Русский English

Пешехонов Д.В.

Анализ клинической и фармакоэкономической эффективности биофосфонатов у больных вторичным остеопорозом при ревматоидном артрите

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Введение. Оценка клинической эффективности бисфосфонатов, включающая динамику основных параметров вторичного остеопороза при ревматоидном артрите [5, 8, 10, 11], а также расчет стоимостной эффективности [4, 9] позволяют рекомендовать практическим врачам наиболее эффективную и финансово обоснованную комплексную терапию. Поскольку лечение остеопороза продолжается длительное время, требует адекватного выбора из широкого ассортимента препаратов антиостеопоротического действия [19, 25], характеризуется высокой стоимостью медикаментов, актуальной задачей является детально оценивать затрачиваемые ресурсы и анализировать клиническую эффективность медикаментозных вмешательств.

Бисфосфонаты (БФ) являются препаратами первой линии лечения остеопороза, для которых доказаны высокая терапевтическая эффективность и удовлетворительная переносимость [3, 7, 12, 16]. Основным механизмом действия всех бисфосфонатов является ингибирование костной резорбции путем подавления активности остеокластов, что приводит к увеличению минеральной плотности костной ткани (МПКТ) [2, 8, 13].

Одним из самых мощных антирезорбтивных препаратов в группе бисфосфонатов является золедроновая кислота [7, 15, 16, 18]. Согласно Российским клиническим рекомендациям по остеопорозу [7] она является бисфосфонатом первой линии с высокой доказанной эффективностью при проведении профилактики переломов трех локализаций у женщин с постменопаузальным остеопорозом, профилактики новых остеопоротических переломов у мужчин и женщин, с переломами проксимальных отделов бедренной кости, в снижении числа летальных исходов, независимо от их причины после перелома проксимального отдела бедренной кости, в профилактике и лечении глюкокортикоидного остеопороза, в лечении остеопороза у мужчин, в профилактике постменопаузального остеопороза у пациенток с остеопенией [17, 18, 20]. В тоже время она относится к дорогостоящим препаратам, что требует анализа фармакоэкономической эффективности [4, 9, 19].

Цель исследования. Провести анализ соотношения клинической эффективности, безопасности и стоимостных характеристик при составлении программ комплексной фармакотерапии вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом, включающих золедроновую кислоту (акласту).

Материалы и методы. В условиях Центра остеопороза НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» проведено комплексное обследование 120 женщин, больных ревматоидным артритом с достоверным вторичным остеопорозом с мониторированием маркеров костного метаболизма, денситометрическим определением минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на аппарате Stratos DR, рентгенографическим исследованием позвоночника с проведением рентгеноморфометрии [6, 8, 13, 14]. Пациенткам контрольной группы (n=60) назначался Кальций-Д3 по 1 таблетке 2 раза в день во время еды, а в группе наблюдения (n=60) помимо указанной терапии дополнительно вводилась золедроновая кислота (акласта) в дозе 5мг/100мл внутривенно капельно 1 раз в год. Наблюдение осуществлялось в течение трех лет. Комплексная оценка клинической эффективности и переносимости фармакотерапии проводилась каждые 6 месяцев.

Представляя характеристику пациентов, отметим, что в обследование были включены 120 женщин в возрасте от 42 до 79 лет, в среднем 59,47±6,58. Длительность заболевания ревматоидным артритом составляла от 1 до 30 лет, в среднем 13,43±4,99. Продолжительность остеопороза составляла от 4 до 6 лет, в среднем – 4,8±0,4 лет. У наблюдаемых женщин период, прошедший после менопаузы имел протяженность от 1 до 21 года, в среднем 8,76±5,22 лет. Ревматоидный артрит характеризовался 2 степенью активности, рентгенографической стадией 3 по Штейнброкеру и функциональной недостаточностью 2. Остеопороз диагностирован на основании снижения показателей костно-специфической щелочной фосфатазы и остеокальцина, а также повышения уровня дезоксипиридинолина, соотнесенного к креатинину, данных денситометрии и рентгеноморфометрии. В исследовании проводился расчет материальных затрат (в стоимостных показателях) при проведении комплексной фармакотерапии остеопороза с использованием фармакоэкономических методик стоимость-эффективность, стоимость-выгода и минимизация стоимости.

Результаты и обсуждение. В контрольной группе у больных не отмечалось статистически достоверной динамики клинических, биохимических и денситометрических параметров. В группе наблюдения у больных, получавших золедроновую кислоту (акласту), снизился болевой вертеброгенный синдром (табл. 1) стала менее выраженной шаркающая походка, повысилась устойчивость стояния (табл. 2).

Таблица 1. Динамика болевого вертеброгенного синдрома в группах наблюдения

Таблица 1. Динамика болевого вертеброгенного синдрома в группах наблюдения

Примечание: здесь и далее р – достоверность различия показателей 1 и 2 групп после лечения

Определение динамики координационных тестов выявляет уменьшение склонности к падениям вследствие нарушений координации, которые исходно определялись нами у 33 (55%) больных (табл. 2).

Таблица 2. Мониторирование координационных тестов в группах наблюдения

Таблица 2. Мониторирование координационных тестов в группах наблюдения

При оценке биохимических маркеров (остеокальцина, костной фосфатазы, дезоксипиридинолина) отмечено комплексное воздействие золедроновой кислоты (акласты) со статистически достоверным снижением параметров костной резорбции.

Понижение параметров дезоксипиридинолина на 80,2% и Β-crossLaps на 64% свидетельствуют о высокой способности золедроновой кислоты предотвращать разрушение костной ткани, препятствуя развитию переломов. Однако, в связи с однонаправленными процессами резорбции и остеосинтеза, нами выявлено максимальное угнетение остеосинтеза при назначении золедроновой кислоты, составляющей 38,04% по динамике остеокальцина. Нельзя не отметить, что антирезорбтивная способность золедроновой кислоты в несколько раз превышает ингибирование остеосинтеза, что определяет ее способность преимущественного воздействия на деструкцию костной ткани при клиническом применении в практическом здравоохранении.

Рис. 1. Динамика маркеров костного ремоделирования: * – достоверность различия показателей 1 и 2 групп после лечения

Рис. 1. Динамика маркеров костного ремоделирования: * – достоверность различия показателей 1 и 2 групп после лечения

При денситометрии отмечалась стабилизация минеральной плотности костной ткани в области L1-L4 через год после введения золедроновой кислоты (акласты). При этом прирост МПКТ регистрировался на протяжении трех лет наблюдения, достоверно отличаясь от группы контроля.

При рентгеноморфометрии через 3 года наблюдения статистически достоверно не нарастало количество деформаций тел позвонков по сравнению с контрольной группой.

Анализируя результаты исследований во 2 группе наблюдения и сравнивая их с параметрами 1 (контрольной), следует отметить, что соотношение размеров тел позвонков при передних, средних и задних измерениях достоверно не изменились, что свидетельствует о блокировании резорбции в губчатой кости. Достоверные статистические результаты, характеризующие прирост трубчатой кости получены при вычислении индекса Нордина-Барнета и изучении метода Синкха. Терапия золедроновой кислотой значительно укрепляет губчатую кость, способствует повышению ее прочности.

Таблица 3. Динамика денситометрических параметров в группах наблюдения

Таблица 3. Динамика денситометрических параметров в группах наблюдения

Таблица 4. Мониторирование рентгеноморфометрических параметров в группах наблюдения

Таблица 4. Мониторирование рентгеноморфометрических параметров в группах наблюдения

Препарат не вызывал тяжелых побочных реакций, требующих его отмены. Поскольку осложнения встречались в 5,7%, то есть на 0,8% выше, чем при назначении кальция Д3, можно считать частоту побочных эффектов низкой. При проведении фармакоэкономического анализа комплексной фармакотерапии остеопороза у больных ревматоидным артритом, необходимо анализировать не только прямые медицинские затраты, основываясь на высокой стоимости золедроновой кислоты (акласты) на курс лечения, важно отметить, что введение препарата производится 1 раз в год при невысоком проценте побочных реакций (5,7% с гриппоподобным синдромом, развитием миалгий и полиартралгий). Проводя анализ по методикам стоимость-эффективность и стоимость-выгода, следует отметить оптимальную величину коэффициента затраты-эффективность с ежегодным приращением эффективности затрат на 6,23%.

Заключение. Курсовая фармакотерапия золедроновой кислотой может быть рекомендована врачам как эффективная и удовлетворительно переносимая. Интегральные фармакоэкономические коэффициенты, являющиеся основополагающими при выполнении методик стоимость-эффективность, стоимость-выгода позволяют широко внедрять этот препарат в реальную клиническую практику, позволяя устранить диспропорцию между экономическими возможностями лечебно-профилактических учреждений и рекомендациями современной медицины.


Список использованных источников:

1. Рентгенологичекая диагностика остеопенического синдрома/ Н.И.Белосельский, А.В.Смирнов.– Москва : ИМА-ПРЕСС, 2010. – 120 с.

2. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в ревматологии// Научно-практическая ревматология. – 2009. – №2. – С.38-44.

3. Булгакова С.В. Опыт применения препарата зодендроновой кислоты (акласты)// Остеопороз и остепатии. – 2010. – №1. – С. 116.

4. Методы и методики фармакоэкономических исследований (учебное пособие)/ Л.Б. Васькова, Н.З. Мусина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.

5. Анализ назначения и выполнения рекомендаций по профилактике и лечению остеопороза у больных ревматоидным артритом/ И.С. Дыдыкина, А.С. Старкова, В.К. Орбиева// Остеопороз и остепатии. – 2010. – №1. – С.94-95.

6. Керимова И.А. Изучение остеокальцина как маркера костного формирования при инволюционном и глюкокортикоидном остеопорозах// Проблеми остеологiï. –2006. – Т. 9, додаток. – С. 53-54.

7. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение/ под ред. Э.Л. Беневоленской, О.М. Лесняк. – М.: ГЕОТАР – Медиа, 2010. – 176 с.

8. Лесняк О.М. Современные подходы к диагностике и лечению остеопороза// Фарматека. – 2012. – Специальный выпуск «Остеопороз». – С. 40-45.

9. Михайлова Д.О. Сравнительный фармакоэкономический анализ различных видов медикаментозного лечения остеопороза у женщин различных возрастных групп (Марковское моделирование): Автореф. дис…. канд. мед. наук.– Челябинск, 2007. – 23с.

10. Бисфосфонаты в терапии остеопороз / А.М. Мкртумян, Е.В. Бирюкова// Проблемы эндокринологии. – 2008. –№3, Т.54. – С. 51-55.

11. Насонов Е.Л. ревматоидный артрит: проблемы и значение персонифицированной медицины// Терапевтический архив. – 2012. – Т.84, №5. – С. 5-10.

12. Фармакотерапия остеопороза: возможности использования бисфосфонатов/ Е.Л. Насонов, И.А. Скрипникова, Л.И. Беневоленская// Клиническая медицина.– 1996.–№9.–C. 16-22.

13. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике (методические рекомендации)/ И.А. Скрипникова, Л.А. Щеплыгина, В.Е. Новиков// Остеопороз и остеопатия. – 2010. – №2.– С. 26-39.

14. Смирнов А.В. Рентгенологическая диагностика остеопороза при ревматических заболеваниях / А.В.Смирнов // Сonsilium Мedicum.– 2004.– Т.6, №8.– С. 574-578.

15. Сравнительная эффективность 3 и 6 летнего курсов применения золендроновой кислоты при остеопорозе: рандомизированное продолжение исследования HORIZON-PFT/ M. Denis et al.// Journal of bone and Mineral research. – 2012. – Vol. 27, N 2.–P. 243-254.

16. Золендроновая кислота в терапии постменопаузального остеопороза/ С.В. Юренева, О.В. Якушевская, А.А. Гависова// Остеопороз и остепатии. – 2010. –№1. – С. 130.

17. Black D.M. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis// New Engl. J. Med.– 2007. –Vol. 356. –P. 1809—1822.

18. Intravenous zoledronic acid 5 mg in the treatment of postmenopausal women with low bone density pre-viously treated with alendronate/ M.Mc Clung et al.// Bone.– 2007.– Vol. 41, N 1. –P. 122-128.

19. Perry G. The European generic pharmaceutical market review: 2006 and beyond// J. Generic, Med. –2006. –Vol. 4.– P. 4-14.

20. The effect of 3 versus 6 years of zoledronic acid treatment of osteoporosis: a randomized extension to the HORIZON-Pivotal Fracture Trial (PFT)/ D.M. Black et al.// J. Bone Miner. Res.– 2012. –Vol. 27. N 2.– P. 243-254.


07.03.2014 20:30:00