Русский English

Мозговая Е.Э., Мартемьянов В.Ф., Стажаров М.Ю., Бедина С.А.

Диагностическая эффективность аденозинмонофосфат-дезаминазы при подагрическом артрите

НИИ клинической и экспериментальной ревматологии, г. Волгоград

Подагра – системное тофусное заболевание, развивающееся в связи с воспалением в местах отложения кристаллов моноурата натрия у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [6]. В то же время понятия «подагра» и «гиперурикемия» не являются синонимами. Гиперурикемия выявляется у 4-12% населения, подагрой страдают 0,1-1% населения и только у 5-20% лиц, имеющих повышенный уровень мочевой кислоты сыворотки крови, развивается подагра. Риск подагры нарастает по мере увеличения содержания мочевой кислоты (МК) [2,6]. Рядом работ показано, что заболеваемость подагрой за последние 10-20 лет возросла более чем вдвое. Имеются данные и о снижении возраста дебюта подагры [1]. Артрит является одним из обязательных симптомов заболевания. Частота подагрического артрита (ПА) в различных популяциях колеблется, составляя от 5 до 50 на 1000 мужчин и 1-9 на 1000 женщин [6]. Диагностика классического подагрического артрита плюснефалангового сустава первого пальца в сочетании с характерными провоцирующими факторами и высоким уровнем мочевой кислоты, казалось бы не должна вызывать затруднений. Однако по свидетельству авторов диагноз подагры ставится только на 7-8-й год болезни, что связано с особенностью течения подагрического артрита, особенно в начале болезни (довольно быстрое купирование артрита даже без лечения, быстрое облегчение боли при применении нестероидных противовоспалительных препаратов либо анальгетиков), характерологическими особенностями больных (крайне низкий уровень послушания врачу и приверженности систематическому лечению, отчасти обусловленные половым деморфизмом болезни – страдают в основном мужчины социально активного возраста) [3]. В связи с вышеизложенным поиск дополнительных диагностических тестов, способствующих диагностике подагрического артрита представляется актуальным.

Цель исследования: изучить диагностическую эффективность аденозинмонофосфат-дезаминазы (АМФДА) при ПА.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 353 человека, из них 53 больных подагрой, 150 больных ревматоидным артритом (РА), 95 больных остеоартрозом (ОА), 55 больных анкилозирующим спондилитом (АС).

Больные подагрой в основном принадлежали к лицам мужского пола - 49 (92,5%), 7,5% составили женщины (4 человека). Средний возраст больных - 52,2±2,2 года, средняя продолжительность заболевания - 11,6 ± 1,8 лет. Рецидивирующий ПА выявлен у 19 (35,8%), межприступная подагра – у 10 (18,9%), хроническая тофусная подагра - у 24 (45,3%), моноартрит - у 9 (17,0%), олигоартрит — у 15 (28,3%), полиартрит — у 29 (54,7%) больных.

Среди больных РА было 106 (70,67%) женщин, 44 (29,33%) мужчины. Диагноз РА установлен на основании диагностических критериев Американской ревматологической ассоциации (1987) [5]. Средний возраст больных составил 42,2±3,5 лет, средняя продолжительность заболевания – 10,8±2,3 лет. Первая степень активности РА (2,6≤DAS28≤3,2) определена у 31 (20,67%), II (3,2<DAS28≤5,1) – у 99 (66%), III (DAS28>5,1) – у 20 (13,33%) пациентов. Внесуставные (систем-ные) проявления выявлены в 59 (39,33%) случаях. По модифицированным критериям Штейнброкера первая стадия поражения суставов установлена у 13 (8,67%), II стадия - у 81 (54%), III стадия - у 48 (32%), IV стадия - у 8 (5,33%) больных РА. Функциональный класс (ФК) II определен у 70 (46,67%), ФК-III – у 72 (48%), ФК-IV – у 8 (5,33%) пациентов.

Больные ОА были представлены 34 (35,79%) мужчинами и 61 (64,21%) женщиной. Средний возраст больных составил 52,4±2,3 лет, средняя продолжительность заболевания - 10,5±5,3 лет. Локализованный ОА выявлен у 23 (24,2%), генерализованный ОА – у 72 (75,8%) пациентов. Первая рентгенологическая стадия поражения суставов определялась в 31 (32,6%), II стадия – в 54 (56,9%), III стадия – в 10 (10,5%) случаях. Функциональная недостаточность суставов (ФНС) 0 степени диагностирована у 13 (13,7%), ФНС-1 – у 57 (60,0%), ФНС-2 – у 25 (26,3%) больных. В 67 (70,5%) случаях наблюдались клинические и верифицированные при ультразвуковом исследовании (УЗИ) явления выраженного синовита.

Группу больных АС составили 50 (90,9%) мужчин и 5 (9,1%) женщин. Средний возраст больных - 37,6±1,3 лет, средняя продолжительность заболевания - 11,9±0,7 лет. Определение активности патологического про-цесса и стадии поражения позвоночника и суставов проводили на основании клинико-лабораторных показателей, индексов BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Desease Activity Index) и BASRI (Bath Ankylosing Spondylitis Radiology Index). Первая степень активности процесса (BASDAI до 2,5) наблюдалась у 10 (18,2%), II (BASDAI 2,6 – 4,0) -у 36 (65,4%), III (BASDAI более 4,0) - у 9 (16,4%), I стадия поражения у 3 (5,5%), II - у 18 (32,7%), III - у 27 (49,1%), IV - у 7 (12,7%) больных. На основании общепринятых критериев и индекса BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) ФНС отсутствовала у 3 (5,5%), ФНС-1 определялась у 20 (36,4%), ФНС-2 - у 24 (43,6%) и ФНС-3 - у 8 (14,5%) больных.

Активность АМФДА в сыворотке крови определяли по количеству свободного аммиака, выделяющегося в процессе катализируемых реакций с помощью фенолгипохлоритного реагента [4].

Диагностическую эффективность АМФДА определяли с помощью об-щепринятых операционных характеристик: чувствительности (Se), специ-фичности (Sp), отношений правдоподобия положительного (LRP) и отрицательного (LRN) результатов, прогностической ценности положительного и отрицательного результатов. Общую диагностическую значимость переменной на всем диапазоне значений измеряли путем вычисления площади под характеристической кривой (AUC), проверяя достоверность отличия последней от 0,5 (неэффективного классификатора). Результат теста, определяющий принадлежность пациента к целевой группе, считали положительным, а к контрольной группе – отрицательным. Целевой группой являлись пациенты с подагрическим артритом, смешанная контрольная группа была представлена больными остеоартрозом, ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилитом. Значения операционных характеристик вычисляли посредством не-параметрического варианта ROC-анализа, используя программу SPSS 14.0 for Windows.

Результаты и обсуждение. Для оценки эффективности определения активности АМФДА при дифференцировании подагрического артрита от заболеваний, включенных в контрольную группу (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) вычислили площадь под ROC-кривой для исследуемого маркера (рис. 1). При этом было показано статистически значимое отличие AUC=0,749 от 0,5 (р<0,001).

Рис. 1. Характеристическая кривая определения активности АМФДА

Рис. 1. Характеристическая кривая определения активности АМФДА

Таблица 1. Характеристики точек разделения подагрического артрита и контрольной группы при измерении активности АМФДА

Таблица 1. Характеристики точек разделения подагрического артрита и контрольной группы при измерении активности АМФДА

Результаты поиска точки разделения, наиболее эффективной при диагностике подагрического артрита представлены в табл.1. Согласно полученным данным смещение нижней границы диапазона отрицательного результата до уровня 1,67 МЕ увеличивало Sе и прогностическую ценность отрицательного результата (без учета распространенности) до 100%, а Se+Sp – до 162,45%, что являлось максимумом для измерения активности АМФДА. Определенная нами точка разделения положительных результатов, ограничивавшая интервал значений активности АМФДА менее 1,64 МЕ, характеризовалась низкой Sp (63,67%) и LRP, равным лишь 2,70. Близкая к нулю частота ложноотрицательных результатов, и, следовательно, большая точность отрицательных результатов при существенной претестовой вероятности подагрического артрита среди больных с суставным синдромом другого генеза, позволяют использовать определение активности АМФДА сыворотки крови для скрининга ПА.

Сравнивая операционные характеристики изучавшегося в нашем исследовании показателя с ранее опубликованными значениями для общепринятых лабораторных и инструментальных методов диагностики (определение уратов синовиальной жидкости при обострении и ремиссии, уровня мочевой кислоты сыворотки крови, УЗИ и рентгенография суставов), следует прежде всего отметить, что, за исключением УЗИ суставов, ни один из традиционных параклинических маркеров непригоден для скрининга подагрического артрита [7]. Неэффективно и широко используемое с этой целью измерение сывороточной концентрации мочевой кислоты. Согласно рекомендациям EULAR (The European League Against Rheumatism) [7], «определяя наиболее важный фактор риска, сывороточная концентрация мочевой кислоты тем не менее не подтверждает и не исключает подагру, поскольку многие лица с гиперурикемией не страдают подагрой, а во время обострения концентрация может нормализовываться.». Определение активности АМФДА, напротив, обладает высокой диагностической точностью при скрининге подагрического артрита, значительно превосходя УЗИ суставов: LRN 0,000 против 0,050, соответственно. По сравнению с ультразвуковой диагностикой, достоинствами измерения уровня АМФДА также являются существенно меньшая аналитическая вариабельность результатов и лучшая организационно-экономическая приспособленность для массового скрининга.

Вывод. Определение активности АМФДА сыворотки крови при дифференцировании подагрического артрита и заболеваний, включенных в контрольную группу (остеоартроз, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит) обладает высокой диагностической точностью в отличие от большинства применяемых в настоящее время общепринятых инструментальных и лабораторных методов.


Список использованных источников:

1. Барскова В.Г., Елисеев М.С. Современные принципы диагностики и лечения подагры// Русский медицинский журнал. – 2007. – Т.15. - №26. – С.1984-1986.

2. Барскова В.Г., Ильина А.Е., Насонов Е.Л. Бессимптомная гиперурикемия – польза или вред?// Русский медицинский журнал. – 2008. – Т.16. - №24. – С.1619-1621.

3. Барскова В.Г., Кудаева Ф.М. Дифференциальная диагностика подагрического артрита// Consilium medicum. – 2005. - Т.7. - №8.

4. Девятаева Н.М. Клинико-диагностическое значение исследования активности 5'-нуклеотидазы, АМФ-дезаминазы, адениндезаминазы, аденозиндезаминазы в лизатах лимфоцитов, эритроцитов и плазме крови больных системной красной волчанкой: Дис. … канд. мед. наук. - Волгоград, 2005.

5. Ревматология: Клинические рекомендации/ Под ред. Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –29 c.

6. Ревматология: Клинические рекомендации/ Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. –346 c.

7. Zhang W., Doherty M., Pascual E. et al EULAR evidence based recommendations for gout. Part I: Diagnosis. Report of a task force of the standing committee for international clinical studies including therapeutics (ESCISIT)// Ann Rheum Dis. – 2006. – Vol.65. – P.1301-1311.


18.10.2013 16:49:00