Русский English

Хаджибаев А.М., Алтыев Б.К., Хожибоев А.М., Юсупов У.Р., Дадамянц Н.Г.

Эхоскопические критерии прогнозирования рецидивного кровотечения при портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, г. Ташкент, Узбекистан

Введение. Портальная гипертензия (ПГ) приводит к возникновению варикозного расширения вен пищевода (ВРВП), кровотечение из которых является одной из наиболее распространённых причин смерти больных циррозом печени (ЦП). По литературным данным, несмотря на значительные достижения современной терапии, эндоскопии, хирургии и реаниматологии, летальность при кровотечениях из ВРВП достигает до 50-70%. поднимая данную проблему до уровня остро актуальной [2-4].

Кроме того, по мнению большинства авторов, ситуация во много раз усугубляется при рецидивных кровотечениях из ВРВП после осуществленного первичного гемостаза [5, 7, 8]. Так, авторы отмечают, что если драматичные исходы при первой геморрагии составляют 40-50% [2, 4, 7, 9, 12], то при рецидивном кровотечении из ВРВП показатель летальности достигает до 90% [3, 4, 8, 10, 12].

К большому сожалению, в доступной литературе до настоящего времени вопросы разработки надежных критериев риска развития рецидивного кровотечения при ВРВП, определения роли и значения при этом эхоскопических способов, в частности допплерографии с цветным дуплексным сканированием освещены достаточно поверхностно.

В связи с этим целью данного исследования явилось изучение возможностей эхоскопических способов диагностики в прогнозировании рецидивного кровотечения у больных с кровотечениями из ВРВП.

Материал и методы исследования. Исследование проведено путем ретроспективного анализа данных диагностики и лечения 278 больных с ЦП и ПГ осложненной кровотечением из ВРВП, находившихся в отделениях экстренной хирургии РНЦЭМП с 2001 по 2010 гг. Мужчин было – 205, женщин – 73. Средний возраст больных составлял 42,6±3,43 год.

Все больные при поступлении подвергались обследованию, согласно разработанным стандартам, включающих в себя проведение лабораторно-биохимических, эхоскопических, эндоскопических, рентгенологических методов исследования, а также по показаниям компьютерная томография (КТ) и мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ).

Тяжесть состояния больных и степень кровопотери оценивали на основании лабораторных исследований и данных клинического осмотра [1].

Функциональное состояние печени определяли по классификации Child-Pugh [11]. У 95 больных при обследовании выявлено наличие функциональной активности печени класса «А», у 84 больных – класс «В» и класс «С» – у 98 пациентов. При этом установлено, что подавляющее большинство больных независимо от функционального класса, поступали в клинику с кровопотерей средней тяжести и тяжелой степени (83,7%).

У всех обследованных больных было проведено определение значимости эхоскопических факторов риска возможного возникновения рецидивного кровотечения из ВРВП, после осуществленного первичного гемостаза.

В качестве основных эхоскопических факторов риска развития рецидивного кровотечения из ВРВП у обследованных больных избраны эхоскопически устанавливаемые морфологические и гемодинамические показатели.

К первым были отнесены: наличие изменений контура, структуры и плотности ткани печени, спленомегалии, асцита. Вторую группу составили такие показатели как, размеры и степень расширения портальной вены (ПВ), селезёночной вены (СВ) и верхней брыжеечной вены (ВБВ), а также скорость кровотока в них.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере с помощью программ Excel 7.0. Достоверность различий между группами и изучаемыми критериями проводили с использованием коэффициента Χ2. За уровень достоверности статистических показателей принято p<0,05.

Результаты и их обсуждение. В качестве первичного гемостаза обследованным больным в клинике проводили консервативную терапию, эндоскопические способы гемостаза и оперативные вмешательства.

Проводимая консервативная терапия заключалась в использовании зонда – обтуратора Блекмора, медикаментозной коррекции, направленной на снижение портального давления, использовании гепатопротекторов, гемостатических препаратов, переливания по показаниям крови, кровезаменителей и проведение коррекции нарушений функций других органов и систем.

У 66 больных при неэффективности консервативной терапии и рецидиве кровотечения применяли хирургические вмешательства по экстренным и срочным показаниям в виде операции Пациора. В подавляющем большинстве случаев это были больные с функциональным классом «А» и «В» (95,2%).

Начиная с 2006 г. нами стали применяться эндоскопические способы гемостаза кровотечения из ВРВ пищевода в виде их лигирования (ЭЛ) и склерозирования (ЭС).

Для ЭЛ использовали лигатуры производства фирмы “Olympus”. Основными способами ЭС являлось интравазальное и паравазальное обкалывание ВРВ с помощью стандартных инъекторов. В качестве склерозанта использовали 70%-ный этанол и этоксисклерол (полидоканол).

Всего ЭЛ были подвергнуты 36 больных. В основном это больные с функциональным классом «В» и «С» (81,6%), оперативные вмешательства которым было либо нежелательным, либо противопоказанным.

Необходимо отметить, что в проведенных исследованиях нами особое внимание было уделено определению эффективности проведенного лечения в плане развития рецидивного кровотечения из ВРВП после осуществленного первичного гемостаза.

Таблица 1. Разновидность способов лечения и эффективность первичного гемостаза у обследованных больных

Таблица 1. Разновидность способов лечения и эффективность первичного гемостаза у обследованных больных

 

Из данных табл. 1 следует, что после различных методов лечения всего из 278 обследованных у 68 (24,4%) отмечалось рецидивное кровотечение.

Следующим этапом наших исследований явилось определение значения эхоскопических факторов риска развития рецидивного кровотечения у обследованных больных. В табл. 2 приведены данные о процентном соотношении выявления эхоскопических факторов риска у обследованных больных с ВРВП с и без рецидивным кровотечением.

Таблица 2. Выявление эхоскопических факторов риска у обследованных больных с и без рецидивным кровотечением (n=278)

Таблица 2. Выявление эхоскопических факторов риска у обследованных больных с и без рецидивным кровотечением (n=278)

Приведенные данные табл. 2 убедительно свидетельствуют о том, что в плане прогнозирования возможности развития рецидивного кровотечения морфологические эхоскопические признаки оказались менее информативными по сравнению с гемодинамическими показателями. При этом такие гемодинамические эхоскопические признаки как, расширение ПВ (Χ2=25,48), СВ (Χ2=22,66), объемные скорости в ПВ (Χ2=22,94) и СВ (Χ2=15,32), а также линейные скорости кровотока гепатопетального характера в ПВ (Χ2=20,37) и СВ (Χ2=20,42) оказались достоверно значимыми факторами риска рецидивного кровотечения (Р<0,05). Именно в этих ситуациях наиболее часто у обследованных больных наблюдались рецидивные кровотечения из ВРВП.

Проведенный анализ частоты рецидивного кровотечения в зависимости от проведенного метода лечения показал, что наиболее высоким данный показатель оказался у больных подвергнутых консервативной терапии. Консервативная терапия была проведена всем больным и у 53 пациентов (19,1%) наблюдалось рецидивное кровотечение.

В отличие от этого, из 66 больных подвергнутых хирургическим операциям у 11 пациентов (16,7%) в послеоперационном периоде отмечалось рецидивное кровотечение из ВРВП. Наиболее низкой частота рецидивного кровотечения оказалась в группе из 36 больных, которым было проведено эндоскопическое лигирование ВРВП. В данной группе рецидивное кровотечение наблюдалось у 4 пациентов (11,1%).

Вышеописанные данные получили свое повторное подтверждение при проведенном нами анализе показателя летальности у обследованных нами больных. Так, общая летальность в наших исследованиях составила 38,4%, а послеоперационная 25,1%.

Причинами смерти наряду явлениями печеночно-почечной, сердечнососудистой и дыхательной недостаточности во многих случаях явились рецидивные кровотечения из ВРВП. Среди умерших процент больных с рецидивным кровотечением оказался достаточно высоким и составил 82,3%. Т.е. мероприятия направленные на прогнозирование и предупреждение столь грозного состояния являются совершенно обоснованными и необходимыми.

Выводы

1. Проведенные нами анализ результатов лечения больных с синдромом ПГ, осложнившимся кровотечением из ВРВП позволяют заключить, что исход лечения наряду с тяжестью кровопотери и выраженностью функциональной недостаточности печени также зависит от наличия рецидива кровотечения, наблюдающегося у 24,4% пациентов.

2. Рецидивное кровотечение из ВРВП явилось одним из частых причин смерти обследованных больных и в структуре летальности составила 82,3%, что послужило обоснованием необходимости мероприятий направленных на прогнозирование и предупреждение данного осложнения.

3. Такие эхоскопические признаки, как наличие спленомегалии, асцита, снижение линейных и объемных скоростей кровотока в ПВ и СВ с расширением просвета последних являются достоверно значимыми факторами риска рецидивного кровотечения.

4. В целях профилактики рецидива кровотечения после осуществления кратковременного консервативного гемостаза наиболее целесообразно выполнять эндоскопическое лигирование ВРВП.

5. При неэффективности консервативной терапии и рецидиве кровотечения после эндоскопических манипуляций, больным показано осуществление открытых хирургических способов гемостаза с учетом основании классификации Child-Pugh.


Список использованных источников:

1. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. - Л.: Медицина. -1974.- 114 с.

2. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Шерцингер А.Г., Жигалова СБ. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка: диагностика, лечебная тактика//Анналы хирургической гепатологии. 2006, т.11, №2, с.105-111.

3. Тактика лечения кровотечения из варикозно расширенных вен гастроэзофагеального коллектора у больных циррозом печени, осложненным портальной гипертензией/ Ф.Г. Назыров, Х.А. Акилов, А.А. Мансуров// Вестник хирургии им. И.И.Грекова.-2002.- № 3.- С. 81-83.

4. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Девятов А.В. Хирургия осложнений портальной гипертензии у больных циррозом печени. – М.: ГЭОТАР Медицина.- 2002.- 414с.

5. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. -Ташкент, 1984.-319 с.

6. Хашимов Ш.Х. Оптимизация хирургической тактики при лечении пищеводно-желудочных кровотечений у больных циррозом печени: Автореф. дис. … канд. мед. наук – Т., 1998.- 20с.

7. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - М., 1999. 890 с.

8. Шерцингер А.Г. Тактика при острых кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2001.-№ 3.-С.40-42.

9. Burroughs A.K., Patch D. Primary prevention of bleeding from oesophageal varices// N Engl J Med 1999 .v. 340: p. 1033-5.

10. Ferreira F.G., Saliture Neto F.T., Santos M.F. et al. Predictive factors of rebleeding in cirrotic patients submitted to Warren’s surgery//Rev. Assoc. Med. Bras, 2005. Sep-Oct; 51(5): p. 261-264.

11. Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L., Pietroni M.C., Williams R. Transection of the esophagus for bleeding esophageal varices// Brit. J. Surg. 60: 646-654, 1973.

12. Sato Y., Yamamoto S. et al. Management of major portosistemic shunting in small-for-size adult living-related donor liver transplantation with a left-sided graftliver// Surg. Today., 2006; 36 (4): p. 354-360.


12.01.2012 12:07:00