Введение. Калькулёзный холецистит (КХ) – заболевание хирургическое, единственным правильным и радикальным методом лечения которого является холецистэктомия [6]. До середины 80-х годов классическим методом оперативного лечения оставалась традиционная холецистэктомия, выполняемая из широкого лапаротомного доступа [4]. Достаточный обзор операционного поля, свободные действия хирургов при выполнении хирургических манипуляций позволили осуществлять все известные операции на желчном пузыре и, следовательно, вылечить больного. Однако широкая лапаротомия, значительно разрушающая нервно-мышечную структуру, является, прежде всего, большой травмой, приводящей в послеоперационном периоде к ограничению подвижности передней брюшной стенки, значительному болевому синдрому и ухудшению показателей функции внешнего дыхания, что особенно опасно у больных пожилого возраста [2]. Это диктует необходимость поиска новых технологий, обеспечивающих менее травматичное выполнение операции. Благодаря развитию новых современных технологий, инструментария, видеотехники, а также стремлению к минимальной травме с одновременным достижением адекватного результата в лечении больных КХ, появились малоинвазивные хирургические методики: лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) и операции «безгазовых» ЛХЭ с использованием лифтинговой технологии (ЛХЭл,), позволяющей создать оперативное пространство в брюшной полости путём подъёма передней брюшной стенки [1,3]. Однако ряд литературных данных свидетельствует о негативном влиянии на организм больного напряжённого карбоксиперитонеума и о недостаточном совершенстве лифтинговых конструкций, что тормозит широкое распространение этих доступов [7,10,12]. Кроме того, сравнительно недавно в распоряжении хирургов появился другой малоинвазивный метод выполнения холецистэктомии - операция из минидоступа [5,8]. Опыт использования данного вмешательства доказал, что по травматичности и косметическим результатам он приближается к ЛХЭ [9,11]. При этом упускалось из виду то обстоятельство, что для каждого конкретного пациента имеет существенно большее значение не только динамика симптомов заболевания, показателей лабораторных и инструментальных исследований, сколько достигаемый уровень удовлетворения своим физическим, психическим и социальным состоянием, определяемым как качество жизни (КЖ) [12].
Данное обстоятельство делает актуальным сравнительное изучение показателей качества жизни больных данной патологией после операции: холецистэктомии из минидоступа (МХЭ) и холецистостомии (ХЭ).
Цель исследования - сравнительная оценка качества жизни больных холелитиазом после операции холецистэктомии минидоступом и холецистостомии.
Материал и методы исследования. В настоящем исследовании проведено изучение показателей КЖ 95 больных острым и хроническим калькулезным холециститом в возрасте от 18 до 82 лет до операции и на 3-й и 6-й месяц после операции. Больные госпитализированы на оперативное лечение в городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи и клинику «Эндохирургия» г. Душанбе. По виду оперативного вмешательства все пациенты разделены на две группы. Первую группу составили 62 (65,3%) больных, которым была выполнена холецистэктомия из минидоступа с использованием традиционного хирургического набора инструментов фирмы «SAN». Во вторую группу вошли 33 (34,7%) пациента, которым была выполнена холецистостомия. Качество жизни определяли путём анкетирования пациентов с использованием русифицированного вопросника SF-36 до операции и в послеоперационном периоде на 3-й и 6-й месяцы. Исследование было проспективное и рандомизированное, изучаемые группы были одинаковы по возрасту, полу, индексу массы тела. Статистическую обработку полученных количественных данных проводили на персональном компьютере с использованием специализированной программы STATISTICA (версия 6) стандартными методами статистики с расчётом средних величин. Значимость различия характеристик по группам изучали с использованием критерия Стьюдента и Вилкоксона. Связь между показателями исследовалась при помощи коэффициента корреляции Пирсона, рангового коэффициента Спирмана, логической регрессии и точного критерия Фишера, критический уровень значимости принимался равным 0,05.
Результаты и их обсуждение. Изучение шкал КЖ больных первой и второй группы до операции показало низкие показатели, как по физическим компонентам, так и по психическим компонентам здоровья. Согласно данным таблиц 1 и 2, в дооперационном периоде изначально прослеживаются низкие показатели КЖ у пациентов, перенесших впоследствии холецистостомию по сравнению с показателями больных, оперированных минидоступом. При этом, показатели КЖ существенно снижены по шкалам физического функционирования (PF) - на 43,9%, ролевого функционирования (RP) - на 66,0%, интенсивность болевого синдрома (BP) увеличена на 90,3%, показатели общего состояния здоровья (GH) снижены на 24,6%, психического состояния здоровья (MH) на 42,6%, ролевого эмоционального функционирования (RE) - на 33,2%, социального функционирования (SF) - на 19,3% и жизненная способность (VT) - на 44,4% (р<0,05).
Таблица 1. Динамика изменения показателей КЖ больных ЖКБ до и после холецистэктомии из минидоступа через 3 и 6 месяцев
Примечание: здесь и далее достоверность показателей по отношению к дооперационным, выделена жирным шрифтом.
Через 3 месяца после операции у пациентов обеих групп показатели КЖ преимущественно по физическому компоненту здоровья снижены по сравнению с исходными данными, при этом имея более отрицательную динамику у больных второй группы, т.е. у пациентов, которым произведена ХС (см. табл.1 и 2).
Таблица 2. Динамика изменения показателей КЖ больных ЖКБ до и после холецистостомии через 3 и 6 месяцев
Так разница в баллах по физическому функционированию (PF) между группами составляет 8,0%, ролевому функционированию (RP) – 5,1% , интенсивности болевого синдрома (ВС) – 15,8%, по общему состоянию здоровья (GH) – 10,8%, психическому здоровью (МН) – 1,0%, ролевому эмоциональному (RE) – 10,3%, социальному функционированию (SF) – 11,4% и по жизненной активности (VT) – 5,8% (р<0,05). Это связано с наличием тяжёлой ведущей и сопутствующей патологии, а также с наличием инволюционного процесса и проведённой паллиативной операции.
Изменение параметров КЖ в промежутках от 3 до 6 месяцев происходит в разных группах неравномерно. Наиболее динамичное улучшение показателей наблюдалось у пациентов, оперированных минидоступом по сравнению с показателями в группе, где произведена ХС. Разница показателей КЖ в баллах, по шкале физического функционирования (PF) в группе пациентов после МХЭ улучшились на 19,9%, в группе после ХС - всего на 9,6%, ролевого функционирования после МХЭ – на 27,1%, а после ХС - на 14,1%, интенсивность боли (BP) в первой группе снизилась на 14,1%, во второй группе - на 19,6%, показатели общего состояния здоровья (GH) улучшились после МХЭ на 6,2%, после ХС ухудшилось на 1,0%, психического состояния (МН) после МХЭ улучшилось на 4,0, после ХС ухудшилось на 9,1, ролевого эмоционального состояния (RE) улучшились в 1-й группе на 13,8%, во 2-й – на 6,1%, социальный уровень (SF) после МХЭ удовлетворён на 5,8%, а после ХС - на 0,4%, жизненная активность (VT) после МХЭ была повышена на 0,43%, а после ХС – на 0,28% (р<0,05).
Заключение. Исследование показателей КЖ пациентов по вопроснику SF в трёх контрольных точках: до операции, через 3 и 6 месяцев после операции, свидетельствует о хорошем результате у пациентов после МХЭ и неудовлетворительном - после ХС. При этом, значительное улучшение КЖ у пациентов после МХЭ наблюдалось через 6 месяцев после операции и общая сумма по шкалам физического компонента здоровья составляя 211,53 балла, по психическим компонентам здоровья – 200,5 балла, у пациентов после ХС соответственно 201,18 и 144,92 балла. Это связано с более коротким восстановительным периодом на послеоперационном этапе у больных после МХЭ по сравнению с группой пациентов после ХС. В группе пациентов после ХС в промежутке времени от 3-х до 6-ти месяцев после операции значительных улучшении КЖ в сравнении с группой пациентов, оперированных минидоступом, нами не отмечено, так как у больных сохраняется клиника желчнокаменной болезни ввиду паллиативности оперативного лечения.