Русский English

Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А.

Прогнозирование возможных осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии

Красноярский государственный медицинский университет имени проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

Острый панкреатит является одним из наиболее сложных и мало прогнозируемых заболеваний в абдоминальной хирургии. Вопросы точной диагностики панкреонекроза и его осложнений, поиск объективных критериев оценки тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе [3, 4]. Наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести состояния больного и прогноза острого панкреатита являются шкалы: В.С. Савельева и соавт. [6], В.И. Филина и соавт. [7], Толстого А.Д. и соавт. [1], Imrie [8], APACHE II [9]. На современном уровне точного прогнозирования острого панкреатита и его осложнений целесообразным является определение уровня активности С-реактивного белка, интерлейкина-6 и 10, эластазы нейтрофилов, трипсиноген-активирующего белка и прокальциотонина в крови больного в динамике заболевания. Однако трудоемкость и стоимость биохимических лабораторных методов ограничивает их внедрение в широкую клиническую практику [2]. По изменению лейкоцитарной формулы с учетом интегральных гематологических показателей можно судить о выраженности воспалительного процесса, эндогенной интоксикации организма и неспецифической резистентности организма. Количественно-качественная оценка изменений лейкоцитарной формулы периферической крови позволяет судить об адаптационных реакциях организма. Использование гематологических индексов представляется перспективным в комплексе мероприятий ранней диагностики [5].

Целью исследования стало определение раннего прогнозирования и выявление осложнений у больных острым панкреатитом биллиарной этиологии.

Материалы и методы. Проведен ретроспективный обзор 105 историй болезни больных с диагнозом острый панкреатит за период с 2007 по 2010 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы. Диагноз был подтвержден на основании клинико-лабораторных данных, результатов осмотра и ультразвукового исследования. Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная терапия). Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет. Проведён анализ интегральных гематологических показателей: лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому (ЛИИ), индекс соотношения нейтрофилов к моноцитам (ИСНМ), индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам (ИСЛ). В зависимости от динамики показателей все больные разделены на две клинические группы: высокая степень развития осложнений и низкая степень развития осложнений. Полученный материал обработан статистически. Описательная статистика представлена в виде Me – медианы и [25%; 75%] - 25 и 75 процентилей. Значимость изменения показателей оценивалась с помощью непараметрического U критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05.

Результаты и обсуждение. Были исследованы результаты развернутых анализов периферической крови (РАК), взятых при поступлении, в первые сутки после начала лечения и в дальнейшем с интервалом в 24 часа, с подсчетом следующих показателей:

а) лейкоцитарный индекс интоксикации по Островскому ЛИИ = (мц + ю + п/я + с/я) / (лф + мн)

б) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к лимфоцитам ИСЛ = (с/я) / (лф)

в) индекс соотношения сегментоядерных нейтрофилов к моноцитам ИСНМ = (с/я) / (мн),

где мц - содержание миелоцитов, %; ю - содержание юных нейтрофилов, %; п/я - содержание палочкоядерных нейтрофилов, %; с/я - содержание сегментоядерных нейтрофилов, %; э - содержание эозинофилов, %; лф - содержание лимфоцитов, %; мн - содержание моноцитов, %; пл - содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, %.

Полученные данные интегральных гематологических показателей и динамика их изменений представлены в табл. 1.

Таблица 1. Изменение исследуемых показателей и пациентов с разной степенью риска развития осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии без механической желтухи.

Таблица 1. Изменение исследуемых показателей и пациентов с разной степенью риска развития осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии без механической желтухи.

Примечание: * - p≤0,05 – достоверное различие между значениями исследуемых показателей в группах высокого и низкого риска.

Затем производят следующие вычисления: dЛИИ = ЛИИ (n+1) - ЛИИn, dИCЛ = ИСЛ (n+1) - ИСЛn, dИCНМ = ИСНМ (n+1) – ИСНМn, где dЛИИ - изменение ЛИИ; dИСЛ - изменение ИСЛ, dИСНМ - изменение ИСНМ; n и (n+1) - индексы предыдущего и последующего показателей. Развернутые анализы крови необходимо производить в день поступления больного в стационар до начала лечения и ежедневно в ходе терапии. Полученные данные оцениваются при поступлении и в первые 24 часа после начала лечения. Результаты представлены в табл. 2.

Таблица 2. Риск развития осложнений при остром панкреатите.

Таблица 2. Риск развития осложнений при остром панкреатите.

Неблагоприятным течением заболевания, с точки зрения изменений показателей развернутого анализа крови, считают выполнение одного из следующих условий: dЛИИ>0, и dИCЛ>0 (1); dЛИИ>0, и dИСНМ>0 (2); dИCЛ>0, и dИCНМ>0 (3). При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи достигает 89,5% . О низком риске развития осложнений свидетельствует выполнение одного из следующих условий: dЛИИ<0, и dИCЛ<0 (1); dЛИИ<0, и dИСНМ<0 (2); dИCЛ<0, и dИCНМ<0 (3). При выполнении одного из вышеперечисленных условий риск развития осложнений и тяжелых форм острого панкреатита билиарной этиологии без механической желтухи является низким и составляет всего около 1,5%. В табл. 3 представлено присутствие осложнений, летальность у пациентов с высоким и низким риском развития осложнений или тяжелого течения острого панкреатита билиарной этиологии.

Таблица 3. Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита.

Таблица 3. Присутствие осложнений, летальности при различных степенях тяжести острого панкреатита.

У больных, поступивших с низким риском развития осложнений, летальности не отмечалось. Средний койко-день для них составил 7,12±0,5 дня. У больных, поступивших в стационар с высоким риском развития осложнений, в 48 случаях отмечен переход в деструктивные формы. Причиной летальности в 8 случаях явилось развитие полиорганной недостаточности, на фоне панкреатогенного шока, в 16 случаях причиной смерти стало развитие поздних гнойных осложнений. Средний койко-день для больных этой группы составил 36,70±2,0 дня.

Способ выявления риска развития осложнений при остром панкреатите биллиарной этиологии с использованием интегральных гематологических показателей отличают следующие преимущества:

1) простота и быстрота математических расчётов;

2) развёрнутый анализ крови может выполнить любая лаборатория хирургического стационара.

3) возможность чёткого прогнозирования течения патологического процесса в первые 24 часа после начала лечения, позволяющего эффективно производить коррекцию стартовой терапии.

Предлагаемый способ позволяет объективно и быстро определить риск развития осложнений патологического процесса, что в дальнейшем позволяет корригировать стартовую терапию, определить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска развития осложнений, назначить усиленную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.


Список использованных источников:

1. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Гольцов В.Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания// Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. – М., 2005. – С.84-85.

2. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита// Анналы хирург. гепатологии. – 2003. – №1. – С. 24-32.

3. Брискин Б.С., Яценко А.А., Назаров В.Н. Зависимость результатов лечения острого панкреатита от правильности диагностики стадий заболевания// Вестн. хирургии. – 1996. – №5. – С. 21-24.

4. Гербенко Г.И., Сманило Р.М., Кузнецов А.В. Оптимизация диагностических методов у больных острым панкреатитом// Медицина неотложных состояний, 2007. - №1(8). - C.117.

5. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации// Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.

6. Савельев В.С., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Вопросы классификации и хирургического лечения при панкреонекрозе// Анналы хирургии. – 1999. - № 4. - стр. 34-38.

7. Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. – СПб.: "Питер". 1994; 410.

8. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis// Ann. Ital. Chir. 1995. Vol.66. №2. P. 187-189.

9. Knaus W.A., Draper E.A, Wagner D.P. APACHE II. A severity of disease classification system// Crit. Care Med. - 1985. - Vol.13. - P.818-829.


12.01.2012 09:43:00