Введение. Оценка клинической эффективности бисфосфонатов, включающая динамику основных параметров вторичного остеопороза при ревматоидном артрите [5, 8, 10, 11], а также расчет стоимостной эффективности [4, 9] позволяют рекомендовать практическим врачам наиболее эффективную и финансово обоснованную комплексную терапию. Поскольку лечение остеопороза продолжается длительное время, требует адекватного выбора из широкого ассортимента препаратов антиостеопоротического действия [19, 25], характеризуется высокой стоимостью медикаментов, актуальной задачей является детально оценивать затрачиваемые ресурсы и анализировать клиническую эффективность медикаментозных вмешательств.
Бисфосфонаты (БФ) являются препаратами первой линии лечения остеопороза, для которых доказаны высокая терапевтическая эффективность и удовлетворительная переносимость [3, 7, 12, 16]. Основным механизмом действия всех бисфосфонатов является ингибирование костной резорбции путем подавления активности остеокластов, что приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [2, 8, 13].
Одним из самых мощных антирезорбтивных препаратов в группе бисфосфонатов является золедроновая кислота [7, 15, 16, 18]. Согласно Российским клиническим рекомендациям по остеопорозу [7] она является бисфосфонатом первой линии с высокой доказанной эффективностью при проведении профилактики переломов трех локализаций у женщин с постменопаузальным остеопорозом, профилактики новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин, с переломами проксимальных отделов бедренной кости, в снижении числа летальных исходов, независимо от их причины после перелома проксимального отдела бедренной кости, в профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза, в лечении остеопороза у мужчин, в профилактике постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией [17, 18, 20]. В тоже время она относится к дорогостоящим препаратам, что требует анализа фармакоэкономической эффективности [4, 9, 19].
Цель исследования. Провести анализ соотношения клинической эффективности, безопасности и стоимостных характеристик при составлении программ комплексной фармакотерапии вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом, включающих золедроновую кислоту (акласту).
Материалы и методы. В условиях Центра остеопороза НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» проведено комплексное обследование 120 женщин, больных ревматоидным артритом с достоверным вторичным остеопорозом с мониторированием маркеров костного метаболизма, денситометрическим определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на аппарате Stratos DR, рентгенографическим исследованием позвоночника с проведением рентгеноморфометрии [6, 8, 13, 14]. Пациенткам контрольной группы (n=60) назначался Кальций-Д3 по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, а в группе наблюдения (n=60) помимо указанной терапии дополнительно вводилась золедроновая кислота (акласта) в дозе 5мг/100мл внутривенно капельно 1 раз в год. Наблюдение осуществлялось в течение трех лет. Комплексная оценка клинической эффективности и переносимости фармакотерапии проводилась каждые 6 месяцев.
Представляя характеристику пациентов, отметим, что в обследование были включены 120 женщин в возрасте от 42 до 79 лет, в среднем 59,47±6,58. Длительность заболевания ревматоидным артритом составляла от 1 до 30 лет, в среднем 13,43±4,99. Продолжительность остеопороза составляла от 4 до 6 лет, в среднем – 4,8±0,4 лет. У наблюдаемых женщин период, прошедший после менопаузы имел протяженность от 1 до 21 года, в среднем 8,76±5,22 лет. Ревматоидный артрит характеризовался 2 степенью активности, рентгенографической стадией 3 по Штейнброкеру и функциональной недостаточностью 2. Остеопороз диагностирован на основании снижения показателей костно-специфической щелочной фосфатазы и остеокальцина, а также повышения уровня дезоксипиридинолина, соотнесенного к креатинину, данных денситометрии и рентгеноморфометрии. В исследовании проводился расчет материальных затрат (в стоимостных показателях) при проведении комплексной фармакотерапии остеопороза с использованием фармакоэкономических методик стоимость-эффективность, стоимость-выгода и минимизация стоимости.
Результаты и обсуждение. В контрольной группе у больных не отмечалось статистически достоверной динамики клинических, биохимических и денситометрических параметров. В группе наблюдения у больных, получавших золедроновую кислоту (акласту), снизился болевой вертеброгенный синдром (табл. 1) стала менее выраженной шаркающая походка, повысилась устойчивость стояния (табл. 2).
Таблица 1. Динамика болевого вертеброгенного синдрома в группах наблюдения
Примечание: здесь и далее р – достоверность различия показателей 1 и 2 групп после лечения
Определение динамики координационных тестов выявляет уменьшение склонности к падениям вследствие нарушений координации, которые исходно определялись нами у 33 (55%) больных (табл. 2).
Таблица 2. Мониторирование координационных тестов в группах наблюдения
При оценке биохимических маркеров (остеокальцина, костной фосфатазы, дезоксипиридинолина) отмечено комплексное воздействие золедроновой кислоты (акласты) со статистически достоверным снижением параметров костной резорбции.
Понижение параметров дезоксипиридинолина на 80,2% и Β-crossLaps на 64% свидетельствуют о высокой способности золедроновой кислоты предотвращать разрушение костной ткани, препятствуя развитию переломов. Однако, в связи с однонаправленными процессами резорбции и остеосинтеза, нами выявлено максимальное угнетение остеосинтеза при назначении золедроновой кислоты, составляющей 38,04% по динамике остеокальцина. Нельзя не отметить, что антирезорбтивная способность золедроновой кислоты в несколько раз превышает ингибирование остеосинтеза, что определяет ее способность преимущественного воздействия на деструкцию костной ткани при клиническом применении в практическом здравоохранении.
Рис. 1. Динамика маркеров костного ремоделирования: * – достоверность различия показателей 1 и 2 групп после лечения
При денситометрии отмечалась стабилизация минеральной плотности костной ткани в области L1-L4 через год после введения золедроновой кислоты (акласты). При этом прирост МПКТ регистрировался на протяжении трех лет наблюдения, достоверно отличаясь от группы контроля.
При рентгеноморфометрии через 3 года наблюдения статистически достоверно не нарастало количество деформаций тел позвонков по сравнению с контрольной группой.
Анализируя результаты исследований во 2 группе наблюдения и сравнивая их с параметрами 1 (контрольной), следует отметить, что соотношение размеров тел позвонков при передних, средних и задних измерениях достоверно не изменились, что свидетельствует о блокировании резорбции в губчатой кости. Достоверные статистические результаты, характеризующие прирост трубчатой кости получены при вычислении индекса Нордина-Барнета и изучении метода Синкха. Терапия золедроновой кислотой значительно укрепляет губчатую кость, способствует повышению ее прочности.
Таблица 3. Динамика денситометрических параметров в группах наблюдения
Таблица 4. Мониторирование рентгеноморфометрических параметров в группах наблюдения
Препарат не вызывал тяжелых побочных реакций, требующих его отмены. Поскольку осложнения встречались в 5,7%, то есть на 0,8% выше, чем при назначении кальция Д3, можно считать частоту побочных эффектов низкой. При проведении фармакоэкономического анализа комплексной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, необходимо анализировать не только прямые медицинские затраты, основываясь на высокой стоимости золедроновой кислоты (акласты) на курс лечения, важно отметить, что введение препарата производится 1 раз в год при невысоком проценте побочных реакций (5,7% с гриппоподобным синдромом, развитием миалгий и полиартралгий). Проводя анализ по методикам стоимость-эффективность и стоимость-выгода, следует отметить оптимальную величину коэффициента затраты-эффективность с ежегодным приращением эффективности затрат на 6,23%.
Заключение. Курсовая фармакотерапия золедроновой кислотой может быть рекомендована врачам как эффективная и удовлетворительно переносимая. Интегральные фармакоэкономические коэффициенты, являющиеся основополагающими при выполнении методик стоимость-эффективность, стоимость-выгода позволяют широко внедрять этот препарат в реальную клиническую практику, позволяя устранить диспропорцию между экономическими возможностями лечебно-профилактических учреждений и рекомендациями современной медицины.