Актуальность. Перфоративная язва - одно из наиболее опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ). Среди многочисленных осложнений язвенной болезни перфорация язвы, безусловно, занимает ведущее место, как по непосредственной угрозе жизни, так и по быстроте развития драматической, порой фатальной для больного ситуации [1,4,5]. Частота осложнений ЯБ перфорацией колеблется по данным различных авторов от 3 до 30%, составляя в среднем 10-15% [2,3,6]. В хирургическом лечении прободных дуоденальных язв (ДЯ) апробированы и используются все известные в желудочной хирургии оперативные вмешательства.
Клиницисты все более и более убеждаются, что пилороантральный отдел играет интегральную роль в эвакуации желудочного содержимого, и операции, разрушающие его значительно изменяют характер опорожнения желудка, что и обуславливает возникновение патологических синдромов.
Таким образом, по мере накопления клинического материала и опыта работы, назрела настоятельная необходимость переосмысления и научно-практического анализа роли и места иссечения прободных дуоденальных язв (ДЯ) с сохранением и нарушением целостности сфинктера привратника (СП).
В связи с этим, целью нашего исследования явилось: улучшение ближайших и отдаленных результатов операции иссечения прободных ДЯ.
Материал и методы. На протяжении 1985-2009 г. на базе кафедры хирургических болезней, анестезиологии-реаниматологии с курсом урологии АндГосМИ и в хирургическом отделении РНЦЭМП Андижанского филиала подлежали хирургическому лечению 632 больных с ЯБДПК, осложненной перфорацией. Из них ушивание прободной ДЯ перенесли 205 (32,4%) больных, резекции желудка - 39 (6,2%).
Предметом исследования явились лишь те больные, которые перенесли операции с иссечением прободных ДЯ. В зависимости от сохранности целостности сфинктера привратника нами выделены две группы больных.
- первая (контрольная) - 81 (20,9%) больной, перенесшие иссечение прободной ДЯ с дренирующими желудок операциями (ДЖО) сопровождающиеся нарушением целостности сфинктера привратника;
- вторая (исследуемая) - 307 (79,1%) больных, перенесшие иссечение прободной ДЯ с дуоденопластикой (ДП) с сохранением целостности сфинктера привратника.
Наибольший контингент больных с прободной ДЯ составили лица в возрасте 21-45 лет - 326 (84,0%). В возрасте до 19 лет - 50 (12,8%) больных. Наименьший контингент составили лица пожилого возраста - 12 (3,1%) больных. При этом, мужчины составили 369 (95,1%), а женщины – 19 (4,9%), с соотношением женщин к мужчинам 1:19,4.
В первые 6 часов от момента перфорации поступили 266 (68,6%) больных с прободной ДЯ. В последующие 6-12 часов 61 (15,7%), от 12 до 24 часов – 32 (8,2%). В поздние сроки, то есть более суток от момента перфорации поступили 29 (7,5%) больных.
Основной контингент больных с прободными ДЯ поступили в первые 12 часов от момента перфорации, то есть имелись вполне благоприятные условия для выполнения данных оперативных вмешательств. Несмотря на значительную давность (более суток) иссечение прободных язв удалось выполнить у 29 больных. Данное обстоятельство было предопределено характером и распространенностью перитонита, а также диаметром отверстия язвы, и времени прошедшего от момента перфорации.
При прободной ДЯ в первые 12 часов от момента перфорации в 192 (49,5%) случаев диагностирован серозный перитонит, а в 135 (34,8%) – серозно-фибринозный. В последующие 12 – 24 часа, в 13 (3,4%) – серозный, в 16 (4,1%) – серозно-фибринозный и лишь в 3 (0,7%) – гнойная форма перитонита. После истечения суток от момента перфорации в 8 (2,1%) случаев диагностирован серозно-фибринозный и в 21 (5,4%) – гнойный перитонит. Это обстоятельство свидетельствует, что во время оперативного вмешательства выбор его метода зависит не столько от распространенности, а от характера перитонита.
Известно, что при выборе метода операции при прободной ДЯ важное значение имеет характер осложнений ЯБДПК. Почти у 2/3 больных - 256 (66,0%), оперативные вмешательства выполнены при отсутствии других осложнений ЯБ. При различной степени пилородуоденального стеноза – у 117 (30,1%). Прободная ДЯ в 5 (1,3%) случаев сочеталась язвой задней стенки луковицы ДПК с пенетрацией в поджелудочную железу. У 10 (2,6%) больных прободная ДЯ сочеталось пенетрацией и пилородуоденальным стенозом.
Всем нашим больным наряду с общеклиническими методами исследования, проводились обзорная рентгеноскопия, УЗИ, ФЭГДС (по показаниям). Исследование базальной и стимулированной кислотопродукции желудка аспирационно-титрационным методом, внутрижелудочную рН-метрию, рентгенологическое исследование и непрерывную радиогастрографию в ближайшие и отдаленные сроки после выполненных операций.
При выборе метода операции мы учитываем многие факторы, наиболее важным из которых является:
- локализация язвенного процесса и его осложнения;
- срок, прошедший от момента перфорации;
- степень риска оперативного вмешательства, зависит от возраста, сопутствующих заболеваний, общего состояния больного и вида операции,
- особенности патологических изменений вокруг язвы обнаруженных во время операции.
В начальном периоде нашей работы, при иссечении язв ДПК, мы применяли пилородуоденопластику по Финнею, Гейнеке-Микуличу и Джадду-Танаке. Однако после ДЖО нарушается целостность сфинктера привратника, что часто является причиной возникновения дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) и других нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка (МЭФЖ). В процессе дальнейшей работы и изучения ближайших и отдаленных результатов мы отказались от пилородуоденопластики по Финнею и Гейнеке-Микуличу. Лишь в отдельных случаях, при вовлечении в язвенный процесс сфинктера привратника, согласно разработанному лечебному алгоритму, выполняли пилородуоденопластику по Джадду-Танаке.
Ставя перед собой цель, сохранить анатомо-физиологические функции желудка, при операции по поводу прободной ДЯ мы в последние годы широко применяем усовершенствованный способ иссечения ДЯ с ДП. Эта методика, как показали наши наблюдения, дает возможность удалить патологический очаг, сохранить пилорический жом, обеспечивающий порционное поступление содержимого желудка в ДПК, а также нормализовать МЭФЖ.
При невозможности иссечения прободной ДЯ, т.е. при наличие противопоказаний к этой методике согласно разработанному лечебному алгоритму выполняли ушивание прободной ДЯ или первичную РЖ (по соответствующим показаниям).
Результаты и их обсуждение. Осложнения в раннем послеоперационном периоде в виде нарушения МЭФЖ функционального характера наблюдали у 7 (8,6%) больных контрольной группы и у 13 (4,2%) – в исследуемой группе.
В контрольной группе, явления анастомозита возникли у 7 (8,6%) больных: у 5 после пилородуоденопластики (ПДП) по Джадду-Танаке и у 2 по Гейнеке-Микуличу. В исследуемой группе данное осложнение диагностировано у 11 больных, что составило 3,6%. Вскоре после операции эти больные предъявляли жалобы на боли в эпигастрии. Характер болей был в некоторой степени аналогичный язвенной патологии - натощак и через 1 час после приема пищи. При фиброгастроскопии у них в области пластики обнаружены лигатуры, свисающие в его просвет. Вокруг нити имелся воспалительный процесс слизистой оболочки с небольшим её дефектом. Лигатуры были удалены при фиброгастроскопии. Наступило выздоровление.
У 6 больных исследуемой группы причиной эвакуаторных нарушений также был анастомозит. У обоих при операции был сформирован нормальный просвет пилорического канала. Однако острое посттравматическое воспаление тканей в зоне ДП перекрыло его просвет.
Следующей причиной нарушения ЭФЖ при пилоросохраняющей операции был спазм пилорического сфинктера, который наблюдался у 4 (1,3%) больных. Как правило, это осложнение наблюдалось у "нервозных" больных. Устранение пилороспазма требовало настойчивого лечения.
У 4 больных (контрольная - 1; исследуемая - 3) в послеоперационном периоде отмечался различной степени выраженности гастроплегия. У 1 (1,2%) больного контрольной группы после пилоропластики по Джадду-Танаке и у 2 (0,7%) – после дуоденопластики возникновение данного осложнения было связано с выполнением двусторонней стволовой ваготомии (СтВ). И лишь у 1 (0,3%) больного исследуемой группы возникновение гастроплегии было связано с повреждением ствола n. vagus при выполнении селективной проксимальной ваготомии (СПВ). У четвертого - при клинической симптоматике гастроплегии (жалобы на чувство переполнения в эпигастральной области, отрыжку, иногда срыгивание), данные рентген-эндоскопического исследования были скудными. У всех этих больных расстройства МЭФЖ после операции носили временный характер (10-12 дней) и прекращались по мере восстановления тонуса желудка.
У 3 больных послеоперационный период осложнился диареей. Из них у 2 (0,7%) после дуоденопластики и у 1 (1,2%) – после пластики по Финнею, дополненной СтВ. У 1 больного понос и изменения стула в послеоперационном периоде мы не отнесли к диарее, так как это было связано с алиментарным фактором и преждевременным расширением диеты.
У 1 больного при иссечении прободной ДЯ без ваготомии в ближайшем послеоперационном периоде мы диагностировали продолжающийся перитонит, что потребовало экстренной релапаротомии. В контрольной группе больных ДГР диагностирован у 9 (11,1%) больных с явлениями рефлюкс гастрита у 5 (6,2%). Тогда как в исследуемой группе ДГР диагностирован лишь у 5 (1,6%), с явлениями рефлюкс - гастрита у 4 (1,3%).
В контрольной группе, также настораживало большая частота развития демпинг синдрома – 7 (8,6%), тогда как в исследуемой, лишь у 2 (0,7%) больных.
Послеоперационные осложнения общего характера в контрольной группе диагностированы в 12 (14,8%) случаев, в исследуемой – в 23 (7,5%).
Отдаленные исходы оперативных вмешательств по поводу прободных ДЯ изучались нами в сроки 1-10 лет после операции. Прослежена судьба 347 бывших пациентов, что составило 89,4 % от общего числа больных.
При госпитализации больных использовался весь комплекс клинико-рентгенологических методов, а также радиологическое исследование. У ряда пациентов проведены дополнительные исследования и консультации соответствующих специалистов в связи с сопутствующими заболеваниями.
Отдалённые результаты выполненных операций исследованы у 275 больных после иссечения прободных ДЯ с ДП и сохранением целостности СП, и у 72 – после пилородуоденопластики с разрушением целостности СП.
Отличные и хорошие результаты в основной группе были получены в 86,9%, в контрольной - в 73,6% случаев. Это указывает на большую эффективность ДП по сравнению с ДЖО разрушающими целостность СП.
Отдаленные результаты у 32 пациентов нами оценены как удовлетворительные. Из них у 19 (6,9%) пациентов исследуемой и 13 (18,1%) контрольной группы. В исследуемой группе ДГР лёгкой степени диагностировано у 4 (1,5%) пациентов. В контрольной группе ДГР диагностировано у 8 (11,1%) пациентов. Из ни лёгкой степени ДГР установлено у 4, средней степени – 3 и тяжелой – у 1 пациента. Демпинг-синдром мы диагностировали лишь у 4 (5,5%) пациентов контрольной группы. Это обстоятельство объясняется утратой клапанной функции сфинктера привратника.
Диспептические расстройства явились причинами удовлетворительных результатов у 15 (5,5%) пациентов исследуемой и у 1 (1,4%) – контрольной группы. Анализ результатов показал, что увеличение частоты удовлетворительных результатов в этой группе связано с ДЖО разрушающими целостность сфинктера привратника.
К группе с неудовлетворительными результатами мы отнесли 23 больных с рецидивом язвы – в исследуемой у 17 (6,2%), а в контрольной у 6 (8,3%). Клиническая симптоматика рецидива подтвержденная данными рентген-эндоскопического исследования после иссечения прободной ДЯ без ваготомии у 19 пациентов, у 3 - после иссечения прободной ДЯ с СПВ и у 1 – с селективной ваготомией (СВ). У больных рецидивом после иссечения язв, без вмешательства направленного на снижение кислотопродукции, его причина понятна. Изучение причин рецидива язв после иссечения прободной ДЯ с СПВ позволяет придти к выводу, что ваготомия была неполной. К тому же этот контингент нарушал режим питания, периодически не обследовались и не получали современные противоязвенные препараты. У 8 больных, несмотря на целенаправленное противоязвенное лечение отмечалось медикаментозно-упорная форма течения заболевания. Язва не рубцевалась более трех месяцев, что потребовало повторного хирургического лечения.
Заключение. Утрата «многогранной» функции сфинктера привратника является пусковым звеном в развитии таких двигательных нарушений как ДГР, демпинг-синдром, атрофический гастрит, вплоть до развития рака желудка. Эти обстоятельства явились причиной отказа от сфинктер-разушающих операций по типу Финнея и Гейнеке-Микулича. Лишь при вовлечении в язвенный процесс сфинктера привратника, согласно разработанному алгоритму, можно применять ПДП по Джадду Танаке. В процессе исследования, отдавая предпочтение предлагаемому способу иссечения прободных ДЯ с ДП, мы улучшили результаты хирургического лечения этого тяжелого контингента больных и добились поставленной цели.