Русский English

Алехин Э.Н., Первушкин С.С.

Взаимосвязь болевого симптома и деформации позвонков с интенсивностью ремоделирования костной ткани у больных остеопорозом

Самарский государственный медицинский университет

По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место после заболеваний сердечно – сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета как причина инвалидизации и смертности больных от переломов костей, а по своим медико-социальным последствиям, оцениваемыми потерянными годами здоровой жизни (DALY), остеопороз занимает третье место после сердечно – сосудистых заболеваний и сахарного диабета [2,5].

Актуальность проблемы остеопороза обусловлено его широкой распространенностью, высокой вероятностью переломов при незначительной травме, частой инвалидизацией и большими финансовыми затратами на лечение и реабилитацию [1].

Диагностика переломов позвонков у больных остеопорозом в клинической практике является достаточно трудной задачей потому, что зачастую переломы являются бессимптомными или имеют незначительные клинические проявления, нередко с трудом распознаются при обычной рентгенографии [11,13]. В некоторых исследованиях отмечается, что у 47,3% пациентов, переломы позвонков не были обнаружены на обычных рентгенограммах [14]. Другие авторы указывают, что признаки перелома при рентгенографии были обнаружены только в 65% случаев [6].

Так же сложность диагностики переломов позвонков обусловлено отсутствием "золотого стандарта", позволяющего определить, какая степень деформационных изменений может быть расценена как перелом, так как любой перелом приводит к деформации тела позвонка, но не любая деформация соответствует перелому [4].

Оценка уровня ремоделирования костной ткани при переломе позвонка является важной клинической задачей. Мониторинг эффективности лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию минерального компонента костной ткани и повышение «качества» последней, также требует оценки уровня остеосинтетических процессов наиболее точным методом – радионуклидной визуализацией.

Применение остеосцинтиграфии у больных остеопорозом позволяет подтвердить наличие или отсутствие перелома когда первоначальные рентгенографические данные отрицательные или сомнительные, а также позволяет обнаружить скрытые неподозреваемые переломы и определить примерный возраст перелома [8,10,12].

Однако, клиническая трактовка данных радионуклидной визуализации позвоночника, сцинтиграфические критерии давности остеопоротического перелома и технология анализа радионуклидных изображений при остеопорозе нуждаются в дальнейшей разработке.

Цель исследования: изучить влияние деформации позвонков на активность ремоделирования костной ткани по данным остеосцинтиграфии и особенности болевого синдрома у больных остеопорозом.

Материалы и методы: обследованы 74 пациента с диагнозом остеопороз (Т-критерий более -2,5) в возрасте от 45 до 82 (средний возраст 65,1±1,05) лет. Остеосцинтиграфия проведена с радиофармпрепаратом (РФП) 99mTc-технефор на гибридном однофотонном эмиссионном компьютерном томографе (ОФЭКТ/КТ) и планарной гамма – камере. Денситометрия выполнялась на двухэнергетическом рентгеновском денситометре. Проводилось рентгенологическое исследование позвоночника с морфометрией. Цифровая рентгенография таза и проксимальных отделов бедер выполнялась с использованием технологии запоминающего люминофора (CR). Визуальная оценка рентгенограммы проводилась тремя врачами - экспертами по шкале Сингха от 1 до 6 баллов. Интенсивность боли оценивалась по нарастающей 10 бальной шкале; учитывались давность и острота формирования болевого синдрома.

Выраженность деформаций позвонков оценивалась с помощью количественного рентгеноморфометрического метода D. Felsenberg et al. [7]. На основании проведенных измерений вычислялись индексы: передне-задний (А/Р), средне-задний (М/Р), задне-задний (Р/Рn).

Нормальное значение индексов принималось за 100%. Значения индексов в пределах 99-85% соответствуют минимальным остеопоротическим деформациям, от 84 до 80% — первой степени деформации, от 79 до 75% — второй степени, 75% и менее – третьей степени. При четвертой степени деформации имеется значительное уменьшение размеров тел позвонка, так называемый «краш-перелом».

Интегральную оценку состояния грудного и поясничного отдела позвоночника оценена в баллах. Деформацию позвонка первой степени по D. Felsenberg оценивали на 0,25 балла; деформацию второй степени - 0,5 балла; 3.1 степени - 0,73; 3.2 степени - 1 балл; 4 степени оценивали на 1,25 балла. Баллы суммировались, если у пациента имелось сочетание деформаций позвонков разной степени. Для оценки достоверности различий использован U-критерий (Вилкоксона-Манна-Уитни).

Полученные результаты и их обсуждение. Обследуемые пациенты предъявляли жалобы на боли различной интенсивности в грудном и поясничном отделах позвоночника, возникающие при незначительной физической нагрузке: в поясничном отделе - 36,7% (n=25); на боли в грудном и поясничном отделах диффузного характера в 51,4% (n=35) случаев. Интенсивность болей от 1 до 4 баллов наблюдалось у 12,1% пациентов; от 5 до 7 у 40,5%; от 8 до 10 баллов у 39,1%; болевого синдрома отсутствовал у 8,1%. Переломы различных локализаций в анамнезе отмечены у 61% обследуемых. Причинами переломов являлись следующие факторы: падение с высоты собственного роста - 46,6%, спонтанный перелом - 37,7%, падение выше собственного роста – 8,8%, несчастный случай (дорожно-транспортное происшествие) 6,6%. Спонтанные переломы отмечались в основном в позвоночнике (88,2%). Отсутствие повышенного накопления РФП на сцинтиграммах скелета отмечалось у 47,2% пациентов, наличие одного (29,7%) и более очагов (22,9%) у обследуемых пациентов наблюдалось только в позвоночном столбе. Активность накопления РФП в позвоночниках колебалась в диапазоне 120 - 240%.

При морфометрии у (62,2%) пациентов выявлено 263 позвонков с деформациями остеопоротического генеза (рис. 1): 1 степени - 20,7%; 2 степени - 22,8%; 3.1 степени - 11%; 3.2 степени - 39,8 %; 4 степени -5,5%.

Рис. 1. Распределение позвонков по степени деформации

     Рис. 1. Распределение позвонков по степени деформации

При экспертной оценке структуры трабекулярной ткани в области шейки бедра оценка варьировала от 3 до 6 баллов по шкале Сингха, 3 балла - 5,3%; 4 балла – 26,3%; 5 баллов – 36,8%; 6 баллов - 31,6%.

Рис. 2. Влияние деформации позвонков (интегральный показатель в баллах) на формирование гиперфиксации остеотропного индикатора («горячий» очаг)

Рис. 2. Влияние деформации позвонков (интегральный показатель в баллах) на формирование гиперфиксации остеотропного индикатора («горячий» очаг)

Установлено, что формирование очагов гиперфиксации, указывающих на активное ремоделирование костной ткани, чаще наблюдается у пациентов с более выраженной деформацией, зачастую вовлекающей ряд позвонков. Группы, представленные на рис. 2, достоверно различаются по U-критерию (p=0,0012). Обращает на себя внимание значительная вариабельность степени деформации позвонков при наличии у пациентов «горячих очагов: от 1 до 12,5 баллов. Это означает, что, не смотря на высокую вероятность обнаружения позвонка с активным костным метаболизмом при более грубых морфометрических изменениях, интенсивность синтеза костной ткани детерминирована и другими факторами.

Так же была проанализирована взаимосвязь уровня гиперфиксации индикатора с давностью перелома позвонков и длительностью болевого симптома. Была выявлена умеренная отрицательная корреляция давности перелома позвонка с уровнем гиперфиксации остеотропного индикатора (r= -0,42; p<0,05). При остром возникновении болей в позвоночнике длительное существование болевого синдрома сопровождается угасанием остеобластической активности (r= -0,36; p<0,05). В тоже время, интенсивность хронической боли в позвоночнике не связана с параметрами, отражающими количество очагов и степень гиперфиксации РФП.

Переломы предплечья и плечевой кости в обследованном контингенте имели давность не менее одного года и не проявлялись гиперфиксацией индикатора в зоне травмы на момент исследования. Изменений накопления индикатора в проксимальном отделе бедренной кости у обследованных пациентов не выявлено. Не прослеживается взаимосвязь визуальной оценки структуры костной ткани в области шейки бедра на планарных рентгенограммах (индекс Сингха) и уровня накопления остеотропного индикатора в соответствующей проекции.

Значение комплексной лучевой оценки ремоделирования костной ткани представлены на рис. 3, 4.

Применение сцинтиграфии скелета у больных остеопорозом позволяет подтвердить наличие или отсутствие перелома, когда первоначальные рентгенографические данные отрицательные или сомнительные, а также позволяет обнаружить скрытые переломы и определить примерный возраст перелома.[8,9]. Так как поглощение РФП в 95% случаев наблюдается от 24 до 48 часов после перелома и исчезает в течение 6-18 месяцев, таким образом, сканирование костей может помочь оценить давность перелома [3].

Выводы

1) Интенсивное ремоделирование костной ткани по данным радиоизотопной визуализации чаще отмечается у пациентов с более выраженной деформацией тел позвонков.

2) Хроническая боль в позвоночнике не связана с параметрами, отражающими количество очагов и степень гиперфиксации остеотопного индикатора.

3) Длительное существование болевого синдрома после острого возникновения сопровождается угасанием остеобластической активности.

Рис. 3. Результат лучевого исследования пациента К., 71 год. На остеосцинтиграмме всего тела (с) определяются линейные очаги значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th9 и Th11 (175% и 280% соответственно). При КТ на сагиттальном (а) и коронарном (в) срезах определяются компрессионные переломы тел Th9, Th11.                                                Рис. 3. Результат лучевого исследования пациента К., 71 год. На остеосцинтиграмме всего тела (с) определяются линейные очаги значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th9 и Th11 (175% и 280% соответственно). При КТ на сагиттальном (а) и коронарном (в) срезах определяются компрессионные переломы тел Th9, Th11.

Рис. 3. Результат лучевого исследования пациента К., 71 год. На остеосцинтиграмме всего тела (с) определяются линейные очаги значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th9 и Th11 (175% и 280% соответственно). При КТ на сагиттальном (а) и коронарном (в) срезах определяются компрессионные переломы тел Th9, Th11.

Рис. 4. Результат лучевого исследования пациентки Г., 69 лет. На остеосцинтиграмме всего тела (а) и срезе ОФЭКТ (б) определяется очаг значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th11 (220%) с однородной структурой без существенного вовлечения фасеточных суставов. При КТ на сагитальном срезе (в) и 3D реконструкции на фоне признаков диффузного остеопороза определяется двояковогнутая деформация со снижением высоты тел Th11, Th12, L1 и L2  Рис. 4. Результат лучевого исследования пациентки Г., 69 лет. На остеосцинтиграмме всего тела (а) и срезе ОФЭКТ (б) определяется очаг значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th11 (220%) с однородной структурой без существенного вовлечения фасеточных суставов. При КТ на сагитальном срезе (в) и 3D реконструкции на фоне признаков диффузного остеопороза определяется двояковогнутая деформация со снижением высоты тел Th11, Th12, L1 и L2     Рис. 4. Результат лучевого исследования пациентки Г., 69 лет. На остеосцинтиграмме всего тела (а) и срезе ОФЭКТ (б) определяется очаг значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th11 (220%) с однородной структурой без существенного вовлечения фасеточных суставов. При КТ на сагитальном срезе (в) и 3D реконструкции на фоне признаков диффузного остеопороза определяется двояковогнутая деформация со снижением высоты тел Th11, Th12, L1 и L2    Рис. 4. Результат лучевого исследования пациентки Г., 69 лет. На остеосцинтиграмме всего тела (а) и срезе ОФЭКТ (б) определяется очаг значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th11 (220%) с однородной структурой без существенного вовлечения фасеточных суставов. При КТ на сагитальном срезе (в) и 3D реконструкции на фоне признаков диффузного остеопороза определяется двояковогнутая деформация со снижением высоты тел Th11, Th12, L1 и L2

Рис. 4. Результат лучевого исследования пациентки Г., 69 лет. На остеосцинтиграмме всего тела (а) и срезе ОФЭКТ (б) определяется очаг значительной гиперфиксации радиоиндикатора в проекции Th11 (220%) с однородной структурой без существенного вовлечения фасеточных суставов. При КТ на сагитальном срезе (в) и 3D реконструкции на фоне признаков диффузного остеопороза определяется двояковогнутая деформация со снижением высоты тел Th11, Th12, L1 и L2

3) Деформация позвонков сопровождается умеренным болевым синдром без четкой локализации (77%). Переломы позвонков с выраженным болевым синдромом встречаются значительно реже (23 %).

4) Значительное снижение минеральной плотности костной ткани и разрежение различных групп трабекул проксимального отдела бедренной кости не оказывает влияния на распределение остеотропного индикатора.


Список использованных источников:

1. Ранняя диагностика и профилактика остеопороза у женщин в пре- и постменопаузе/ Д.Ф. Костючек, Т.А. Душенкова, СВ. Рищук// Журн. акушер. и женск. бол. -2006 . - N 1.-С.З-7.

2. Миронов С.П. Организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии// Вестн. травматол. и ортопед. – 2009. №1. – С.3- 7

3. Радионуклидная диагностика для практических врачей/ Под ред. Ю.Б. Лишманова, В.И. Чернова – Томск: SST, 2004. – 394 с.

4. Руководство по остеопорозу/ Под ред. Л.И. Беневоленской.- М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. – С.29.

5. Остеопороз/ А.Д. Чкенский, А.В. Гаркави// Мед. помощь. – 1998. - №4. - С. 32-36.

6. Cook G.J., Hannaford E., See M., Clarke S.E., Fogelman I. The value of bone scintigraphy in the evaluation of osteoporotic patients with back pain// Scand J Rheumatol. - 2002. V.31. –№ 4 P. 245- 248.

7. Felsenberg D., Wieland W., Armbrecht G. Morphometric analysis of roentgen images of the spine for diagnosis of osteoporosis-induced fracture// Med. Klin. – 1998. – Suppl. 2. – P. 26-30

8. Fogelman I. Bone scanning in osteoporosis: the role of the bone scan and photon absorptiometry // In: Freeman L, ed. Nudear medicine annual. - New York. Raven. - 1990. P. 1-35.

9. Guglielmi G., Schneider P., Lang T.F., Giannatempo G.M., Cammisa M., Genant H.K. Quantitative computed tomography at the axial and peripheral skeleton// Eur. Radiol. 1997; 7:S:32-42.

10. Hain S.F., Fogelman I. Nuclear medicine studies in metabolic bone disease// Semin Musculoskelet Radiol. – 2002. V. 6 № 4. P. 323-329.

11. Khong P.L., Yin Y., Ho W.Y., Evans N.S., Gilula L.A., Yeung H.W., Davies A.M. Imaging of pelvic insufficiency fractures// Radiographics. – 1996. V. 16. № 2. – P.335-348,1313.

12. Kolb F., Morita E., Rodvien R. Insufficiency fractures of the pelvis in severe osteoporosis// Bone Miner. - 1992 V. 7 №. 1. P. 298.

13. Marcus D.B., Lee P.C., Fish D.E. Pain Precedes Computer Axial Tomography and Scintigraphic Findings in an Osteoporotic Vertebral Compression Fracture: A Case Report// Pain medicine. – 2009.–V.9.–Iss.7. – P. 866-870.

14. Takahara K., Kamimura M., Nakagawa H., Hashidate H., Uchiyama S. Radiographic evaluation of vertebral fractures in osteoporotic patients// J Clin Neurosci. – 2007.- V.14.- № 2. P. 122-126.


30.06.2013 14:15:00