Русский English

Поликарпова Н.В., Каледа С.П.

Влияние гормональной терапии на синтез эндогенных гормонов при системной склеродермии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта

Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

Актуальность. Системная склеродермия (ССД) - прогрессирующее системное заболевание, в основе которого лежит воспалительное поражение мелких сосудов всего организма, с последующими фиброзно-склеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов [2, 6]. На первый этап заболеваемости по статистическим данным приходится от 2,7 до 12 случаев на 1000000 населения в год. Мужчины болеют в 7 раз реже, нежели женщины; у взрослых старше 45 лет и у детей преобладание более выражено у мужчин. Чаще всего заболевание проявляется в возрасте от 30 до 50 лет, часто начальные признаки возникновения относятся к более ранним периодам [1, 3].

Этиология ССД сложна и недостаточно изучена. Предполагается мультифакториальный генез ССД, обусловленный взаимодействием неблагоприятных экзо- и эндогенных факторов с генетической предрасположенностью к заболеванию. Наряду с ранее обсуждавшейся ролью инфекции (вирусной и др.), охлаждения, вибрации, травм, стресса и эндокринных сдвигов в последнее время особое внимание обращено на триггерное действие химических агентов (промышленных, бытовых, алиментарных) и отдельных лекарственных средств, наиболее демонстративное в случаях индуцированной склеродермии [5, 7].

Заболевание может начаться остро или постепенно. Нередко первым признаком болезни являются синдром Рейно или трофические расстройства на коже. Постепенно в патологический процесс вовлекаются другие органы, и заболевание приобретает полисиндромный, генерализованный характер.

В развитии болезни играют роль наследственность, эндокринные сдвиги (изменения секреции половых желез, надпочечников, щитовидной железы), нарушения нервной регуляции. Свойственный ССД безудержный склероз определяется увеличением синтеза коллагена и нарушением его обмена. Патогенез висцеральных проявлений связан со снижением кровотока, являющегося вторичным по отношению к миксоматозной дегенерации интимы мелких артерий [8, 9].

Поражение желудочно-кишечного тракта при ССД имеет столь чётко очерченную и своеобразную клинико-рентгенологическую картину, что по своей диагностической значимости выходит на первый план среди других висцеральных проявлений системной склеродермии.

Несмотря на то, что в последнее время появились исследования, посвященные изучению конкретных механизмов развития болезни, многие вопросы этиологии и патогенеза ССД остаются невыясненными. Не представлены данные о возможности участия в патогенетических механизмах ССД изменений в гормональном статусе, особенно в связи с назначением гормональной терапии.

Цель исследования: изучение гормонального статуса и его участие в патогенезе системной склеродермии, с поражением желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы исследования: Для решения поставленных задач нами проведено обследование и лечение 65 больных ССД. В находившейся под наблюдением группе больных женщины заболевали чаще, чем мужчины (97% и 3,0% соответственно), заболевание у 80% больных возникло в возрасте моложе 50 лет.

При оценке состояния больных мы придерживались предложенной Н.Г.Гусевой (1975) рабочей классификации, позволяющей определять стадию заболевания, характер течения, степень активности процесса [4].

Наиболее многочисленной (53 больных; 81,5%) больных, оказалась группа больных со II стадией ССД, которая характеризовалась генерализации процесса.

У этих больных имелось поражение желудочно-кишечного тракта. Небольшое число больных (4; 6,2%) с I стадией обусловлено трудностями диагностики ССД в первые годы заболевания.

При хроническом течении (58 человек; 89,2%) заболевание наиболее часто начиналось с синдрома Рейно, а при подостром 7 больных (10,8%) - с суставного синдрома.

Начало заболевания с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта не отмечалось ни у одного больного.

Всестороннее обследование больных начинали с тщательного целенаправленного расспроса больного, изучалось объективное состояние больных, проводилось комплексное лабораторное обследование, включающее 50 основных показателей.

С целью выяснения состояния функции надпочечников в патогенезе заболевания у 29 больных определялись уровни гормонов адренокортикотропного (АКТГ), II-оксикортикостероидного (II-ОКС) в крови и 17-кетостероидного (17-КС) в моче.

Определение II-ОКС проводили унифицированным флюориметрическим методом. Определение АКТГ проводили радиоиммунологическим методом.

Прицельное рентгенологическое исследование органов годной клетке, контрастное исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной и тонкой кишки было проведено 65 больным; 27 больным по показаниям была сделана серийная холицистография. Эндоскопическое исследование с осмотром пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки было выполнено по показаниям 18 больным. 40 больным проведено ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, поджелудочной железа.

Статистическую обработку полученных данных проводили на персональном компьютере Pentium-4 по программам, разработанным в пакете EXCEL с использованием библиотеки статистических функций с вычислением среднеарифметической (М), среднего квадратичного отклонения (σ), стандартной ошибки (m), относительных величин (частота, %), критерий Стьюдента (t) с вычислением вероятности ошибки (Р).

Различия средних величин считали достоверными при уровне значимости Р<0,05. При этом придерживались существующих указаний по статистической обработке данных клинических и лабораторных исследований.

Результаты исследования и их обсуждение: целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки о определением скорости пассажа взвеси сульфата бария по тонкой кишке было проведено 65 больным ССД, у которых отмечались рентгенологические симптомы поражения желудочно-кишечного тракта различной степени выраженности и распространенности.

У наблюдавшихся нами больных ССД поражение желудочно-кишечного тракта диагностировано в 98,5% случаях. Нами установлено, что тяжесть поражения пищеварительного тракта в большинстве случаев возрастает пропорционально стадии ССД.

У большинства больных ведущим проявлением становится поражение пищевода и кишечника, что существенно усугубляет тяжесть заболевания. При детальном клинико-рентгенологическом исследовании больных поражение пищевода было выявлено в 81,2%, а поражение тонкой кишки в 84,6% случаев. У всех больных оно оказалось генерализованным.

По данным наших наблюдений, патологические изменения желудочно-кишечного тракта при эндоскопическом исследовании больных ССД были выявлены в 27,7% случаев. Следует отметить, что для диагностики поражения желудочно-кишечного тракта у больных ССД применение эзофагогасгродуоденоскопии менее целесообразно, чем рентгенография. При рентгенологическом исследовании изменения в пищеварительном тракте обнаруживаются довольно часто, и для их раннего выявления рентгенологическое исследование следует применять независимо от наличия или отсутствия клинических симптомов и степени их проявления.

Для комплексной оценки состояния желчевыделительной системы 27 больным ССД по показаниям была проведена холецистография и 40 больным ультразвуковое исследование.

При приведенном исследовании рентгенологические признаки патологии желчного пузыря и желчевыводящих путей были выявлены у 15 (45,6%) из 27 больных ССД. Рентгенологически у 4 из 15 больных были найдены камни в желчном пузыре, а у 11 больных обнаружены дискинезии желчевыводящих путей, в том числе у 4 –гипомоторная и у 7 – гипермоторная дискенезия. Поражение желчевыводящих путей у больных сочеталось с поражением печени, поджелудочной железы, двенадцатиперстной и тонкой кишки.

Ультразвуковой метод исследования имеет особенно важное значение при обследовании больных и часто неярко выраженной и стертой в этих условиях симптоматикой поражения поджелудочной железы. Следует отметить диагностическую ценность использования этого метода у больных ССД с любой стадией заболевания независимо от степени поражения других органов и систем, а также возможность динамического исследования.

Наиболее часто у больных ССД во всех 3 стадиях встречается фиброз ткани поджелудочной железы (61,5%). Повышенная гидрофильность ткани определяется реже, что соответствует клинической картине поражения поджелудочной железы у больных ССД, характеризующейся отсутствием ярко выраженных болевых приступов.

Анализ данных о состоянии желудочно-кишечного тракта у больных ССД показал, что применение комплексных методов исследования, таких, как целенаправленное рентгенологическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, холецистография и ультразвуковое исследование повышает частоту выявление поражения желудочно-кишечного тракта на ранних стадиях склеродермического процесса и уточняет характер этих изменений.

Из существующих видов лечения ССД гормональная терапия является наиболее эффективной при данном заболевании. Она несомненно оказывает воздействие на синтез эндогенных гормонов. С целью изучения гормонального фона у больных ССД была исследована концентрация АКТГ, II-ОКС в крови и 17-КС в моче.

Больные ССД были разделены на две группы: леченных гормональными препаратами и не леченных ими.

Характеризуя их в целом, можно отметить, что функциональное состояние гипофизарного звена названной системы по уровню АКТГ, хотя и находилось у ряда обследованных больных в среднем в пределах нормальных колебаний (Р>0,05), в гораздо большем проценте случаев отмечалось гиперактивностью. Вместе с тем имелась достоверная гипофункция глюкокортикоидного отдела надпочечников со снижением секреции в крови II-ОКС (Р<0,001).

Тогда как андрогенная активность отмечалась разнонаправленностью изменений с тенденцией к гипофункции у получавших гормональные препараты и - к гиперпродукции - у не получавших их.

Среди изученных показателей гормонального фона только средняя величина концентрации в крови АКТГ практически одинакова в обеих группах (Р>0,5).

В то же время уровни II-ОКС и 17-КC достоверно различались между ними. При этом отчетливо прослеживается как более высокое содержание в крови II-OКС и экскреция андрогенов с мочой (I7-KC) в группе больных, не леченных гормональными препаратами.

В другой же группе больных ССД принимавшие кортикостероидные препараты, средняя величина концентрации в крови II-OКС составила лишь 24% по отношению к их уровню в крови у здоровых доноров (в первой группе - 47%). А экскреция с мочой I7-КС находилась на нормальных показателях (Р<0,05) Отсюда можно было полагать, что именно выраженность глюкокортикоидной гипофункции и обусловливает потребность определенной группы больных ССД в гормональной терапии.

На основании вышеизложенного можно предположить, что для больных ССД является характерным дисбаланс внутри функциональной системы «гипофиз - кора надпочечников». Он проявлялся нерезко выраженной гиперпродукцией АКТГ и гипофункцией глюкокортикоидов.

При дальнейшем изучении зависимости между выраженностью гормональных расстройств, стадией и степени активности патологического процесса взаимосвязи не были установлены. Вместе с тем выявлена достоверная связь между степенью дефицита в крови у наблюдаемых больных глюкокортикоидов и необходимостью проведения больным гормональной терапии.

Выводы

1. Комплексное обследование больных системной склеродермии выявило поражение желудочно-кишечного тракта в 98,5% случаев. Выраженность клинической симптоматики и лабораторных изменений прямо коррелирует с характером течения и стадией склеродермического процесса.

2. У больных системной склеродермией обнаружены функциональные нарушения в системе «гипофиз-кора надпочечников». Дисбаланс характеризовался увеличением в крови концентрации адренокортикотропного гормона, уменьшением содержания в ней II-оксикортикостероидного гормона и повышением экскреции с мочой андрогенов (17-кетостероидного гормона).

3. В процессе динамических исследований констатировано, что после назначения гормональной терапии происходит общая активация функционального состояния системы «гипофиз – кора надпочечников. В основе эффекта лежит уменьшение дефицита в крови глюкокортикоидов (II-OКС), при этом более значительное влияние отмечено в группе больных, получавших кортикостероидные препараты.

4. Полученные результаты свидетельствуют о прямом участии выявленных гормональных нарушений в патогенетических механизмах системной склеродермии с преимущественным поражением желудочно-кишечного тракта.


Список использованных источников:

1. Алекперов P.T. Склеродермическая ангиопатия: факторы патогенеза и классификация: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – М., 2004. - 46 с.

2. Гусева Н.Г. Системная склеродермия// В кн. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани: Рук. для врачей. - М.Медицина, 2004. - С.341-487.

3. Гусева Н.Г., Колесова H.B., Аникина H.B., Мылов H.M., Алекперов Р.Т. Перекресты системной склеродермии с ревматоидным артритом// Клиническая ревматология.- 1994. - №3. — С. 15-16.

4. Гусева Н.Г. Системная склеродермия. - M.: Медицина. – 1975. – 271 с.

5. Blocka K.L., Clements P.J., Furst D.E. Musculoskeletal involvment in Systemic sclerosis// In: Systemic sclerosis. – Philadelphia, Baltimor.-2004. – Ch. 2. - Р.249-260.

6. Gupta R., Thabah M.M., Aneja R. et al. Scleroderma overlap syndrome, single center experience from North India// Memorial International Workshop on Scleroderma; May 18-20,Tokyo, Japan. 2007. - Р. 90.

7. Ingegnoli F., Galbiati V., Zeni S. et al. Use of antibodies recognizing cyclic citrullinated peptide in the differential diagnosis of joint involvement in systemic sclerosis// Clin Rheumatol. - 2007. - 26. - P.510-514.

8. Medsger Т.А., Clements P.J., Furst D.E. Classification, prognosis// In: Systemic sclerosis - Philadelphia. Baltimor.- 2004.- Ch. 2.- P. 17-27.

9. Toll A., Monfort J., Benito P. et al. Sclerodermatomyositis associated with severe arthritis// Dermatol. Online J. - 2004.- 15,10(2). - Р. 18.


18.10.2013 17:38:00