Несмотря на успехи современной медицины, ревматоидный артрит (РА) остается одним из самых распространенных и прогностически неблагоприятных заболеваний суставов. Для него характерно поражение синовиальной оболочки суставов, ее гиперплазия и быстрое увеличение объема синовиальной ткани (паннус), сопровождающееся прогрессирующей деструкцией хрящевой и костной ткани. Согласно литературным данным, указанной патологией страдает около 1% населения земного шара [1, 4]. Согласно Американской Ассоциации Здоровья и потери трудоспособности, если медицинское состояние вызвано другой ситуацией, такой, как болезнь или травма, данное состояние называют вторичным. Теоретически, вторичный остеоартроз (ОА) - это «стирание» хряща в суставах, вызванное другим заболеванием. ОА может быть результатом других состояний, включая, согласно Medline Pluse: нарушение метаболизма, травма, эндокринные нарушения, инфекции или другая форма воспаления, нарушения в функционировании нервной системы, неправильное развитие скелета. Эти все нарушения могут привести к тяжелому вторичному ОА, который развивается как вторичное осложнение. РА, например, который проявляется в воспалении в суставе, может также повреждать сустав с манифестацией вторичного ОА [5]. Лечение ОА остается одной из наиболее сложных задач клинической медицины. При этом лечению вторичного ОА не уделяется достаточного внимания. В основном на фоне базисного лечения основного заболевания проводится только симптом – модифицирующая терапия [6]. Несмотря на наличие определенных сложностей, связанных с применением базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) у пациентов с РА, в настоящий момент имеется достаточное число исследований, показывающих, что при неэффективности первого БПВП наиболее безопасной и эффективной стратегией лечения является замена на другой БПВП или добавление биологического агента. Применение комбинированной терапии БПВП, согласно данным последних исследований, не приводит к увеличению соотношения польза/риск по сравнению с монотерапией РА. Т.е. пациентам, не достигшим ремиссии или низкой активности РА при монотерапии синтетическим базисным противовоспалительным препаратом, при наличии неблагоприятного прогноза – замена неэффективного БПВП на другой БПВП [8].
Цель исследования: провести сравнительный анализ базисных препаратов метотрексат и лефлуномид в лечении больных ревматоидным артритом с вторичным остеоартрозом.
Материалы и методы. В исследование включено 38 больных РА, осложненным вторичным ОА в возрасте от 53 до 70 лет, женского пола (100%), длительность заболевания 5-20 лет. Диагноз РА устанавливали в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов, принятой в 1987 г. [7]. Критерии включения в исследование: информированное согласие пациента; достоверность диагноза; наличие клинических и лабораторных признаков активности заболевания; отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, отсутствие системного назначения глюкокортикостероидов и внутрисуставных введений глюкокортикоидов в течение месяца до включения. Критерии исключения из исследования: противопоказания к назначению метотрексата и лефлуномида, туберкулез, активный вирусный гепатит, выраженные нарушения функции внутренних органов, стойкие гематологические изменения, любые имеющиеся злокачественные новообразования. Все лица, участвовавшие в исследовании, разделены на 2 группы. Пациенты I группы – 19 человек получали метотрексат per os в дозе 15 мг/нед., больные, включенные во II группу, получали базисный препарат арава (лефлуномид) в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Препарат лефлуномид был рекомендован больным из-за непереносимости метотрексата. Все пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты в стандартной дозировке.
Таблица 1 Клиническая характеристика обследованных больных РА со вторичным ОА (n=38)
Примечание: *p<0,001, **p<0,05, ВАШ-визуально-аналоговая шкала, СРБ - С-реактивный белок, СОЭ - скорость оседания эритроцитов, ИЛ - интерлейкин, ФНО-α - фактор некроза опухоли α
По основным показателям – степени активности и стадии рентгенологического прогрессирования пациенты существенно не различались. Больным перед началом лечения и через 2 недели терапии проводилось подробное клиническое исследование, включая определение выраженности боли в покое, при движении и при пальпации по визуальной аналоговой шкале (ВАШ в мм), общая оценка состояния здоровья пациентом по ВАШ, число припухших, число болезненных суставов, для оценки гонартроза индексы WOMAC [2] и Lequesne [3], С-reactive protein (hs CRP), индекс активности заболевания - Disease activity score (DAS28), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), интерлейкин-1 (ИЛ-1) (пг/мл), интерлейкин-6 (ИЛ-1) (пг/мл), фактор некроза опухоли-α (ФНО-α) (пг/мл). Таким образом, для клинической оценки эффективности терапии использовались не только опросники, используемые при РА, но и при ОА.
Результаты и обсуждение. В табл. 2 представлены все клинико-лабораторные показатели, определяемые для сравнительной оценки эффективности базисной терапии. До начала терапии метотрексатом и лефлуномидом индекс DAS28 соответствовал средней и высокой активности РА. Через 2 недели терапии ремиссия была достигнута у 100% пациентов, вошедших в исследование. Динамика лабораторных биомаркеров у больных РА с вторичным ОА на фоне базисной терапии с использованием препаратов лефлуномид и метотрексат оценивалась в зависимости от ответа на данные препараты по критериям EULAR [9]. Результаты клинико-лабораторного исследования подтверждают эффективность, как препарата метотрексат, так и лефлуномид. Однако в группе больных, получавших метотрексат, отмечено преимущественное достоверное снижение всех исследуемых параметров, как в оценке клинико-лабораторных показателей, используемых при РА, так и при ОА (индексы WOMAC, Lequesne, ВАШ).
Таблица 2 Сравнительная динамика клинико-лабораторных показателей у больных вторичным ОА при РА под влиянием терапии метотрексатом и лефлуномидом (М±m)
Исходя из результатов, представленных в таблице, положительная динамика течения РА в сочетании с коморбидным вторичным ОА на фоне терапии метотрексатом подтверждалась не только клиническим параметрами, но и лабораторными маркерами заболевания.