Актуальность. В настоящее время во всём мире наблюдается тенденция к росту травматизма, обусловленная развитием транспорта, механизацией трудовых процессов в промышленности и сельском хозяйстве. По данным ВОЗ, смертность от механических травм занимает третье место среди всех летальных исходов и выходит на первое место у лиц, погибших в возрасте моложе 40 лет, достигая 80% среди подростков и юношей [6].
В последние годы значительно вырос удельный вес закрытых повреждений живота, они встречаются у каждого пятого пострадавшего с сочетанной травмой, при этом летальность составляет в среднем 58% и является самой высокой по сравнению с летальностью при сочетанной травме головы, груди и таза. [1, 2, 7, 8].
Кроме того, характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма – возросла тяжесть повреждений, преимущественно за счет увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55-80% . Данная категория повреждений характеризуется высокими летальностью и инвалидизацией, соответственно 50% и 74% [4].
В общей структуре механических повреждений открытые и закрытые повреждения живота встречаются в 2-5% случаев. В мирное время преобладают закрытые повреждения живота, которые встречаются в 2 раза чаще, чем открытые. При наличии сочетанной травмы живота, повреждения печени встречаются в 15-29,9% случаев, селезенки – в 25-26,6%, почек – в 16,3-24,2%, кишечника – в 10,3-16,3%, брыжейки – 19%, мочевого пузыря – 12,2%, поджелудочной железы – в 4,2-10%, забрюшинные гематомы – в 54,8% [3].
Одной из актуальных проблем судебной медицины является отсутствие критериев судебно-медицинской диагностики и оценки степени тяжести повреждений внутренних органов живота тупыми предметами. Это является следствием того, что, несмотря на высокую частоту встречаемости травмы живота в экспертной практике, вплоть до настоящего времени данная проблема остается недостаточно изученной [5].
Вышеизложенное свидетельствует о том, что проблема установления наличия повреждений органов брюшной полости и определения степени их тяжести продолжает оставаться актуальной, особенно при отсутствии следов повреждений на теле, и о необходимости разработки новых методик диагностики. В связи с этим целью данного исследования явилось выявление частоты повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства и наиболее эффективных методов их диагностики.
Материалы и методы. Материалами для исследования послужили 160 историй болезни лиц, получивших травму органов брюшной полости и забрюшинного пространства в 2008-2010 г., лечившихся на базах Республиканской клинической больницы №1, в клинической больнице скорой медицинской помощи города Ташкента и в Республиканском центре экстренной медицинской помощи.
Анализ историй болезни показал, что частота получения повреждений области живота и поясничной области среди мужчин намного выше – 100 (62,5%) случаев, чем среди женщин – 60 (47,5%). Из них 35 (22%) травм наблюдались при дорожно-транспортных происшествиях, 66 (41,4%) – при побоях, 58 (36%) – при падении с высоты, 1 (0,6%) при производственной травме (рис. 1).
Рис. 1. Частота получения повреждений области живота и поясничной области среди обследованных
Чаще всего повреждения области живота и поясничной области встречались в возрастных группах от 20 до 30 лет (в 44%) и от 30 до 40 лет (17%). Достаточно высоким оказался и процент встречаемости данных повреждений в возрастной группе от 15 до 20 лет (16%). Таким образом, наибольшее количество среди всех случаев повреждений органов брюшной полости и почек пришлось на возрастную группу от 20 до 40 лет (77% случаев), т.е. на наиболее активный и трудоспособный возрастной период.
Сочетанные травмы головы, грудной клетки, внутренних органов с переломами конечностей наблюдались в абсолютном большинстве случаев при автомобильной травме (40%). При получении побоев сочетанные повреждения составляли 35% случаев, при падении с высоты – 24%.
Из 160 случаев с диагнозами тупая травма живота и ушиб мягких тканей поясничной области, повреждения органов брюшной полости и почек наблюдались в 68 (42%).
Наиболее часто сочетанные повреждения внутренних органов в виде разрывов почки, печени, толстого кишечника, поджелудочной железы и селезенки встречались при падении с высоты, что составляет 8 случаев (12%). Следует отметить, что повреждения поджелудочной железы наблюдались только в сочетании с разрывами селезенки, печени или почки в 3-х случаях.
Изолированные повреждения в виде разрыва печени наблюдались в 2-х случаях, ушиба почки – в 2-х, разрыва почки – в 7, разрыва селезенки – в 5, разрыва толстого кишечника – в 1 случае, в 3-х случаях были установлены забрюшинные гематомы.
При автомобильной травме сочетанные повреждения органов брюшной полости и почек наблюдались в 3-х случаях (4%).
Изолированные повреждения в виде разрыва печени наблюдались в 1 случае, ушиба почки – в 10 случаях, разрыва почки – в 2-х, разрыва селезенки – в 2-х, в 1 случае установлена забрюшинная гематома.
При побоях сочетанные повреждения органов брюшной полости и почек не наблюдались. Изолированные повреждения в виде разрыва печени наблюдались в 1 случае, разрыва селезенки – в 1, в 11 случаях установлены ушибы почек.
При поступлении пострадавших, в лечебных учреждениях, для диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства, использовались традиционные методы обследования, включающие, наряду с клинико-лабораторными, не инвазивные методы (УЗИ, рентген и КТ), а также диагностическую лапароскопию. При подозрении на повреждения почек также выполнялись внутривенная урография, обзорная рентгенография почек.
Ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и почек проводилась во всех случаях. Компьютерная диагностика проводилась в 10 (6%) случаях, рентгенологическое исследование брюшной полости и почек в 48 (30%), экскреторная урография проводилась в 28 (30,1%), диагностическая лапароскопия в 10 (6,0%).
Из 160 случаев с диагнозами тупая травма живота и ушиб мягких тканей поясничной области, повреждения органов брюшной полости и почек наблюдались в 68 случаях. Из них в 23-х случаях произведены лапаротомии и в 3-х случаях люмботомии.
Результаты исследования. Анализ историй болезни живых лиц, получивших повреждения органов брюшной полости и почек при дорожно-транспортных происшествиях, при падении с высоты и в результате побоев, показал, что мужчины получали травмы чаще, чем женщины.
Сочетанные повреждения органов брюшной полости и почек чаще наблюдались в случаях падения с высоты, тогда как изолированные повреждения чаще наблюдались при автомобильной травме и побоях.
Также выявлено, что при тупой травме тела чаще всего повреждаются почки, после повреждений почек наиболее частыми являются повреждения селезёнки и печени. При этом было выявлено, что клинические проявления травм этих органов могут проявляться с сильным запозданием и пострадавший может не ощущать каких-либо резких болезненных проявлений травмы определённый промежуток времени.
В каждом случае при диагностике повреждений применялось эхографическое исследование внутренних органов, что позволяло идентифицировать травму и интактную зону даже при отсутствии клинических проявлений и следов травмы на теле.
Кроме того, данные эхографического исследования позволяли выявить глубину и объём полученных повреждений. При наличии клинических проявлений и признаков повреждений внутренних органов, параллельно ультразвуковому исследованию, также проводились компьютерная томография органов брюшной полости и почек и диагностическая лапароскопия.
Обсуждение. Таким образом, анализ историй болезни живых лиц с повреждениями органов брюшной полости и почек, при проведении эхографического исследования, компьютерной томографии, диагностической лапароскопии, в период пребывания пострадавших в медицинских учреждениях, выявил, что данные методы исследования позволяют идентифицировать травму и интактную зону даже при отсутствии клинических проявлений и следов травмы и, кроме того, позволяют выявить глубину и объём полученных повреждений, избежать неоправданных лапаротомий, снизить летальность, уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания в стационаре.
Следовательно, результаты проведённого исследования свидетельствуют о необходимости проведения дальнейших исследований в этой области с целью внедрения в повседневную экспертную практику УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства во всех случаях проведения судебно-медицинской экспертизы живых лиц по поводу получения тупой травмы тела.
Выводы.
1. Сочетанные травмы головы, грудной клетки, внутренних органов с переломами конечностей наблюдаются в абсолютном большинстве случаев при автомобильной травме.
2. Сочетанные повреждения органов брюшной полости и почек чаще наблюдаются в случаях при падении с высоты, тогда как изолированные повреждения внутренних органов чаще наблюдаются при автомобильной травме и побоях.
3. При тупой травме тела чаще всего повреждаются почки, после повреждений почек наиболее частыми являются повреждения селезёнки и печени.
4. Повреждение поджелудочной железы (разрыв) наблюдалось только в сочетании с разрывами селезенки, печени или почки.
5. Диагностические методы исследования (эхографическое исследование, компьютерная томография, диагностическая лапароскопия) позволяют идентифицировать травму и интактную зону, выявить глубину и объём полученных повреждений, избежать неоправданных лапаротомий, снизить летальность, уменьшить количество осложнений, сократить время пребывания в стационаре.