Русский English

Бобоев Б.Д.

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных холецистохоледохолитиазом

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова

Введение. Хирургическое лечение больных острым калькулёзным холециститом, сочетающимся с холедохолитиазом, является одной из самых сложных проблем гепатобилиарной хирургии [1]. По мнению большинства авторов, для оценки эффективности операции важно учитывать не только ближайшие, но и отдаленные исходы операции, особенно при внедрении оперативной методики, заметно отличающейся от традиционной. Вместе с тем, по данным литературы, после холецистэктомии и холедохолитотомии, выполненной традиционным методом, частота отдаленных результатов составляет: хороших – 60-90%, удовлетворительных – 12-26%, неудовлетворительных – 2-11,4% [2,4].

В отдаленном периоде после эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) частота рестенозов большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) колеблется от 1,5% до 33,3%, рецидивного холедохолитиаза – от 2,0% до 19,9%, а частота рефлюкс-холангита до 3% [3,5,6].

В настоящее время сообщения относительно сравнительной оценки отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза с использованием различных методов оперативных вмешательств в мировой литературе пока единичны и основаны на небольшом числе наблюдений, в связи, с чем научная разработка данной проблемы актуальна и представляет большой практический интерес.

Цель исследования - сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных холецистохоледохолитиазом перенесших различные методы оперативных вмешательств.

Материал и методы исследования. В настоящем исследовании проведено изучение отдаленных результатов хирургического лечения холецистохоледохолитиаза у 316 пациентов в сроки от 1 года до 10 лет, оперированных в период с 2000 по 2010 г. Возраст обследуемых больных варьировал от 21 до 89 лет и в среднем составил 62,7±4,3 года.

Для проведения анализа больные перенесшие различные хирургические вмешательства были разделены на три группы:

1-я группа – 67 пациентов с холецистохоледохолитиазом прооперированных при помощи одноэтапного лапароскопического вмешательства (лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитотомия);

2-я группа – 91 пациент, которым производилось двухэтапное лечение с проведением эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) с литоэкстракцией и последующей лапароскопической холецистэктомией (ЛХЭ);

3-я группа – 158 больных, перенёсших традиционную «открытую» холецистэктомию и холедохолитотомию с наружным дренированием общего желчного протока (ОЖП) или наложением холедоходуоденоанастомоза.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту, полу, индексу массы тела и сопутствующим заболеваниям (p<0,05).

Для оценки отдаленных результатов была проведена обработка архивных историй болезни пациентов, потребовавших повторной госпитализации в клинику по поводу различных состояний, связанных с лечением основного заболевания, амбулаторные карты пациентов, активно мониторировавшихся после операции, а так же опрос ряда пациентов по телефону.

Отдаленные результаты оценивали по следующим критериям:

1) хорошие результаты - отсутствие жалоб, осложнений, объективных и клинико-лабораторных признаков заболевания в отдаленные сроки после хирургического лечения;

2) удовлетворительные результаты - несмотря на улучшение общего состояния, пациентов периодически беспокоили боли в животе, и появлялось чувство дискомфорта. У этих пациентов при трансабдоминальном ультразвуковом исследовании (УЗИ), эндоскопической ультрасонографии (ЭУС), фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) были выявлены признаки хронического гастродуоденита, рецидивирующего холангита, а также реактивного панкреатита, не требующих повторного оперативного вмешательства;

3) неудовлетворительные - случаи повторных оперативных или эндоскопических вмешательств по поводу холедохолитиаза, стриктур холедоха, послеоперационных грыж, а также летальные исходы.

Результаты и их обсуждение. В нашем наблюдении рецидивный холедохолитиаз через 4 года после операции выявлен лишь у одного больного, перенесшего лапароскопическую холецистэктомию, холедохолитотомию, дренирование холедоха по Керу (табл. 1). Клинических и биохимических проявлений рецидивного холедохолитиаза не было отмечено, конкремент диаметром 0,6 см выявлен при ЭУС. Больной был госпитализирован, ситуация разрешена эндоскопически. Таким образом, частота резидуального и рецидивного холедохолитиаза в 1-й группе больных составила 1,5%.

У 3 больных 1-й группы после холецистэктомии и холедохолитотомии в сроки от 2 до 5 лет после операции отмечены жалобы и клинические проявления, расцененные как хронический панкреатит и рецидивирующий холангит. На фоне курса антибактериальной и спазмолитической терапии в течение 8-12 дней жалобы исчезли.

Таблица 1. Поздние послеоперационные осложнения у больных с холецистохоледохолитиазом

Таблица 1. Поздние послеоперационные осложнения у больных с холецистохоледохолитиазом

Во 2-й группе у 7 (5,5%) больных через 1-9 лет выявлен резидуальный и рецидивный холедохолитиаз, потребовавший повторной эндоскопической экстракции конкрементов. Также у 11 (12,1%) пациентов в отдаленные сроки после ЭПСТ отмечены клинические проявления хронического рецидивирующего панкреатита и холангита, что было связано с разрушением структур запирательного механизма большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и вследствие этого, возникновению дуоденобилиарного рефлюкса и бактериальной контаминации. При трансабдоминальном УЗИ у этих больных были выявлены признаки аэробилии, характеризующиеся наличием пузырьков газа в просвете холедоха. Эти пациенты получали неоднократное стационарное и амбулаторное консервативное лечение. Кроме того, во 2-й группе у 5 (5,5%) больных в отдаленном периоде развивалось стеноз БСДК с наличием желтухи, что потребовало повторного рассечения сфинктера Одди.

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха явилось причиной неудовлетворительных результатов лечения у 2 (1,3%) больных из 3-й группы. Развитие стриктуры было обусловлено травмой гепатикохоледоха при первичной операции. Им были выполнены реконструктивно-восстановительные операции с хорошими непосредственными результатами. У 12 (7,6%) пациентов в отдаленные периоды (1-7 лет) были выявлены рецидивный и резидуальный холедохолитиаз, потребовавшие в 8 случаев ЭПСТ с литоэкстракцией и в 4 случаев из-за больших размеров конкрементов при неэффективности эндоскопической папиллосфинктеротомии проведения лапаротомии и холедохолитотомии с дренированием холедоха по Керу. Отмечены клинические проявления рефлюксного холангита у 8 (5,1%) больных с холедоходуоденоанастомозом и обострение хронического панкреатита у 4 (2,5%) пациентов, что потребовало госпитализации и консервативного лечения.

Ни у одного из обследованных больных 1-й и 2-й групп в отдаленные периоды лечения не выявлено послеоперационных грыж. Формирование послеоперационной вентральной грыжи в проекции послеоперационного рубца было отмечено у 7 пациентов 3-й группы. Большинство этих больных страдали ожирением II-III степени. В дальнейшем этим пациентам выполнена пластика брюшной стенки полипропиленовой сеткой. Частота развития послеоперационных грыж в данной группе пациентов составила 4,4%.

В группу с хорошими отдаленными результатами (258 – 81,6%) вошли 62 (92,5%) больных 1-й группы, 69 (75,8%) – 2-й и 122 (81,6%) 3-й группы (табл. 2). Данные больные чувствовали себя полностью здоровыми, отмечали хорошее самочувствие в отдаленном периоде после операции, не придерживались строгой диеты. В группу с удовлетворительными отдаленными результатами (27 – 8,5%) вошли 3 (4,5%) больных из 1-й группы, 12 (13,2%) пациентов из 2ой и 27 (8,5%) больных из 3-й. Среди анализируемой группы больных предъявляли жалобы на периодические боли и чувство дискомфорта (после погрешности в диете и физической нагрузки) в правом подреберье и области эпигастрии, а также появлением диспепсического синдрома. Неудовлетворительные результаты отмечались у 2 пациентов 1-й группы, у 12– 2-й и у 24 больных 3-й группы, что составило 3%, 13,2% и 15,2%.

Таблица 2. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза

Таблица 2. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза

Примечание. ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия; ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия

В отдаленные сроки лечения в группе больных перенесших одномоментные лапароскопические вмешательства хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у 97% пациентов, тогда как в группах двухэтапной и традиционной методик лечения эти показатели составили 86,8 и 84,8%.

Выводы

1. Отдаленные результаты лечения больных с холецистохоледохолитиазом оказались лучше в группе пациентов, оперированных с помощью одноэтапных лапароскопических вмешательств.

2. Основными причинами хороших и удовлетворительных результатов лечения в данной группе больных явились применение современных высокоинформативных методов диагностики, благодаря которым удалось избежать случаев резидуального холедохолитиаза, малая травматичность операции, сохранение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки, ранняя активация пациентов, а также одномоментная коррекция основных патологических изменений в организме.


Список использованных источников:

1. Балагуров Б.А., Покровский Е.Ж., Станкевич А.М., Коньков О.И. Желчнокаменная болезнь. Холедохолитиаз (Обзор зарубежной литературы)// Вестник Ивановской медицинской академии. – 2009. – Т.14. – №4. – С. 45 – 50.

2. Дибиров М.Д., Халидов О.Х., Гудкова Н.А., Эльдерханов М. Качество жизни больных после различных видов лечения холедохолитиаза// Московский хирургический журнал. – 2011. – Т. 19. – №3. – С. 13 – 18.

3. Котовский А.Е., Поздеев И.В., Тупикин Л.В. Холангит в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии// Российский симпозиум «Осложнения эндоскопической хирургии». - М. – 1996. – С. 197 – 198.

4. Шулутко А.М., Прудков М.И., Бебуришвили А.Г., Ветшев П.С., Агаджанов В.Г., Шпаченко Ф.А., Асятрян К.В. Отдаленные результаты хирургического лечения холецистохоледохолитиаза// Анналы хирургической гепатологии. – 2005. Т.10. №3. – С. 44 – 49.

5. Uchiyama K., Onishi H., Tani M., Kinoshita H., Kawai M., Ueno M., Yamaue H. Long-term prognosis after treatment of patients with choledocholithiasis// Annals of Surgery. – 2003. – V. 238. – N1. – P. 97 – 102.

6. Rai S.S., Grubnik V.V., Kovalchuk O.L., Grubnik O.V. Comparison of long-term results of laparoscopic and endoscopic exploration of common bile duct// Journal of Minimal Access Surgery. – 2006. – V. 2. – P. 16 – 22.


12.01.2012 01:25:00