Среди разрывов сухожилий и мышц подкожные повреждения ахиллова сухожилия занимают ведущее место и составляют 47% (Миронов С.П., Котельников Г.П., 2008). Изучив данные литературы, выяснили, что нет единого мнения о тактике ведения больных с данной патологией (Грицюк А.А., Середа А.П., 2010). Некоторые авторы настаивают на ургентном оперативном вмешательстве по восстановлению целостности открытым способом (Cretnik A., Frank A., 2004). Другие считают оправданным консервативное лечение, в связи с большим риском послеоперационных осложнений, таких как некроз кожного покрова, инфицирования послеоперационной раны (Mazzone M.F., McCue T, 2002).
Есть работы, посвященные чрескожному шву пяточного сухожилия, но широкого распространения они не получили в связи с невозможностью визуализации выполняемого шва. Соответственно вытекающие отсюда и осложнения связанные с повторными реруптурами, лигатурными свищами, плохим восстановлением функции трехглавой мышцы голени (Haji A., Sahai A., Symes A., 2004).
Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения пациентов со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия.
Задачи:
1. Составить диагностический алгоритм исследования пациентов.
2. Разработать новые способы оперативного лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия.
3. Провести адекватное восстановительное лечение больных после операции.
4. Оценить ближайший и отдаленный результат хирургического лечения.
Материалы и методы исследования. В период с 2007 по 2011 г. в отделении травматологии клиник СамГМУ находилось на лечении 41 человек со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия.
В алгоритм обследования пациентов входили: клинический осмотр, лабораторные исследования, динамическое ультразвуковое обследование, электронейромиография, термография, реовазография и подометрия.
Клинический осмотр позволяет сделать первичные выводы о наличии повреждения ахиллова сухожилия.
Лабораторные исследования позволяют оценить степень выраженности ответной реакции организм пациента на травму. Чаще всего выявляются лейкоцитоз, повышение СОЭ и увеличение количества нейтрофилов. Также позволяли выявить нарушение функции внутренних органов, заболевания которые могли привести к дегенеративному процессу.
Ультразвуковая диагностика в динамике позволяют визуализировать разрыв сухожилия, определить полный он или нет, дать представление о длине каждого участка разорванного сухожилия и наличии рубцовой ткани. При этом точно зафиксировать расхождение концов сухожилия в максимальном подошвенном сгибании стопы и в выведении голеностопного сустава до 90 градусов, что позволяет определить их мобильность и спрогнозировать ход операции.
Применение термовизионных технологий позволяет оценить степень выраженности воспаления в зоне разрыва, а также косвенно оценить степень посттравматического ухудшения микроциркуляции пораженной конечности в целом и, особенно, в нижней трети голени.
С помощью реовазографии становится возможным проведение оценки состояния объемного кровотока в голени и стопе. При этом оцениваются состояние артериального русла на уровне артерий всех калибров и, косвенно, состояние венозного оттока. Эта информация позволяет корректировать до и послеоперационную тактику ведения больных.
Степень функциональной недостаточности каждой из порций икроножной мышцы (медиальная и латеральная порции двубрюшистой, камбаловидная) оценивалась нами с помощью электронейромиографии. Производилась регистрация биоэлектрической активности мышц с помощью поверхностных электродов при выполнении изометрического сокращения. С целью нормирования и стандартизации результатов, исследование проводилось на симметричных участках мышц как пораженной, так и здоровой конечностей. Далее производилось сравнение результатов. При отличии средних значений амплитуд вольтажа до 11% - разницы нет, 11 – 25% - легкая степень поражения, 26 – 50% - средняя степень поражения, свыше 50% - тяжелая степень. Также проводилась оценка амплитудно-частотных показателей для оценки степени вторичной посттравматической денервации пораженных мышц.
Подометрия – позволяла оценить параметры шага, выявить нарушения ходьбы, выраженность хромоты позволяли судить о поражении суставов и, вследствие этого, нарушении функции нижних конечностей. Исследования проводили пациентам 6 месяцев после проведенной операции и через год.
Вышеперечисленное позволило более качественно обследовать и адекватно корректировать процесс оперативно-восстановительных мероприятий, а также ожидать снижение процента неудовлетворительных исходов. При разработке новых способов шва ахиллова сухожилия критериями были малая травматичность, точное и прочное соединение поврежденных концов.
В клинике травматологии и ортопедии СамГМУ разработан способ чрескожного шва ахиллова сухожилия (патент на изобретение № 2393804). Для шва использовалась нить VICRIL 1, с периодом прочности 40 дней и полным лизированием в организме через 70 дней. Сущность заявляемого способа состоит в том, что шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный и дистальный фрагменты разорванного сухожилия в виде гофрирующего шва Кюнео и крестообразного шва соответственно. Концы нити выводят на боковые поверхности пяточной кости, формируют сквозной канал в пяточной кости, проводят в канал свободную нить. Концы шовной нити пропускают навстречу друг другу через сквозной канал и фиксируют к концам нити, свободно проходящей через канал в пяточной кости (рис. 1).
Рис. 1. Схематическое изображение предлагаемого способа.
Применяется при подкожных разрывах с коротким фрагментом ахиллова сухожилия от пяточной кости, когда необходимо прочно зафиксировать концы сухожилия, при этом «разгрузить» дистрофически измененную дистальную часть.
Также разработан способ чрескожного шва при классическом разрыве ахиллова сухожилия (патент на изобретение № 2433795). Сущность заключается в том, что сначала пальпаторно определяют место предполагаемого разрыва (рис. 2). Далее первую шовную нить чрескожно проводят во фронтальной плоскости в виде шва Кюнео последовательно через проксимальный и дистальный фрагменты поверхностного слоя ахиллова сухожилия. Вторая шовная нить также проходит дополнительно во фронтальной плоскости последовательно через проксимальный и дистальный фрагменты разорванного сухожилия в виде одного крестообразного шва в глубоком слое ахиллова сухожилия. Концы нитей выводят в небольшие раны по бокам ахиллова сухожилия на уровне разрыва. Натягивают и связывают между собой (рис. 3).
Рис. 2. Область предполагаемого разрыва (а) и разметка вколов иглы (б)
Рис. 3. Чрескожное проведение нитей (а) и связывание между собой (б).
Затем концы нитей проводят в сформированных тоннелях в дистальном фрагменте сухожилия до пяточной кости, где фиксируют за надкостницу пяточной кости навстречу друг другу. Концы нитей с наружной и внутренней стороны связывают между собой (рис. 4). Преимущество способа заключается в надежной и точной адаптацией концов сухожилия, в разгрузке дистального фрагмента «ахилла» и прочной фиксацией к пяточной кости.
Рис. 4. Проведение нитей в подкожных туннелях (а) и фиксация к пяточной кости (б)
В дальнейшем больному впервые 5 суток оказывалась симптоматическая терапия, физиолечение, выполнялись перевязки.
Нами предлагается гипсовая (полимерная) повязка, которая позволяет начать дозированную нагрузку на трехглавую мышцу голени уже с 3 недели после оперативного лечения, а также дать ранние движения в голеностопном суставе для предотвращения контрактуры (рис. 5).
Рис. 5. Гипсовая (полимерная) повязка с вкладышем
Это достигается путем наложения ватно-марлевой подушки на тыл стопы высотой 10-12 см. Далее поверх нее накладывается циркулярная гипсовая (полимерная) повязка. В сроке 3 недели производится извлечение ватно-марлевой подушки, и образовавшееся пространство позволяет стопе двигаться в сторону тыльного сгибания. Далее больному рекомендуется начинать активные движения в голеностопном суставе до окончательного снятия гипсовой (полимерной) повязки в сроке 6 недель с момента операции. В срок 3 недели с момента операции производилось удаление вкладыша, что позволяло начать ранние активные движения в голеностопном суставе. Через 6 недель производился полный демонтаж гипсовой (полимерной) повязки и восстановление поврежденной конечности. Пациенту рекомендовалось ходьба с подстопником 2-3 см с целью предотвращения резкого разгибания стопы в течение месяца.
Основным направлением в реабилитации мы уделяем ранней адекватной активной механотерапии, которая позволяет одновременно разработать голеностопный сустав, улучшить микроциркуляцию голени и стопы, нормализовать функционирование трехглавой мышцы голени.
Нами предложено устройство для реабилитации голеностопного сустава (Патент на полезную модель №94152). Целью создания последней модели является расширение технологических возможностей и получения возможности контроля и регистрации углового и поперечного наклонов стопы (рис. 6). Эта цель достигается тем, что средство для взаимодействия с нагружателем выполнено в виде стойки с П-образным концом, жестко связанным с площадкой в плоскости, проходящей через перечную ось площадки, причем на стойке размещены две шкалы со стрелками-указателями продольного и поперечного наклона стойки.
Рис. 6. Устройство для реабилитации голеностопного сустава.
Использование предполагаемого устройства позволяет повысить эффективность и сократить сроки лечения за счет получения возможности контроля и регистрации поперечного и углового наклона стопы, а также своевременной, при необходимости, корректировки методики лечения.
Клинический пример. Больной С., 33 лет, поступил в отделение травматологии клиник СамГМУ 25 декабря 2010 г. с диагнозом: свежий подкожный разрыв левого ахиллова сухожилия. Из анамнеза выяснено, что травму получил 25 ноября 2010 г. в результате занятия в спортзале. 26 ноября 2010 г. произведена операция по предложенному способу. Осмотрен через 3 месяца после операции: активные движения в голеностопном суставе в полном объеме, сила трехглавой мышцы голени составляет 4 балла (рис. 7).
По данным термографии через 3 месяца после операции отмечается восстановление температурного баланса в нижней трети голени с обеих сторон (рис. 8). По данным электромиографии электрическая активность всех порций трехглавой мышцы голени слева значительно не отличается от противоположной (рис. 9).
При подометрии отмечается симметричность шага, устойчивость походки, хромоты не выявлено.
Пациент субъективно оценивает восстановление функции трехглавой мышцы голени на 90%.
В период с 2009 по 2012 г. в отделении травматологии было прооперировано 37 больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия разработанными способами. Из них было 27 мужчин и 10 женщин. В ближайшем послеоперационном периоде ни у одного больного не выявлено инфекционных осложнений. Период стационарного лечения составил 7±2 дня.
Рис. 7. Результат через 3 месяца с момента операции.
Рис 8. Температурный баланс по данным термографии: а) до операции; б) через 3 месяца
Хотелось бы отметить, что все больные после 6 недельной иммобилизации приступали к ходьбе без дополнительной опоры уже на вторые сутки.
При оценке ближайшего результата лечения больных можно отметить, что применение разработанного нами способа лечения свежего подкожного разрыва ахиллова сухожилия позволило снизить до минимума количество послеоперационных осложнений, сократить в два раза койко-день, добиться более раннего восстановления функции голеностопного сустава.
Через 6 месяцев после операции ни у одного больного не было зафиксировано повторных повреждений ахиллова сухожилия. По данным функциональных методов исследования (подография, миография, узи в динамике) симметричное сравнение трехглавых мышц голеней не показало значительных отличий. По субъективной оценке пациентов восстановление функции голеностопного сустава пролеченной нижней конечности через полгода составляло от 80 до 100%.
Рис. 9. Электромиография различных порций трехглавой мышцы голени с обеих сторон до операции (а) и через 3 месяца (б)
Выводы
1. Применение комплексного обследования больных со свежим подкожным разрывом ахиллова сухожилия позволило нам провести детальную оценку анатомического и функционального состояния пораженного сегмента, скорректировать тактику до и послеоперационного ведения больных, а также дать объективную оценку эффективности каждого способа лечения с позиций доказательной медицины.
2. Использование предложенных способов позволяет создать лучшие условия для адаптации концов разорванного ахиллова сухожилия, более прочного шва фрагментов сухожилия, уменьшает количество рецидивов и осложнений.
3. Ранняя дозированная разработка голеностопного сустава способствует более быстрому восстановлению комплекса трехглавая мышца голени - ахиллово сухожилие - стопа.