаприлом (рис. 1).

В I группе больных ССД исходно среднее значение процента прироста отношения LF/HF составило 1,35 [0,49; 3,68], в динамике - 3,87 [1,50; 22,9]. Полученные данные свидетельствуют о достоверном (р=0,01) повышении реактивности симпатического отдела ВНС у больных ССД I группы на фоне терапии эналаприлом.

Таблица 1. Показатели ВСР у больных ССД I группы

Таблица 1. Показатели ВСР у больных ССД I группы

Примечания: *p=0,04; **p=0,008; ***p=0,006; ****p=0,005; *****p=0,002; здесь и далее достоверность различий определялась с помощью непараметрического тест Вилкоксона

Рис. 1. Распределение больных ССД I группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Рис. 1. Распределение больных ССД I группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Средние значения коэффициента 30:15, отражающего реактивность парасимпатического отдела ВНС, исходно и в динамике были низкими и соответственно составили 1,13 [1,07; 1,27] и 1,17 [1,70; 1,26] – p>0,05.

У больных II группы показатели ВСР, характеризующие симпатическую активность ВНС (LF n.u., %, LF/HF), в динамике (на фоне терапии нифедипином) достоверно возросли (табл. 2). Так, значения HF (mc2, n.u., %) и RMSSD (mc), отражающие парасимпатический вклад ВНС, во II группе больных в динамике оказались достоверно ниже исходных. Кроме того, на фоне проводимой терапии нифедипином снизились основные показатели ВСР – TP и SDNN. Однако достоверность получена только по величине SDNN.

На фоне терапии нифидипином распределение больных ССД II группы по классу ритмограммы показало увеличение количества пациентов с 3-м классом РГ и уменьшение - с 1-м её классом (рис. 2).

Таблица 2. Показатели ВСР у больных ССД II группы

Таблица 2. Показатели ВСР у больных ССД II группы

Примечания: *p=0,04; **p=0,01; ***p=0,004; ****p=0,002; *****p=0,001; ******p=0,00008

Рис. 2. Распределение больных ССД II группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Рис. 2. Распределение больных ССД II группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Во II группе больных ССД исходно среднее значение процента прироста отношения LF/HF составило 2,17 [0,66; 3,46], в динамике - 0,84 [0,36; 1,97]. Полученные данные свидетельствуют о достоверном (р=0,03) снижении реактивности симпатического отдела ВНС у больных ССД II группы на фоне терапии нифидипином.

Средние значения коэффициента 30:15, отражающего реактивность парасимпатического отдела ВНС, исходно и в динамике были сниженными и соответственно составили 1,19 [1,07; 1,29] и 1,10 [1,05; 1,27] – p>0,05.

В III группе больных ССД значения показателей ВСР в ходе динамического наблюдения существенно не менялись (табл. 3).

При распределении больных ССД III группы по классам ритмограммы существенных отличий в преобладании того или иного класса РГ до и после лечения также не получено (рис. 3).

В III группе больных ССД средние значения процента прироста отношения LF/HF практически не отличались в динамике от исходных (соответственно 1,66 [0,77; 1,85] и 1,72 [0,41; 3,35]).

Таблица 3. Показатели ВСР у больных ССД III группы

Таблица 3. Показатели ВСР у больных ССД III группы

 

Рис. 3. Распределение больных ССД III группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Рис. 3. Распределение больных ССД III группы по классу ритмограммы (над столбиками указано абсолютное число больных)

Средние значения коэффициента 30:15, отражающего реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении АОП, были снижены и составили исходно и в динамике соответственно 1,13 [1,09; 1,32] и 1,1 [1,05; 1,22] – p>0,05.

Заключение. На фоне лечения эналаприлом происходит снижение активности симпатической нервной системы, о чём свидетельствует уменьшение низкочастотных волн LF и LF/HF, а также снижение количества пациентов со 2 классом ритмограммы. Активность парасимпатического влияния, напротив, повышается, о чём говорит увеличение высокочастотных волн HF и возрастание больных с 1 классом ритмограммы.

Процент прироста отношения LF/HF оказался достоверно выше у пациентов после лечения эналаприлом, что свидетельствует об адекватной реакции симпатической нервной системы, в данном случае на ортостаз. Реактивность же парасимпатической нервной системы на фоне лечения эналаприлом не изменилась. Об этом говорит отсутствие прироста коэффициента 30:15 в динамике.

На фоне терапии нифедипином достоверно возросли показатели ВСР, характеризующие активность симпатической нервной системы (LF, LF/HF). В тоже время снизились показатели, отражающие вклад парасимпатического отдела ВНС (HF, RMSSD) и существенно уменьшилась частота выявления больных с 1 классом ритмограммы. Один из основных показателей ВСР (SDNN) также снизился.

Процент прироста отношения LF/HF оказался достоверно ниже на фоне терапии нифедипином, что говорит о снижении реактивности симпато-адреналовой системы у наших пациентов. На фоне лечения нифедипином сохранилось снижение реактивности парасимпатического отдела ВНС.

У больных, получающих только базисную терапию (III группа), существенных изменений показателей ВСР не произошло.


Список использованных источников:

1. Багирова В.В. Синдром Рейно и его висцеральные эквиваленты при системной склеродермии. - Оренбург: ТИКС, 2003. 53 с.

2. Богданов А.П., Гусева Н.Г. Ранняя диагностика поражения сердца при системной склеродермией// Клин. фармакология и терапия. 1994. № 3(1). С. 30-32.

3. Березный Е.А., Рубин А.М. Практическая кардиоритмография. - СПб: НПО «Нео», 1997. 120 с.

4. Гуревич М.В., Стручков П.В. Влияние некоторых лекарственных препаратов различных фармакологических групп на вариабельность ритма сердца// Качественная клиническая практика. 2002. № 1. С. 11-17.

5. Завадкин А.В., Степанова Н.С. Динамика желудочковой эктопической активности, ишемических проявлений и показателей вариабельности ритма сердца у больных сердечной недостаточностью при лечении эднитом// VII Росс. нац. конгр. «Человек и лекарство»: мат-лы конф. - М., 2000. С. 38.

6. Кароли Н.А., Ребров А.П. Поражения сердца у пациентов с системной склеродермией// Сб. тез. докл. V съезда ревматологов России. - М., 2009. С. 51.

7. Мачерет Е.Л., Мурашко Н.К. Вариабельность ритма сердца в зависимости от типа течения синдрома вегетативной дистонии// Вестник аритмологии. 2000. № 16. С. 17-20.

8. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения. - Иваново: Ивановская областная типография, 2002. 288 с.

9. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные проблемы ревматологии// Науч-прак. ревм. 2004. № 4. С. 4-9.

10. Халафян А.А. Statistica 6. Статистический анализ данных. – М.: Бином-Пресс, 2008. 512 с.

11. Bryan C., Howard Y. Survival following the onset of scleroderma: results from a retrospective inception cohort study of the UK patient population // Br. J. Rheumatol. 1996. V. 35. P. 1122-1126.

12. Derad J., Otterbein A. The angiotensin converting enzyme inhibitors fosinopril and enalapril differ in theircentral nervous effects in humans // J. Hypertens. 1996. V. 5. P. 1309-1315.

13. Jacobsen S., Halberg P. Mortality and causes of death of 344 Danish patients with systemic sclerosis (scleroderma) // Br. J. Rheumatol. 1998. V. 37. P. 750-755.


02.02.2013 11:20:00