Русский English

Стародубцева И.А., Евстратова Е.Ф.

Клинико-патогенетическая эффективность базисной терапии в лечении больных вторичным остеоартрозом при ревматоидном артрите

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Несмотря на успехи современной медицины, ревматоидный артрит (РА) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний суставов. Для него характерно поражение синовиальной оболочки суставов, ее гиперплазия и быстрое увеличение объема синовиальной ткани (паннус), сопровождающееся прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани. Согласно литературным данным, указанной патологией страдает около 1% населения земного шара [1, 4]. Согласно Американской Ассоциации Здоровья и потери трудоспособности, если медицинское состояние вызвано другой ситуацией, такой, как болезнь или травма, данное состояние называют вторичным. Теоретически, вторичный остеоартроз (ОА) - это «стирание» хряща в суставах, вызванное другим заболеванием. ОА может быть результатом других состояний, включая, согласно Medline Pluse: нарушение метаболизма, травма, эндокринные нарушения, инфекции или другая форма воспаления, нарушения в функционировании нервной системы, неправильное развитие скелета. Эти все нарушения могут привести к тяжелому вторичному ОА, который развивается как вторичное осложнение. РА, например, который проявляется в воспалении в суставе, может также повреждать сустав с манифестацией вторичного ОА [5]. Лечение ОА остается одной из наиболее сложных задач клинической медицины. При этом лечению вторичного ОА не уделяется достаточного внимания. В основном на фоне базисного лечения основного заболевания проводится только симптом – модифицирующая терапия [6]. Несмотря на наличие определенных сложностей, связанных с применением базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) у пациентов с РА, в настоящий момент имеется достаточное число исследований, показывающих, что при неэффективности первого БПВП наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения является замена на другой БПВП или добавление биологического агента. Применение комбинированной терапии БПВП, согласно данным последних исследований, не приводит к увеличению соотношения польза/риск по сравнению с монотерапией РА. Т.е. пациентам, не достигшим ремиссии или низкой активности РА при монотерапии синтетическим базисным противовоспалительным препаратом, при наличии неблагоприятного прогноза – замена неэффективного БПВП на другой БПВП [8].

Цель исследования: провести сравнительный анализ базисных препаратов метотрексат и лефлуномид в лечении больных ревматоидным артритом с вторичным остеоартрозом.

Материалы и методы. В исследование включено 38 больных РА, осложненным вторичным ОА в возрасте от 53 до 70 лет, женского пола (100%), длительность заболевания 5-20 лет. Диагноз РА устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов, принятой в 1987 г. [7]. Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента; достоверность диагноза; наличие клинических и лабораторных признаков активности заболевания; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, отсутствие системного назначения глюкокортикостероидов и внутрисуставных введений глюкокортикоидов в течение месяца до включения. Критерии исключения из исследования: противопоказания к назначению метотрексата и лефлуномида, туберкулез, активный вирусный гепатит, выраженные нарушения функции внутренних органов, стойкие гематологические изменения, любые имеющиеся злокачественные новообразования. Все лица, участвовавшие в исследовании, разделены на 2 группы. Пациенты I группы – 19 человек получали метотрексат per os в дозе 15 мг/нед., больные, включенные во II группу, получали базисный препарат арава (лефлуномид) в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Препарат лефлуномид был рекомендован больным из-за непереносимости метотрексата. Все пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты в стандартной дозировке.

Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных РА со вторичным ОА (n=38)

Клиническая характеристика обследованных больных РА со вторичным ОА (n=38)

Примечание: *p<0,001, **p<0,05, ВАШ-визуально-аналоговая шкала, СРБ - С-реактивный белок, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, ИЛ - интерлейкин, ФНО-α - фактор некроза опухоли α

По основным показателям – степени активности и стадии рентгенологического прогрессирования пациенты существенно не различались. Больным перед началом лечения и через 2 недели терапии проводилось подробное клиническое исследование, включая определение выраженности боли в покое, при движении и при пальпации по визуальной аналоговой шкале (ВАШ в мм), общая оценка состояния здоровья пациентом по ВАШ, число припухших, число болезненных суставов, для оценки гонартроза индексы WOMAC [2] и Lequesne [3], С-reactive protein (hs CRP), индекс активности заболевания - Disease activity score (DAS28), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), интерлейкин-1 (ИЛ-1) (пг/мл), интерлейкин-6 (ИЛ-1) (пг/мл), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) (пг/мл). Таким образом, для клинической оценки эффективности терапии использовались не только опросники, используемые при РА, но и при ОА.

Результаты и обсуждение. В табл. 2 представлены все клинико-лабораторные показатели, определяемые для сравнительной оценки эффективности базисной терапии. До начала терапии метотрексатом и лефлуномидом индекс DAS28 соответствовал средней и высокой активности РА. Через 2 недели терапии ремиссия была достигнута у 100% пациентов, вошедших в исследование. Динамика лабораторных биомаркеров у больных РА с вторичным ОА на фоне базисной терапии с использованием препаратов лефлуномид и метотрексат оценивалась в зависимости от ответа на данные препараты по критериям EULAR [9]. Результаты клинико-лабораторного исследования подтверждают эффективность, как препарата метотрексат, так и лефлуномид. Однако в группе больных, получавших метотрексат, отмечено преимущественное достоверное снижение всех исследуемых параметров, как в оценке клинико-лабораторных показателей, используемых при РА, так и при ОА (индексы WOMAC, Lequesne, ВАШ).

Таблица 2 Сравнительная динамика клинико-лабораторных показателей у больных вторичным ОА при РА под влиянием терапии метотрексатом и лефлуномидом (М±m)

Сравнительная динамика клинико-лабораторных показателей у больных вторичным ОА при РА под влиянием терапии метотрексатом и лефлуномидом (М±m)

Исходя из результатов, представленных в таблице, положительная динамика течения РА в сочетании с коморбидным вторичным ОА на фоне терапии метотрексатом подтверждалась не только клиническим параметрами, но и лабораторными маркерами заболевания.


Список использованных источников:

1. Амирджанова В.Н. Оценка нарушений деятельности и качества жизни больных ревматоидным артритом// Современные метода диагностики и лечения ревматических заболеваний:3 Школа ревматологов: лекционные материалы. – М.: ГУ Институт ревматологии РАМН. – 2006. – С. 41– 46.

2. Bellamy N., Buchanan W.W., Goldsmith C.H., Stitt L.W. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip and knee// J Rheumatol 1988; 1833-1840.

3. Lequesne MG. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis// J. Rheumatol. – 1997. – Vol. 24, №4. – P.779 – 781.

4. Peat G., Thomas E., Duncan R. et al. Clinical classification criteria for knee osteoarthritis; performance in the general population and primary care// Ann Rheum Dis 2006; 65:1363-7.

5. Дроздов В.Н. Остеоартроз (остеоартрит)// Consilium medicum, Т.6. – №12, 2004. – С.45-49.

6. Smolen J., Aletaha D., Bijlsma J.W.J. et al. Treating RA to target: recommendation of an international task force// Ann Rheum. Dis., 2010.- №69. –P. 631-7.

7. Arnett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis// Arthr. Rheum., №31, 1988.– P. 315 – 324.

8. Гайдукова И.З., Ребров А.П. Стратегии ведения пациентов с ревматоидным артритом, не достигших низкой активности заболевания или ремиссии на фоне монотерапии первым синтетическим препаратом// Лечащий врач, №4, 2012.

9. Van Gestel A.M., Haagsma C.J., van Riel P.L. Validation of rheumatoid arthritis improvement criteria that include simplified joint counts// Arthritis Rheum. 1998. Oct; 41 (10): 1845–1850.

В журнале «Врач-аспирант»:

10. Полякова Ю.В., Симакова Е.С., Заводовский Б.В., Сивордова Л.Е., Зборовская И.А. Клинико-патогенетическая роль висфатина в развитии воспалительных процессов при остеоартрозе// Врач-аспирант, №6(55), 2012. – С.14-20.

11. Щеглов Э.А., Алонцева Н.Н. Диагностика и лечение больных остеоартрозом коленных суставов в сочетании с варикозной болезнью нижних конечностей// Врач-аспирант, №1(50), 2012. – С. 65-71.

12. Замятина Е.А., Багирова Г.Г. Оценка приверженности к лечению у пациентов с остеоартрозом// Врач-аспирант, №6.3(55), 2012. – С. 433-439.

13. Замятина Е.А., Багирова Г.Г. Сравнительная характеристика некоторых нестероидных противовоспалительных препаратов в лечении больных пожилого возраста с остеоартрозом// Врач-аспирант, №3(52), 2012. – С. 70-79.

14. Леушина Е.А., Симонова О.В. Сравнительный анализ клинической эффективности базисной терапии при остеоартрозе суставов кистей// Врач-аспирант, №1.4(50), 2012. – С. 579-584.


04.02.2013 23:00:00