Введение. В настоящее время нередко в реальной клинической практике врачи испытывают затруднения при выборе антиостеопоротических препаратов для длительного лечения пациентов [2, 4, 13, 18, 22]. Часто проводится эмпирический выбор препарата, основанный на стоимости медикамента без научно обоснованного подхода с учетом индивидуальной картины заболевания, наличия модифицируемых факторов риска и коморбидных заболеваний [7, 14, 19, 23]. Поскольку конкретные критерии для персонифицированного выбора антиостеопоротических препаратов отсутствуют, а вопрос о продолжительности приема большинства препаратов, корригирующих костный метаболизм обсуждается, возникают затруднения при составлении схем терапии вторичного остеопороза [1, 12, 15, 25, 27]. Розничная цена препаратов антиостеопоротического действия находится в широком стоимостном диапазоне и не может быть ведущим фактором в выборе медикамента [3, 9, 17, 20, 28]. При проведении терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите важно учитывать не только прямые медицинские затраты на приобретение лекарственных средств, но и оценить спектр клинико-лабораторных и диагностических исследований, а также рациональное лечение основного заболевания – ревматоидного артрита [1, 10, 11, 21, 24, 26].
Цель исследования. Выполнение фармакоэкономических методик с оценкой их эффективности при назначении бисфосфонатов различных групп для индивидуального выбора у больных вторичным остеопорозом при ревматоидном артрите.
Материалы и методы. В условиях Центра остеопороза НУЗ «Дорожной клинической больницы на станции Воронеж-1 ОАО «РЖД» проведено комплексное обследование 240 женщин, больных ревматоидным артритом с достоверным вторичным остеопорозом. Осуществлялось исследование в 4 группах наблюдения: 1 (контрольной) (N=60), с назначением кальция Д3 по 1 таблетке 2 раза в день. Пациентам 2 группы (N=60) проводилась фармакотерапия алендронатом в дозе 70 мг 1 раз в неделю. Больные 3 группы (N=60) принимали ибандронат в таблетках 1 раз в месяц в дозе 150 мг. Женщины 4 группы (N=60) принимали золедроновую кислоту внутривенно капельно 1 раз в год. Всем наблюдаемым на протяжении трех лет исследования назначался кальций Д3 по 1 таблетке 2 раза в день.
Нами использовались фармакоэкономические методики для проведения сравнительного анализа с расчетом материальных затрат (в стоимостных показателях) с использованием фармакоэкономических методик: минимизация стоимости, "затраты/эффективность" и "затраты/утилитарность" [6, 8, 16, 19]. В группах наблюдения длительность заболевания ревматоидным артритом составляла от 1 до 30 лет, в среднем 13,43±4,99. Продолжительность остеопороза была от 4 до 6 лет, в среднем – 4,8±0,4 лет. У наблюдаемых женщин период, прошедший после менопаузы имел протяженность от 1 до 21 года, в среднем 8,76±5,22 лет. Ревматоидный артрит характеризовался 2 степенью активности, рентгенографической стадией 3 по Штейнброкеру и функциональной недостаточностью 2. Остеопороз диагностирован на основании снижения показателей костно-специфической щелочной фосфатазы и остеокальцина, а также повышения уровня дезоксипиридинолина, соотнесенного к креатинину, данных денситометрии и рентгеноморфометрии.
При расчете фармакоэкономических затрат нами оценивались лишь прямые медицинские затраты на приобретение антиостеопоротических препаратов класса бисфосфонатов, так как клинико-лабораторные и диагностические исследования, а также лечение основного заболевания – ревматоидного артрита проводились по одной схеме и в равных объемах в каждой из групп пациентов со вторичным остеопорозом. Согласно проводимым расчетам, нами были определены показатели затрат при применении различных методов лечения (DC). Расчет представленных розничных цен проводился по данным аналитической компании "Инфорум" (http://www.analit.net/apteka), средние розничные цены в аптеках г. Воронежа на 11 января 2011 г.
Результаты и обсуждение. Экономическая оценка в группах наблюдения была основана на учете затрачиваемых ресурсов для всех рассматриваемых вариантов терапии в четырех группах наблюдения для определения экономии прямых монетарных затрат при проведении терапии вторичного остеопороза при ревматоидном артрите.
Курсовые затраты на 3 года терапии оригинальным алендронатом составили во 2 группе наблюдения в среднем – 24343,97 руб., при этом больные, принимавшие препарат дженериковый препарат остерепар затратили 9972,32 руб. Показатель разницы затрат во 2 группе составил 14270,75 руб (8,8%).
Пациентки 3 группы, принимавшие оригинальный препарат ибандронат в среднем затратили 53820 руб., при этом, приобретая бонвиву по минимальной цене, курсовая стоимость составила 47160 руб., а минимизация затрат была 6660 руб. (12,37%).
Таблица 1. Стоимостные характеристики алендронатов
Таблица 2. Стоимостные характеристики ибандронатов
В 4 группе наблюдения затраты на курсовую терапию оригинальным препаратом составили в среднем 46032,08 руб., а при использовании дженерикового препарата резокластин – 28800 руб., что привело к минимизации затрат на 17232,08 руб. (23,51%).
Таблица 3. Стоимостные характеристики препаратов золедроновой кислоты (5 мг)
В заключение следует отметить, что по данным представленных расчетов у больных в группах наблюдения при приобретении наиболее дешевых дженериковых препаратов возможно достижение экономии затрачиваемых денежных средств от 8,8 до 57,75%. Данный метод нельзя недооценивать для практического здравоохранения в условиях ограниченного финансирования лечебно-профилактических учреждений и невысокой платежеспособности населения. Однако проведенные расчеты не отражают клинической эффективности представленных методов, что определяет вспомогательное, прикладное значение этой методики и не позволяет на основе этих расчетов давать рекомендации для практикующих врачей.
Метод оценки минимизации затрат (CMA – cost minimization analyses) используется для сравнения различных программ лечения по идентичным критериям. Он является объективным стандартизованным методом анализа лекарственной терапии, использующим с одной стороны критерии стоимости, а с другой стороны – клинические показания.
Таблица 4. Фармакоэкономический расчет курсовой терапии бисфосфонатами
По результатам, представленным в табл. 4, затраты при проведении курсовой антиостеопоротической терапии алендронатом во 2 группе по монетарной оценке составили 24343,07 руб. Показатель разницы затрат CMA составляет:
CMA3-2 = DC4-DC2 = 29476,93 руб.
CMA4-2 = DC6-DC2 = 21689,01 руб.
где CMA – показатель разницы затрат, индекс соответствует номеру группы, DC – монетарные затраты при применении метода лечения.
Как следует из произведенных расчетов, терапия алендронатом является самой экономичной, все последующие методы лечения вторичного остеопороза у больных ревматоидным артритом являются более затратными, причем минимальную разницу затрат CMA составляет 3 группа, максимальную – 4 группа. Прирост монетарных затрат относительно 2 группы был рассчитан нами в процентах, при этом суммарная курсовая стоимость в этой группе была принята за 100% (в контрольной группе бисфосфонаты не назначались).
Однако, следует отметить, что как и другие методы монетарной оценки затрат, при применении различных медицинских препаратов группы бисфосфонатов, метод минимизации затрат не учитывает их клинической эффективности и переносимости, что не позволяет сделать вывод о наиболее рациональном фармакоэкономическом использовании предлагаемых методов лечения в группах наблюдения.
Метод оценки эффективности затрат (CEA – cost effectiveness analyses), или затраты/эффективность предполагает сопоставление стоимости того или иного вмешательства и получаемой от него пользы, что в конечном итоге позволяет определить, оправдано ли такое вмешательство.
Для определения индивидуальной суммарной оценки эффективности для каждого из четырех методов терапии нами рассчитывалась относительная динамика показателей (ОДП).
ОДП = (величина динамики/исходная величина) х 100%.
Ведущими показателями, определяющими эффективность терапии при назначении различных бисфосфонатов явились болевой вертеброгенный синдром в мм визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), тест «Устойчивость стояния», β-CrossLaps, минеральная плотность костной ткани (МПКТ), метод Синкха, индекс Нордина Барнета.
ИЭЛ = ΣОДП/к,
где ИЭЛ - индекс эффективности лечения,
Σ - сумма всех ОДП,
К - количество показателей эффективности лечения, определенных у данного больного.
Таблица 5. Величина динамики ведущих критериев эффективности терапии остеопороза у наблюдаемых пациентов
Помимо оценки количественных параметров ведущих клинических критериев эффективности важен расчет коэффициента затраты/эффективность, то есть отношение стоимостных характеристик к индексам эффективности лечения (табл. 6).
Таблица 6. Коэффициент «затраты/эффективность» при проведении фармакотерапии вторичного остеопороза
Однако, наиболее эффективным является анализ «приращения» эффективности затрат, который определяется сравнением показателей затраты/эффективность одного варианта лечения с другим.
Согласно данным, представленным в табл. 5, 6 и 7, становится очевидным, что все представленные методы обладают антиостеопоротическим эффектом, но разной степени выраженности. Наиболее эффективным по величине коэффициента затраты/эффективность стал метод назначения ибандроната у пациенток 3 группы, а наименее эффективным - золендроновой кислоты в 4 группе.
Таблица 7. Анализ приращения эффективности затрат
Представленный вывод основан только на количественных параметрах ведущих критериев эффективности, но не учитывает мнение больного не только в отношения эффективности, но и в отношении переносимости. Эту сторону вопроса позволяет оценить фармакоэкономический метод «затраты/утилитарность».
CUA = DC/Ut,
где CUA – соотношение «затраты – утилитарность» (то есть стоимость единицы полезности), Ut – утилитарность, за единицу которой принималось мнение пациента о достигнутом эффекте терапии (по пятибалльной шкале).
Первоначально наблюдаемым пациентам в зависимости от групп наблюдения предлагалось оценить эффективность по пятибалльной шкале: ухудшение, без эффекта, улучшение, хороший эффект, отличный эффект. Также оценивалась переносимость препаратов по четырехбалльной шкале: плохая, удовлетворительная, хорошая, отличная.
Для расчета данного метода определяется наибольшее количество «отличных» эффектов. Указанные методики расположились в следующем порядке: терапия золедроновой кислотой, назначение ибандроната, лечение алендронатом (табл. 8).
Таблица 8. Оценка эффективности терапии по мнению пациента
Показатель соотношения «затраты/утилитарность» по своей сути определяет стоимость единицы полезности (табл. 9).
Как видно из представленной табл. 9, наиболее оптимальным соотношением «затраты/утилитарность» является метод назначения терапии золедроновой кислотой. Наименьшее соотношение «затраты/утилитарность» выявлено у алендроната. Данный метод определяется за счет изучения мнения каждого пациента о достигнутом эффекте терапии в соотношении с монетарными затратами, что во многом определяет комплаентность, то есть приверженность к терапии. Этот метод важен для расчета при проведении терапии остеопороза, так как лечение этого заболевания является многолетним, а необоснованное прерывание его негативно влияет на риск развития переломов губчатых и трубчатых костей.
Таблица 9. Показатели соотношения «затраты/утилитарность» в группах наблюдения
Заключение. Интегральные фармакоэкономические коэффициенты, являющиеся основополагающими при проведении фармакоэкономического анализа методами «затраты/эффективность» и «затраты/утилитарность» очень важны при выборе методов антиостеопоротической терапии. Согласно проведенным наблюдениям, наиболее обоснованным с позиций фармакоэкономики является метод назначения ибандроната, а с позиций «затраты/утилитарность» - золедроновая кислота, которым уступает алендронат. В тоже время, монетарные методы, не затрагивающие клинического эффекта и не учитывающие мнения пациентов о переносимости и развитии побочных эффектов, могут дать ошибочное представление о результатах эффективности применяемых методик.