Русский English

Асадов Х.Ф., Охунов А.О.

Эффективность применения туннельной абдоминопластики в сочетании с липосакцией при эстетической хирургической коррекции различных вариантов деформации передней брюшной стенки

Ташкентская медицинская академия, Узбекистан

Хирургическая коррекция деформаций передней брюшной стенки в последние годы приобретает не только эстетическое, лечебное или лечебно-косметологическое, но и важное социальное значение [1,5].

В последние годы наблюдается развитие и совершенствование различных методов хирургической коррекции деформации передней брюшной стенки [6,10]. Усилия врачей направлены на получение оптимальных результатов. Однако, несмотря на то, что количество осложнений сведено к минимуму, хирурги с осторожностью принимают решения о таких операциях.

Хирургическая коррекция передней брюшной стенки является большой по объему операцией. Исходя из этого, существуют определенные показания и противопоказания к такому виду операциям. Среди них наиболее частыми являются: избыток подкожно-жировой клетчатки и кожи, которые вносят значительную дисгармонию в силуэт [2].

Комбинированные способы эстетических операций, сочетающие в себе использование липосакции и абдоминопластику, поставили на первое место широкое применение миниабдоминопластику [3]. Пионером в использовании данного метода операции считается Osvaldo R. Saldanha, который в 2001 г. впервые использовал термин «липабдоминопластика» [8,9]. При этом комбинация абдоминопластики с липосакцией позволяет уменьшить боковую отслойку лоскута и снизить травматизацию мягких тканей передней брюшной стенки. Во всех предложенных методах абдоминопластики предполагается проведение значительной отслойки кожно-жировой ткани, что является травматичной процедурой приводящая к возникновению послеоперационных осложнений [4].

Общие послеоперационные осложнения, такие как, перегрузка малого круга кровообращения, флебит глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, жировая эмболия и др. зачастую связаны с большими объемами оперативных вмешательств выполненных на фоне сопутствующих патологических заболеваний.

В литературе представлено много сведений аналитического характера направленные на взаимосвязь между возникновением местных послеоперационных осложнений с широкой мобилизацией кожно-жирового лоскута [7,9,10]. В связи с этим, поиск оптимальных способов хирургической коррекции различных вариантов деформации передней брюшной стенки остается актуальной проблемой современной эстетической медицины.

Обращает на себя внимание и тот факт, что вариабельность клинических проявлений деформации контуров передней брюшной стенки, обусловленные различными топографо-анатомическими ее изменениями, как правило, требуют дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения. Большое разнообразие способов абдоминопластики создает определенные трудности в правильной оценке преимуществ того или иного из них.

Материал и методы исследования. Проведен проспективно-ретроспек-тивный анализ 213 пациентов с различными вариантами деформации передней брюшной стенки оперированных в нашей клинике с 2005 по 2010 г. Из них 26 (12,2%) мужчин, средний возраст которых составлял 48,4±7,2 лет, 187 (87,8%) женщин, их средний возраст составил 44,5±9,3 лет.

Все больные распределены на 2 группы: контрольная и основная. Контрольную группу составили 104 (48,8%) пациента, которым был выполнен один из трех видов оперативного вмешательства в виде классической, напряженно-боковой или миниабдоминопластики в зависимости от степени птоза передней брюшной стенки на основании использования общепризнанных методов ее оценки. Средний возраст составил 44,6±5,8 лет.

Основную группу составили 109 (51,2%) пациентов, которым выполнена хирургическая коррекция передней брюшной стенки методом туннелизации в сочетании с липосакцией. Критерии тактических приемов лечебно-диагностического алгоритма в основной группе больных основывались на данных, разработанной нами компьютерной моделирующей программы, определяющей степень деформации передней брюшной стенки. Средний возраст составил 43,7±8,2 лет.

Разделение контрольной и основной группы означает, что применение туннельной абдоминопластики в сочетании с липосакцией на основе определения степени деформации передней брюшной стенки – есть основной предмет сравнительного исследования.

В зависимости от этиологической причины происхождения деформации передней брюшной стенки все пациенты как контрольной, так и основной групп были подразделены на 3 подгруппы.

В первую подгруппу вошли 83 (39%) пациентки с послеродовым абдоминоптозом, причиной возникновения, которого явилась деформация передней брюшной стенки вследствие беременности и родов. Во вторую подгруппу вошли 71 (33,3%) пациент с послеоперационной рубцовой деформацией передней брюшной стенки. Третью подгруппу составили 59 (27,7%) пациентов причиной деформации передней брюшной стенки, у которых явились последствия связанные с ожирением.

Из 213 пациентов в 47,4% случаев была констатирована II степень ожирения. I и III степени ожирения были почти в одинаковой пропорции и составляли 23,9% и 28,7% соответственно.

В 33,3% случаев пациенты с деформациями передней брюшной стенки, в анамнезе были подвергнуты различным оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и малого таза (71 пациента). Основную долю составили пациенты с выраженным (36,2%) и умеренным (34,7%) птозом кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Средний уровень птоза был отмечен нами у 62 пациентов (29,1%).

Из 213 пациентов у 117 (54,9%) был выявлен диастаз прямых мышц живота. Основную часть составили пациенты с диастазом прямых мышц живота до 2 см (47,9%) и от 3 до 5 см (49,6%). У 3 (2,5%) пациентов был диагностирован диастаз прямых мышц живота свыше 5 см. При этом, пациенты с грыжами передней брюшной стенки в наши исследования не включены.

В контрольной группе пациентов в зависимости от степени птоза передней брюшной стенки были выполнены нижеследующие оперативные вмешательства. Классическая пластика передней брюшной стенки выполнялась пациентам с выраженной степенью ее птоза, значительным расслаблением мышечно-фасциальной системы и включала в себя: иссечение избытка подкожно-жировой клетчатки, укрепление мышечно-апоневротического каркаса, фиксацию пупка в новом месте (транспозиция), после его выделения, послойное ушивание раневого дефекта с применением косметических швов.

При умеренном птозе тканей передней брюшной стенки, наличия расслабленности мышечно-фасциальной системы и дистрофических изменений подкожно-жировой клетчатки по ходу прямых мышц живота в контрольной группе больных применяли метод напряженно-боковой абдоминопластики.

Миниабдоминопластику применяли у пациентов контрольной группы с перерастяжением мышечно-фасциальной системы в гипогастральной области, каудальной полнотой живота, наличием низко расположенных рубцов, при недостаточности эластических свойств кожи передней брюшной стенки и среднем ее птозе.

При оценке поздних результатов эстетических операций при различных вариантах деформации передней брюшной стенки нами применен когортный метод анализа. Результаты оценивались как хорошие, удовлетворительные и не удовлетворительные.

Критериями хорошего результата являлись: отсутствие осложнений в ближайшем, раннем и отдаленном послеоперационных периодах; достижение функционального и эстетического эффекта после абдоминопластики; отсутствие рецидива деформации. Критериями удовлетворительного результата явились: возникновение послеоперационных осложнений (серома, гематома, нагноение послеоперационной раны) с последующим их устранением в кратчайшие сроки. Функциональный и эстетический эффект достигается, а рецидив деформации отсутствует. Критериями неудовлетворительного результата явились: наличие осложнений в ближайшем, раннем послеоперационном периоде (расхождение швов и некроз кожно-жирового лоскута) провоцирующие развитие местных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде (деформации послеоперационного рубца и пупочного кольца). В случае недостижения функционального и эстетического эффекта от операции и развития рецидива заболевания.

Полученные результаты и их обсуждение. Анализ послеоперационных осложнений в контрольной группе больных с различными вариантами деформации передней брюшной стенки показал, что наиболее часто они отмечаются после классической абдоминопластики у пациентов с послеродовым и посттравматическим абдоминоптозом. В отношении напряженно-боковой абдоминопластики достоверных различий между видами деформации передней брюшной стенки и послеоперационными осложнениями не выявлено. Вероятно, это было связано с меньшей хирургической агрессией по отношению к тканям брюшной стенки при целевом условии формирования лишь талии.

Основными условиями развития осложнений при классической абдоминопластики у пациентов с послеоперационной деформацией передней брюшной стенки являются рубцовые изменения и снижение эластических свойств мягких тканей. Это способствует образованию лакунарных зон и полостей для скопления сером и гематом.

Развитие послеоперационных осложнений в отдаленном периоде наблюдения виде грубой деформации послеоперационного рубца и пупочного кольца имеет прямую корреляционную связь с частотой развития ранних послеоперационных осложнений, в основе которых лежит возникновение ишемии тканей кожно-жирового лоскута (краевой некроз кожно-жирового лоскута и несостоятельность швов). При этом корреляционная связь между частотой выполненных классической абдоминопластики и хронологии развития вышеуказанных осложнений характеризовался прямым положительным значением (R=0,892). Данное обстоятельство свидетельствует о том, что при классической абдоминопластике вероятность развития послеоперационных осложнений тесно связано с развитием ишемии кожно-жирового лоскута. Это в свою очередь диктует о необходимости совершенствования приемов хирургической коррекции различных вариантов деформации передней брюшной стенки позволяющие сохранить нормальный уровень рО2 в тканях и тем самым уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений в основе которых лежит развитие ишемии тканей. При этом, выбор способа хирургической коррекции должен быть основан на унификации клинико-антропометрических и инструментальных методов оценки различных вариантов деформации передней брюшной стенки. Именно эти аспекты были учтены в основной группе пациентов с различными вариантами деформации передней брюшной стенки.

Выбор способа оперативного вмешательства в основной группе пациентов основывался на результатах подсчета индекса степени ее деформации с применением в последующем разработанного нами лечебно-диагностичес-кого алгоритма. Технические приемы оперативного вмешательства основывались на предложенной Saldana методике сочетанной липосакции и дермолипэктомии путем выполнения подкожной туннелизации. Данный принцип дермолипэктомии нами был взят за основу. При этом полученные сведения о степени деформации передней брюшной стенки по данным разработанной нами программы и оценка результатов оперативного вмешательства в контрольной группе больных продиктовала нам необходимость совершенствовать некоторые ключевые этапы комбинированной операции по Saldana.

Техническое решение использованного у данного контингента больных операции складывалось согласно условиям разработанной нами оригинальной методики в поэтапном применении предварительной лазерной липосакции, срединной туннелизации до рукоятки грудины, сочетанной горизонтальной и вертикальной дермолипэктомии с укреплением белой линии живота на всем протяжении. Согласно условиям изобретения отслойку кожно-жирового лоскута проводили методом туннелизации при помощи плазменного скальпеля. При этом, в случае с послеродовым абдоминоптозом туннелизацию проводили конусообразной формы основанием обращенной в дистальном направлении, а в случае алиментарного и послеоперационного абдоминоптоза – прямолинейную туннелизацию до нижней трети рукоятки грудины. Такой подход позволяет подобрать в индивидуальном порядке меру для достаточно эффективного смещения лоскута в дистальном направлении после липосакции и дермолипэктомии. Также, с учетом особенностей изменения кожных и подкожных тканевых структур при послеродовом абдоминоптозе, мы считаем, что целесообразно применять конусообразную туннелизацию с дермолипэктомией позволяющую при подтягивание кожно-жирового лоскута выводить контуры талии. Применение туннелизации ограничивает площадь проводимой липосакции в пределах переднебоковых отделов живота.

Следует отметить, что объемы пластики мышечно-апоневротического слоя, выполненные в контрольной группе больных, затруднялись из-за изменения положения пупка и состояния покрывающего данную зону кожно-жирового лоскута в связи с необходимостью проведения дополнительного вертикального разреза в виде «якоря». Решение этой проблемы в основной группе пациентов было достигнуто путем применения туннелизации и соответственно сохранением целостности кожных покровов передней брюшной стенки в эпигастральной и мезогастральной областях.

В общей сложности у больных с различными вариантами деформации передней брюшной стенки при выполнении туннельной абдоминопластики нами было зарегистрировано 49 послеоперационных осложнений. Причем у 9 пациентов (8,3%) имело место развития 2 и более осложнений. В целом зарегистрированные послеоперационные осложнения были у 40 больных (36,7%). При этом осложнения ближайшего послеоперационного периода развились у 26 пациентов (23,8%), осложнения раннего послеоперационного периода наблюдались у 2 пациентов (1,8%) и осложнения позднего послеоперационного периода – у 12 пациентов (11,0%) (табл. 1).

Среди осложнений ближайшего послеоперационного периода зарегистрировано 18 (36,7%) сером и 17 (34,7%) гематом. У 26 пациентов (23,8%) они были единичными, а у 9 (8,3%) – протекали одновременно. Серомы отмечались у 7 пациентов с послеродовой деформацией передней брюшной стенки (38,9%). В убывающем порядке они были диагностированы у 6 пациентов с алиментарным (33,3%) и у 5 с послеоперационным абдоминоптозом (27,8%). Гематомы в основном развивались у 9 пациентов с послеоперационным (52,9%) и у 6 пациентов с алиментарным (35,3%) абдоминоптозом.

Таблица 1. Результаты туннельной абдоминопластики у пациентов с различными вариантами деформации передней брюшной стенки

Таблица 1. Результаты туннельной абдоминопластики у пациентов с различными вариантами деформации передней брюшной стенки

При этом в 4 случаях у пациентов с послеоперационным абдоминоптозом гематомы развились без серомы. В 2 случаях послеоперационная гематома развилась у пациенток с послеродовым абдоминоптозом наравне с образованием и выделением серомы. У 2 пациентов с послеоперационным абдоминоптозом были отмечены осложнения раннего послеоперационного периода в виде нагноения раны.

Отдаленные послеоперационные осложнения были диагностированы в 12 случаях (57,1%) у пациенток с послеродовым абдоминоптозом. У всех этих пациенток была диагностирована тяжелая степень деформации передней брюшной стенки и была выполнена конусообразная туннелизация с дермолипэктомией. Данный вид дермолипэктомии был оправдан требованиями антропометрических изменений вследствие чрезмерного растяжения кожных покровов и распространенностью стрий.

Среди подгрупп пациентов из 49 осложнений 21 (42,9%) приходились на пациенток с послеродовым абдоминоптозом, 16 с послеоперационным (32,6%) и 12 с алиментарным абдоминоптозом (24,5%). Следует отметить, что если в случае с послеродовым абдоминоптозом были отмечены ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения, то в случае с послеоперационным абдоминоптозом только ближайшего и раннего периода.

В подгруппе с алиментарным абдоминоптозом осложнения были отмечены только в ближайшем послеоперационном периоде. В данной подгруппе образование сером и гематом сочетались и были констатированы в 6 случаях.

У пациентов с послеоперационным абдоминоптозом наибольшее число осложнений операции ближайшего периода приходилось на образование гематом (56,2%), в меньшей степени образование сером (31,3%). В 2 случаях у пациентов с послеоперационным абдоминоптозом у 2 пациентов отделение сером носило длительный характер, что в последующем послужило причиной нагноения послеоперационной раны. В данном случае послеоперационные рубцовые изменения тканевых структур передней брюшной стенки повлияли на длительное сохранение сером.

Таким образом, анализ послеоперационных осложнений в контрольной группе больных с различными вариантами деформации передней брюшной стенки показал, что наиболее часто они отмечаются после классической абдоминопластики у пациентов с послеродовым и послеоперационным абдоминоптозом. Развитие отдаленных местных послеоперационных осложнений, недостижение эстетического или функционального эффекта имеет прямую корреляционную связь (R=0,892) с частотой развития ранних послеоперационных осложнений, в основе которых лежит возникновение ишемии тканей кожно-жирового лоскута при формировании эстетических контуров живота.

Сравнительная характеристика результатов хирургических методов лечения различных вариантов деформации передней брюшной стенки показала, что в основной группе сочетание методов лазерной липосакции и туннелизированной дермолипэктомии позволило уменьшить количество осложнений ближайшего послеоперационного периода с 26,9% до 23,8%, осложнений раннего послеоперационного периода с 22,1% до 1,8% и отдаленного периода с 31,7% до 11,0%.


Список использованных источников:

1. Васильев А. Опыт применения абдоминопластики по эстетическим и медицинским показаниям// Актуальные вопросы современной эстетической хирургии: симп. - СПб., 1995. С. 5-6.

2. Лебедев Ю.Г. Основы пластической хирургии. - СПб., 2003. С. 57-60, 126-147.

3. Bozola A.R., Abdominoplasty: Same Classification and new Treatment Concept 20 Years Later// Aesthetic Plastic Surgery. Vol. 34, №2, 2010. P. 181-192.

4. Uebel C.O. Lipoabdominoplasty// Aesthetic Plastic Surgery №3, 2009. P. 366-376.

5. de Benito J. La Cirugia Estetica. – Barcelona, RBA - 2001. P. 136-141. 150-155.

6. Hay-Roe V. Seroma after lipoplasty with abdominoplasty// Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 87. - P. 997-998.

7. Pereira L.H. Composite body countering// Aesthetic Plastic Surgery, 4, 2009. P.616-624.

8. Saldanha O.R., Federico R., Daher. Lipoabdominoplasty// Plast Reconstr Surg. 2009 Sep; 124 (3): 943-5.

9. Saldanha O.R., Azevedo S.F., Delboni. Lipoabdominoplasty: the Saldanha technique// Clin Plast Surg. 2010 Jul; 37 (3): 483.

10. Samra S., Sawh-Martinez R., Barry O., Persing J.A. Complication Rates of Lipoabdominoplasty versus Traditional Abdominoplasty in High-Risk Patients// Plast Reconstr Surg. 2003 May; 111 (6): 2082-7.


12.01.2012 00:36:00