Русский English

Пулатов У.И., Бабаджанов Б.Д., Атаков С.С.

Пути улучшения результатов лечения больных с гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей на фоне сахарного диабета

Республиканский центр гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета, г. Ташкент, Узбекистан

Хирургические инфекции мягких тканей являются ведущей патологией в структуре первичной обращаемости хирургических больных в амбулаторно-поликлиническом звене. Лечение гнойно-воспалительных заболеваний в настоящее время остается одной из наиболее часто встречающейся проблем в хирургии. Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняются тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию длительно текущих и рецидивирующих форм [2,5,6,8,12]. Актуальность проблемы обусловливается еще и тем, что количество больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей не уменьшается, а имеет тенденцию к росту, составляя до 35-40% от всего количества хирургических больных. Обширные гнойные раны как вариант проявления хирургической инфекции приводят не только к серьезным нарушениям гомеостаза и функций внутренних органов, но и к генерализации воспалительного процесса, которые являются основной причиной развития летальных исходов у больных хирургического профиля, которая варьирует в пределах от 16 до 80%, в зависимости от развития генерализованных форм и наличия фоновых заболеваний [4,7,14].

Хирургическая инфекция у больных на фоне нейроэндокринных нарушений, в частности сахарного диабета протекает атипично, с достаточно агрессивным течением. Те стандарты свойственные острым инфекциям мягких тканей без сахарного диабета, могут противоречиво влиять на судьбу больных с сопутствующим сахарным диабетом [7-9,11].

Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием в мире, от которого страдают 4-5% населения планеты и по прогнозам экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом на нашей планете к 2025 г. может достигнуть 250 миллионов [1,3,7,10,13]. Изучение показателей распространенности сахарного диабета по регионам Узбекистана по данным НПЦЭ показало, что на 100000 населения Республики у 986 отмечается развитие сахарного диабета. Разумеется, истинное распространение заболевания в несколько раз выше, чем число зарегистрированных больных сахарным диабетом [1,3]. Гнойно-некротические заболевания при сахарном диабете сопровождаются выраженной эндогенной интоксикацией и атипичным течением. В связи с этим лечение хирургических инфекций, возникающих или протекающих на фоне сахарного диабета, является сложной и кропотливой задачей. Когда такое сочетание образуют «порочный круг»: инфекция отрицательно влияет на все обменные процессы, а это ухудшает течение процесса в местном инфекционном очаге, приводя к развитию генерализованных форм [7,9,14,15], т.е, проблема гнойной хирургической инфекции на фоне сахарного диабета до настоящего времени остается весьма актуальной, что диктует необходимость постоянного поиска новых методов ее лечения и профилактики. Одним из важных лечебных направлений является коррекция иммунодефицитных состояний, закономерно сопровождающих гнойную инфекцию и отягощающих ее течение.

Настоящая работа посвящена оценке эффективности Г-КСФ (Филграстима) в комплексной терапии больных острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей на фоне сахарного диабета. Известно, что Г-КСФ заметно увеличивает число нейтрофилов в периферической крови уже в пределах первых 24 ч после введения [14-16].

Материалы и методы. В исследование были включены 132 пациентов с острой хирургической инфекцией мягких тканей на фоне сахарного диабета. Больные находились на стационарном лечении в Республиканском Центре гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета, за период с 2005 по 2011 г. В их число входили 32 (24,2 %) пациентов с карбункулами различных локализации, 23 (17,4 %) - с флегмонами нижних конечностей, 22 (16,7 %) - с абсцессами и флегмоны туловище, 20 (15,2 %) с парапроктитами, флегмонами промежности и ягодицы. Удельный вес таких заболеваний как мастит, нагноения послеоперационных ран, флегмоны шеи и гнойно-некротические поражения стоп, встречались реже.

Больные были разделены на 2 группы - основную и контрольную, состав которых был, сопоставим по полу и возрасту больных, нозологическим формам и тяжести заболевания (табл. 1, 2).

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по возрасту и полу

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по возрасту и полу

Изучение больных согласно типа выявленного сахарного диабета показало, что у большинства больных был сахарный диабет II типа (94,7%), при этом сахарный диабет I типа наблюдался только у 7 из 132, что составляет 5,3%. Больные основной группы (59 человек) получали колониестимулирующий фактор - Г-КСФ подкожно в дозе 5 мг/кг массы тела больного или 30 млн. ЕД (300мкг) в комплексе с традиционным хирургическим и медикаментозным лечением гнойных процессов. Пациенты контрольной группы (73 человек) получали такое же лечение, но без применения Г-КСФ.

Таблица 2. Распределение больных по нозологии

Таблица 2. Распределение больных по нозологии

 

Критериями оценки эффективности лечения служили общие и местные проявления раневого процесса. В динамике оценивали температуру тела, изменения лейкоформулы крови, а местно - гиперемию, отечность, инфильтрацию окружающих рану мягких тканей, количество и характер раневого отделяемого. Определяли качественный и количественный состав раневой бактериальной инфекции. Проводили планиметрию раневых поверхностей, вычисляли индекс «ускорения» очищения и заживления ран - процентное соотношение соответствующих сроков местных изменений в исследуемой и контрольной группах больных.

При поступлении, после кратковременной предоперационной подготовки, всем больным проводилось оперативное вмешательство, направленное на вскрытие патологического очага, с проведением адекватной некрэктомии. При этом 59 больным основной группы было выполнено 63 оперативных вмешательств, а в контрольной группе у 73 больных выполнено 87 операции. Это объясняется тем, что в данной группе был высоким удельный вес повторных операций. Анализ проведенных оперативных вмешательств показал на высокий удельный вес вскрытий флегмон с некрэктомией, которая была выполнена у 23 пациентов (36,5%), некрэктомия произведена в 33 (52,3%) случаях, ампутация на уровне стопы в 3 случаях. Ампутации нижних конечностях на уровне бедра и голени произведено у 2 больных (3,2%). В контрольной группе больных в общей сложности выполнено 87 оперативных вмешательств, при этом вскрытие флегмоны с некрэктомией - 44 больных, что составляло 50,6%, а некрэктомии -29 пациентов (33,3%).

Результаты исследований. Изучение динамики изменения клинико-биохимических показателей в обеих группах показало, что показатели интоксикации в основной группе на фоне проводимого лечения прогрессивно снижались и уже на 3 сутки лечения были приближены к нормальным значениям кроме лейкоцитов, за счет действия Г-КСФ. Так, при одинаково высоких показателях ЛИИ в обеих группах, на 3 сутки в основной группе этот показатель был выше, чем в 1 сутки за счет увеличения зрелых форм нейтрофилов, тогда как в контрольной он сохранялся высоким, составляя 3,1±0,68 за счет сдвига лейкоцитарной формулы «влево». К 14 суткам лечения, в основной группе он был в пределах (через 7-9 сут. после применения Г-КСФ) 1,1±0,21, а в контрольной 1,2±0,7.

Одним из важных диагностических критериев течения патологического процесса является температурная реакция, которая в 1 сутки была высокой у больных как основной, так и контрольной группы и составляла соответственно 38,6±0,09 и 38,0±0,09. Данный показатель на фоне проводимого лечения равномерно снижался в обеих группах, однако в контрольной группе к 3 суткам лечения он сохранялся, был на высоких цифрах и составлял 38,0±0,07, что говорит о сохранении воспалительных явлений в области патологического процесса. Лишь на 7 сутки отмечается нормализация температурной реакции, которая наблюдалось и в 14 сутки (табл. 3, 4).

Лейкоцитоз крови при поступлении в обеих группах был высоким. Так в основной он составлял 11,6?0,65•109/л, а в контрольной 9,7±0,35•109/л. Увеличение лейкоцитоза происходила к 1-7 суткам лечения, причем в основной группе, к этому сроку она была на уровне высоких величин, за счет зрелых форм, составляя от 18,2±0,78•109/л до 21±0,78•109/л., тогда к 7 суткам в контрольной группы она сохранялась на уровне 8,4±0,25•109/л. К 14 суткам лечения он был в пределах нормы в обеих группах. По остальным критериям особой разницы не выявлялось. Значения лейкоцитарного индекса интоксикации были различными в зависимости от выраженности и распространенности раневой инфекции от 3,5 до 4,2 при глубоких гнойных поражениях мягких тканей. Увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, т.е. до 4,2, в основной группе больных происходила в среднем к 7 суткам, в контрольной группе в этот показатель ЛИИ была 3,8. При этом в основной группе больных лейкоцитарный индекс интоксикации постепенно уменьшилось от 4,2±0,21 до 1,2±0,22 в течение 10 суток от начала лечения. Это показывает, что в 3-10 день от действия Г-КСФ костный мозг вырабатывает большой количество зрелых нейтрофилов.

Сравнительный анализ микробной обсемененности как аэробов, так и анаэробов показало, что их содержание в исследуемых группах было одинаковым (рис. 1). Так, если концентрация аэробов составляла 5,9 lg KOE в контрольной, то в основной она была 6,1 lg KOE. При этом, на фоне проводимого лечения, их снижение отмечалось уже на 3 сутки составляя 3,2 lg KOE. К 5 суткам лечения уровень аэробов был 2,1 lg KOE, что является показателем концентрации ниже критического уровня, тогда как в контрольной он составлял 3,4 lg KOE (рис. 1).

Изучение изменений анаэробной микрофлоры показало, что их доля в основной группе была выше в 1 сутки лечения, составляя 5,5 lg KOE, тогда как в контрольной этот показатель был на уровне 5,4 lg KOE. На фоне лечения к 3 суткам основной группы их содержание составляя 2,9 lg KOE, тогда как в контрольной он составлял 4,4 lg KOE (рис. 2).

Рис. 1. Динамика изменений микробной обсемененности (аэробов)

Рис. 1. Динамика изменений микробной обсемененности (аэробов)

Рис. 2. Динамика изменений микробной обсемененности (анаэробов)

Рис. 2. Динамика изменений микробной обсемененности (анаэробов)

Существенное снижение отмечалось к 7 суткам лечения, так если в контрольной группе к этому сроку она составляла 2,1 lg KOE, то в основной она была 1,2 lg KOE.

Таблица 3. Динамика изменения площади раневой поверхности больных контрольной и основной группы.

Таблица 3. Динамика изменения площади раневой поверхности больных контрольной и основной группы.

 

Примечание: * - различия относительно данных контрольной группы значимы (* - P<0,05; ** - P<0,01)

Данные планиметрических исследований показали, что на фоне проводимой терапии, раневые дефекты уменьшались на 3 сутки лечения, в среднем, до 92,5±1,5% в основной и до 96,8±1,2% в контрольной группе (Р<0,05 по сравнению с данными контрольной группы). На 7 сутки раневая поверхность уменьшалась до 56,7±2,9% у пациентов основной группы и до 78,3±3,2% у больных контрольной (Р<0,01 по сравнению с данными контрольной группы)(табл. 3). На 14 сутки после операции раневые поверхности у пациентов контрольной группы в среднем уменьшились 3,5 раза, составив при этом 22,4±2,9%, у пациентов основной группы раневая поверхность уменьшились 4,3 раза, соответствовала 13,1±2,0% (Р<0,01 по сравнению с контрольной группой). На 21 сутки у пациентов, которым не проводилась кожная пластика или наложение вторичных швов площадь раневой поверхности соответствовала 2,4±0,9% в основной и 5,4±1,6% в контрольной группах (табл. 4) (Р>0,05 по сравнению с контролем).

Таблица 4. Результаты лечения больных

Таблица 4. Результаты лечения больных

При выписке больные контрольной группы находились под диспансерным наблюдением с условиями выполнения рекомендуемых назначений и контрольным обследованием через каждые 3 дня. Сроки амбулаторного лечения составили 26,8±0,3 дня. В основной группе данный показатель был меньше, так среднее пребывание в стационаре составляла 9,3±0,7 дней. Продолжительность амбулаторного лечения составила 18,7±0,6 дня (рис 3.).

Рис.3.Средняя продолжительность лечения

Рис.3.Средняя продолжительность лечения

Результаты лечения обеих групп показали, что отличные результаты отмечены у 4 (6,7%) больных основной группы и 3 (4,1%) больных в контрольной, хорошие результаты преобладали у больных основной группы, которые отмечены у 50 (84,7%) больных, в сравнении с контрольной, где данный показатель отмечен у 54 (74,0%) больных.

По удовлетворительным результатам лечения, когда в ране сохранялся гнойный процесс, произведена повторная операция, в контрольной группе она была выявлена у 8 пациентов (11%), тогда как в основной данный показатель был выявлен у больных (3,38%). Летальные исходыв основной группы наблюдались у 3 больных (5%), а у контрольной группы 7 - больных (9,6%) (табл. 4).

Результаты лечения показали, что гладкое течение отмечено у 91,5% больных основной группы, и 78,1% больных контрольной группы. Осложненное течение, когда произведена повторная операция и есть летальные исходы, отмечено у 8,5% больных основной и 20,5% больных контрольной группы (рис 4).

Рис. 4. Результаты лечения больных

Рис. 4. Результаты лечения больных

Таким образом, подводя итоги клинического исследования по применению Г-КСФ при широком спектре гнойно-воспалительных поражений мягких тканей на фоне сахарного диабета, можно констатировать его высокую терапевтических эффективность, позволяющую обеспечивать улучшение качества жизни тяжелого контингента больных с хирургическими инфекциями мягких тканей. Назначение Г-КСФ обязательно в случае комбинации нейтропении с тяжелой бактериальной и грибковой обсемененностью, а также при сепсисе, причем основанием для его применения является наличие документированной инфекции.


Список использованных источников:

1. Акбаров З.С., Хайдарова Ф.А., Царева В.Э. Основные результаты изучения распространенности поздних осложнений сахарного диабета по городу Ташкенту. - Ташкент: Проспект. 1999, с.4.

2. Блатун Л.А., Светухин А.М., Митиш В., Терехова Р., Агафонов В. Современные йодофоры в лечении и профилактике гнойно-воспалительных процессов в ранах// Врач, 2000. - № 11. - С. 22-25.

3. Мухамедов Т.М. Диспансеризация больных с сахарным диабетом в Республике Узбекистан// Вестн. врача общ. практики. - Т., 2001. - №2. - С. 31-33.

4. Руднов В.А., Ножкин С.Н., Галеев Ф.С. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения абдоминального сепсиса в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Результаты многоцентрового исследования// Инфекции в хирургии. - 2003. - №2. - С.45-53.

5. Стручков В.И., Григорян А.В., Гостищев В.К. Гнойная рана. - М.: Медицина. - 1975. - 310 С.

6. Уринов А.Я., Мирзаев К.К., Норбоев А.А., Баженов Л.Г. Роль неклостридиальной анаэробной инфекции в патогенезе развития гнойно-некротических поражений мягких тканей у больных сахарным диабетом // Сб. матер. респ. Конф. «Раны и раневая инфекция». - Андижан, 1995. - С. 37.

7. Хаитов P.M. Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: механизмы действия и некоторые аспекты их клинического применения// Иммунология. - 1996. -№8.-С.7-12.

8. Яковлев В.П. Применение ципрофлоксацина при лечении и профилактики хирургической инфекции//Антибиотики и химиотерапия, 1999. - № 7. - С.38-44.

9. Ahrenholz D.Н. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine. - Boston, 1991; 1334.

10. Asano Т., Khanna A., Lagman M. et al. Immunostimulatory therary with anti-CD3 monoklonal antibodies and recombinant interleukin-2: heightened in vivo expression of mRNA encoding cytotoxic attack molecules and immunoregulatory cytokines and regression of murine renal cell carcinoma// J.Urol. 1997. Vol. 157, N6. P.2396-2401.

11. Jung K.H., Chu K., Lee S.T., Kim S.U., Kim M., Roh J.K. G-CSF protects human cerebral hybrid neurons against in vitro ischemia// Neuroscience Letters 2006;394:168-73.

12. Chun T.N., Engel D., Mizzell S.B. et al. Effect of interleukin-2 on the poll of latency infected resting CD4+ T cells in HIV-1-infected patients receiving highly active anti-retroviral therapy// Nature Med. 1999. Vol.5, N 6. P.651-655.

13. Kastenbauer T., Hornlein B., Sokol G., Irsigler K. Evaluation of granulocyte-colony stimulating factor (Filgrastim) in infected diabetic foot ulcers// Diabetologia. 2003 Jan; 46(1): 27-30.

14. Schabitz W.R., Kollmar R., Schwaninger M., Juettler E., Bardutzky J., Scholzke M.N. et al. Neuroprotective effect of granulocyte colony-stimulating factor after focal cerebral ischemia// Stroke 2003;34:745-6.

15. Shyu W.C., Lin S.Z., Yang H.I., Tzeng Y.S., Pang C.Y., Yen P.S. et al. Functional recovery of stroke rats induced by granulocyte colony-stimulating factor-stimulated cells// Circulation 2004;110:1847-54.

16. Wheeler J.G., Bogle MX., Shema S.J. et al. Impact of dietary yogurt on immune function// Am. J. Med. Sci. 1997. Vol. 313, N 2. P.120-123.


12.01.2012 22:46:00