Русский English

Громова О.А., Синеглазова А.В.

Вклад ревматоидного артрита и артериальной гипертензии в развитие депрессивных расстройств у женщин

Южно-Уральский государственный медицинский университет, г.Челябинск

Больные ревматоидным артритом (РА) часто имеют депрессивные расстройства различной степени выраженности [1-5], которые утяжеляют течение заболевания [6-9], часто остаются нераспознанными и, соответственно, не леченными [10]. Одной из возможных причин этого является схожесть общеклинических проявлений РА с соматическими симптомами депрессии [3, 11, 12]. Определенный вклад в наличие депрессивной симптоматики может вносить наличие артериальной гипертензии (АГ), [13, 14]. Однако до последнего времени, не опубликовано исследований, посвященных комплексному анализу взаимовлияния депрессивных расстройств, особенностей течения РА и АГ.

Цель. Определить вклад особенностей течения РА и артериальной гипертензии в наличие депрессивных расстройств у женщин.

Материалы и методы. Обследовано 175 женщин с достоверным диагнозом РА, находившихся на стационарном лечении в Челябинской областной клинической больнице. Диагноз РА устанавливался согласно критериям Американской ревматологической ассоциации 1987 г. [15]. Средний возраст женщин больных РА составил 49,7 ± 0,7 лет, средняя длительность болезни - 8,2 ± 0,6 лет.

Клиническая характеристика пациенток приведена в табл. 1. В группе преобладали женщины с развернутой клинической стадией болезни, серопозитивным по ревматоидному фактору (РФ) и антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) ревматоидным артритом, высокой степенью активности ревматоидного воспаления, 3 рентгенологической стадией и вторым функциональным классом (ФК).

У трети больных диагностированы системные проявления, среди которых преобладал перикардит (табл. 1).

Проводилось физикальное обследование пациентов с детальным изучением костно-мышечной системы (подсчет количества болезненных и припухших суставов).

Оценка уровня артериального давления проводилась по критериям ВНОК (2011 г.). За нормальное артериальное давление (АД) принимали уровень систолического АД (САД) < 120 – 139 мм рт. ст. и диастолического АД (ДАД) < 80 – 89 мм рт. ст.; артериальной гипертензии 1 степени соответствовал уровень САД 140 – 159 мм. рт. ст. и ДАД 90 – 99 мм. рт. ст.; АГ 2 степени – 160 – 179 мм. рт. ст. и 100 – 109 соответственно и АГ 3 степени - ≥ 180 и 110 мм рт. ст. соответственно.

Таблица 1. Клиническая характеристика ревматоидного артрита у обследуемых женщин

Таблица 1. Клиническая характеристика ревматоидного артрита у обследуемых женщин

Наличие депрессии устанавливалось с помощью опросника Центра эпидемиологических исследований CES-D (Center of Epidemiological studies of USA-Depression), разработанного в США в 1977 г., который используется для выявления депрессивных состояний в эпидемиологических исследованиях. Опросник был переведен и валидизирован в России [6]. Он включает 20 вопросов. Ответы градуировались в соответствии с частотой возникновения жалобы: 0 (очень редко или никогда), 1 (иногда), 2 (значительную часть времени), 3 (практически все время). Некоторые из вопросов (например, “Я надеюсь на хорошее будущее”) формулировались таким образом, что предусматривали обратную градацию выраженности: 3 (очень редко или никогда), 2 (иногда), 1 (значительную часть времени), 0 (практически все время). Подсчитывалось суммарное количество баллов. Сумма меньше 19 баллов означала отсутствие депрессии, в 19 - 25 баллов - наличие расстройств депрессивного спектра, 26 баллов и более – клинически выраженную депрессию.

План научного исследования соответствовал положениям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Сеул, 2008), с учетом разъясняющего примечания к параграфу 29, внесенного Генеральной ассамблеей ВМА (Вашингтон, 2002), а так же к параграфу 30 (Токио, 2004). От всех больных было получено письменное информированное согласие на участие в исследовании. Организация исследования одобрена этическим комитетом ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава (протокол № 10 от 13.10.2010).

Исследование носило характер одномоментного по типу «поперечного среза». Статистическая обработка проводилась с использованием пакета SPSS (19 версия). Качественные признаки выражались в процентах. Анализ качественных признаков в 2 и более группах проводился с помощью таблиц сопряженности, для сравнения применялись точный критерий Фишера и критерий «хи – квадрат». Рассчитывалось «отношение шансов» (ОШ) и его 95% ДИ. Взаимосвязь показателей оценивалась с помощью непараметрического корреляционного анализа, данные представлены в виде коэффициента корреляции Спирмена (rs) и уровня достоверности (р). При проверке статистических гипотез критический уровень значимости различия (р) был принят равным менее 0,05. С целью выявления значимых закономерностей и/или систематических связей между переменными был использован метод построения «дерева решений». Для характеристики предложенного метода диагностики производился расчет показателей: диагностическая чувствительность специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата и индекс точности.

Результаты. Депрессивные расстройства различной степени выраженности выявлены у 48% (n=84) женщин больных РА. Легкие депрессивные расстройства диагностированы у 48 (27,4%) обследуемых с РА, а клинически выраженная депрессия - у 36 (20,6%) пациенток.

В то же время установлено, что у лиц с депрессивными расстройствами различной степени выраженности чаще наблюдался ФК второй и более степеней (таблица 2). У них же выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к большей частоте поздней клинической стадии заболевания и высокой активности РА (табл. 2). Установлена обратная взаимосвязь суммы баллов опросника CES-D с ФК 1 степени (rs=- 0,253; р=0,001), ранней клинической стадией РА (rs=- 0,176; р=0,02) и прямая ассоциация с поздней клинической стадией болезни (rs=0,161; р=0,033).

Таблица 2. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия депрессивных расстройств различной степени тяжести

Таблица 2. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия депрессивных расстройств различной степени тяжести

При сравнении женщин без депрессии и лиц с депрессивными расстройствами легкой степени показано, что у последних выявлена явная, но статистически незначимая тенденция к большей частоте поздней клинической стадии РА и высокой активности болезни (табл. 3).

При сравнении женщин без депрессивных расстройств и пациенток с клинически выраженной депрессией показано, что у последних наблюдалась более выраженная функциональная недостаточность суставов, проявляющаяся в более высокой частоте ФК 3 степени и низкой частотой встречаемости ФК 1 степени (табл. 4).

Нами установлена достоверная взаимосвязь депрессивных расстройств с АГ. У больных РА в сочетании с АГ достоверно чаще диагностирована клинически выраженная депрессия, чем у женщин без АГ (табл. 5), ОШ=3,0; 95% ДИ=1,3 – 7,4. Установлена прямая взаимосвязь клинически выраженной депрессии с наличием АГ (rs=0,207; р=0,006).

В структуре депрессивных расстройств у больных РА без АГ преобладали легкие депрессивные расстройства, тогда как в группе лиц с АГ – клинически выраженная депрессия (табл. 6). При этом шанс иметь клинически выраженную депрессию при наличии АГ возрастает в 3 раза (ОШ=3,0; 95% ДИ=1,2 – 8,5).

Таблица 3. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия легких депрессивных расстройств

Таблица 3. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия легких депрессивных расстройств

Методом построения дерева решений выделено 3 узла, определяющих наличие клинически выраженной депрессии у женщин больных РА. Корневой узел (все пациентки) был разделен переменной АГ (Χ2=7,476; р=0,006). При этом установлено, что 78% (n=28) пациенток с АГ имеют клинически выраженную депрессию. При условии отсутствия АГ наличие клинически выраженной депрессии определял ФК 3 (Χ2=6,626; р=0,01). То есть 37,5% лиц с выраженной функциональной недостаточностью суставов страдали клинически выраженной депрессией. Далее узел пациенток без АГ с первым и вторым ФК был разбит переменной «наличие системных проявлений» (Χ2=4,858; р=0,028). В результате, оставшиеся пациентки с клинически выраженной депрессией в 80% случаев имели системные проявления. Таким образом, в процессе статистического обсчета с помощью дерева решений и выделения 3 основных узлов (АГ, ФК 3, системные проявления) клинически выраженная депрессия была распознана в 97%.

Опираясь на данные дерева решений, нами был составлен алгоритм выявления клинически выраженной депрессии для женщин больных РА (рис. 1), диагностическая чувствительность которого составила 97%, специфичность – 30%, индекс точности – 44%, прогностическая ценность положительного результата (26,5%) и отрицательного результата (98%). Представленный алгоритм составил основу предложенного нами метода оптимизации диагностики клинически выраженной депрессии у женщин больных ревматоидным артритом [16].

Таблица 4. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия клинически выраженной депрессии

Таблица 4. Клиническая характеристика РА у женщин в зависимости от наличия клинически выраженной депрессии

Таблица 5. Частота депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таблица 5. Частота депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таблица 6. Структура депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таблица 6. Структура депрессивных расстройств в зависимости от наличия АГ у женщин больных РА

Таким образом, высокая чувствительность алгоритма позволяет в 97% случаев выявить пациенток, страдающих клинически выраженной депрессией. В то же время, при попадании женщин, согласно алгоритму, в группу низкого риска можно быть на 98% уверенными, что клинически выраженная депрессия у обследуемых больных отсутствует. Низкая прогностическая ценность положительных результатов и низкая специфичность предложенного нами алгоритма в сочетании с высокой диагностической чувствительностью и прогностической ценностью отрицательного результата позволяют выявлять практически всех пациенток страдающих РА и клинически выраженной депрессией.

Рис. 1. Алгоритм выявления клинически выраженной депрессии у женщин больных РА

Рис. 1. Алгоритм выявления клинически выраженной депрессии у женщин больных РА

Выводы

1. Около половины женщин больных РА (48%) страдают депрессивными расстройствами различной степени выраженности.

2. Депрессия у лиц с РА ассоциируется с поздней клинической стадией болезни и более выраженными функциональными нарушениями суставов.

3. Наиболее высокому риску наличия депрессии подвержены женщины, страдающие артериальной гипертензией, имеющие третий функциональный класс и системные проявления РА.


Список использованных источников:

1. Dhavale H.S., Gawande S., Bhagat V. et al. Evaluation of efficacy and tolerability of dothiepin hydrochloride in the management of major depression in patients suffering from rheumatoid arthritis// J Indian Med Assoc 2005; 103: 291–4.

2. Waheed A., Hameed K., Khan A.M. et al. The burden of anxiety and depression among patients with chronic rheumatologic disorders at a tertiary care hospital clinic in Karachi, Pakistan// J Pak Med Assoc 2006; 56: 243–7.

3. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 293 с.

4. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., Зелтынь А.Е., Фофанова Ю.С., Новикова Д.С., Попкова Т.В., Насонов Е.Л. Психические расстройства у больных ревматоидным артритом// Научно–практическая ревматология. – 2011. - № 3. – 29-36.

5. Депрессия и ревматоидный артрит: сочетание в ревматологической практике (обзор литературы)/ Е.А. Григорьева, Н.В. Яльцева, Н.И. Коршунов // Псих. расстройства в общей медицине. – 2010. - № 1.

6. Крыжановская, Н.С. Особенности клинико-психологических взаимоотношений при ревматоидном артрите: автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2000.

7. Lowe B., Psych D., Willand L. et al. Psychiatric comorbidity and work disability in patients with inflammatory rheumatic diseases// Psychosomatic Med., 2004, 66, 395-402.

8. Соотношение шкалы депрессии CES – D и клинических проявлений при ревматоидном артрите и остеоартрите/ С.М. Носков, И.Г. Красивина, А.С. Носкова, О.Г. Козлова// Научно–практическая ревматология. – 2006. - № 2. – С. 101а-101.

9. Зелтынь А.Е. Хронический стресс и депрессия у больных ревматоидным артритом// Социальная и клиническая психиатрия. – 2009. – Т. 19, № 2. – С. 69-75.

10. Депрессивные расстройства у больных ревматоидным артритом / Ю.С. Фофонова, Т.А. Лисицына, А.Е. Зелтынь и др. // Научно-практическая ревматология. – 2009. – № 4. – С. 49-54.

11. Levenson J. L. Psychiatric issues in rheumatology// Prim. Psychiatry, 2006, 13 (11), 23-7.

12. Особенности психоэмоционального статуса больных ревматоидным артритом/ А.В. Цыган, Н.Н. Баурова, Ю.Б. Шульман и др.// Вестник российской военно–медицинской академии. – 2012. – Т. 2. – С. 37-42.

13. Бобырь М.А. Клинико–эпидемиологические аспекты распространенности симптоматики тревожности, тревоги и депрессии среди населения и у больных артериальной гипертензией: автореф. дис. … канд. мед. наук. – Великий Новгород. – 2007. – 23 с.

14. Тювина Н.А. Депрессии у больных артериальной гипертензией, осложненной хронической сердечной недостаточностью// Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2011. - № 2. – С. 56-60.

15. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis/ F.C. Arnett, S.M. Edworth, D.A. Bloch et al.// Arthritis Rheum. – 1988. – Vol. 31. – P. 315-324.

16. Метод оптимизации диагностики клинически выраженной депрессии у женщин больных ревматоидным артритом/ А.О. Громова, А.В. Синеглазова: удост. на рац. Предл., ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава РФ № 283 от 18.04.2013.


18.10.2013 22:48:00