Введение. Хирургическое лечение рака молочной железы насчитывает многовековую историю. В своем развитии оно прошло от местного иссечения опухоли до органосохраняющих и реконструктивно-пластических операций.
Анализ существующих научных концепций развития рака молочной железы выявляет несомненный прогресс в понимании сути сложных биологических явлений. Еще Холстед, одним из первых, выдвинул концепцию этапного распространения рака молочной железы от первичной опухоли через коллектор в регионарных подмышечно-подключичных и надключичных лимфатических узлах [9]. Г. Фишер рассматривает рак молочной железы как системное заболевание, полагая, что в момент клинического проявления опухоль размером 1 см в диаметре уже прошла в своем развитии от 30 до 40 циклов удвоения, что является достаточным для генерализации процесса [8]. В связи с эволюцией методов лучевого и лекарственного воздействий, которые могут оказать не только паллиативное влияние на опухолевый процесс, но и способствовать радикальному излечению, появились и новые хирургические методы лечения рака молочной железы. Кроме того, качество жизни значительного числа онкологических больных в настоящее время уже не может удовлетворять больного и общество, что отражает действительные успехи онкологической службы. Наступило время, когда под излечением в онкологии стали понимать не только клиническое выздоровление, но и возвращение больного в трудоспособный коллектив, семью, к прежнему социальному положению [1,2].
В последние два десятилетия наметились новые подходы к лечению рака молочной железы, связанные с уменьшением объема оперативного вмешательства без нарушения радикализма лечения. увеличением числа больных с ранними стадиями рака молочной железы; созданием эффективной комбинации оперативного вмешательства с лучевым и химиогормональным воздействием; пересмотром клинико-биологических концепций течения опухолевого процесса; совершенствованием инструментальной диагностики. Появились функционально-щадящиее мастэктомии орагносохраняющие операции. К функционально-щадящим операциям относятся модифицированная мастэктомия по Пейти, Диссону (1948) с сохранением большой грудной мышцы, с сохранением большой и малой грудных мышц, мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией, простая мастэктомия и органосохраняющие операции [10]. К органосохраняющим операциям относятся: секторальная резекция молочной железы; секторальная резекция молочной железы с подмышечной или парастернальной лимфаденэктомией; секторальная резекция молочной железы с удалением фасции большой грудной мышцы и удалением подключичных, подмышечных и подлопаточных лимфатических узлов; субтотальная резекция молочной железы: удаление от 75% до 90% ткани железы с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с сохранением сосково-ареолярного комплекса и переходной складки. Органосохраняющие операции дополнялись, как правило, лучевой или химиотерапией. В последнее десятилетие углубленное изучение биологических свойств опухоли и внедрение эффективных методов лучевой и химиогормональной терапии позволили широко применять органосохраняющее лечение не только при локализованных, но и при местно-распространенных формах рака молочной железы. Анализ данных литературы показывает, что в основе выбора органосохраняющих операций лежит много факторов и, прежде всего, степень распространенности или стадия опухолевого процесса и стремление избежать функциональных и косметических нарушений. В то же время не всегда достаточно полно учитываются такие важные прогностические факторы как биологические характеристики опухоли (тип и темп ее роста, мультицентричность, степень пролиферативной активности и злокачественности, состояние гормонального статуса и иммунологической защиты), которые могут быть использованы как критерии отбора больных для подобных операций [3-5]. Однако до сих пор остается нерешенным вопрос о том, каким должен быть объем удаляемых тканей при выполнении радикальной резекции и экономных операциях, в какой степени это должно зависеть от размеров и локализации первичного опухолевого узла, в каких случаях и в каком объеме необходимо выполнять лимфодиссекцию, чтобы не ухудшить прогноз жизни больных, не повышать риск послеоперационных осложнений и в то же время обеспечить высокое качество жизни больной, а также получить достоверную информацию о состоянии лимфатического барьера [6]. Кроме того, так как молочная железа парный орган, удаление части пораженной опухолью молочной железы ведет к асимметрии тела пациентки, развитию стойкий психосоциальных нарушений. Также существует большая группа пациенток, которым по поводу доброкачественных опухолей молочной железы выполняются обширные секторальные резекции, что также ведет к асимметрии тела пациентки. В последние годы появилось множество качественных силиконовых имплантатов, которые возможно использовать для коррекции асимметрии молочных желез у пациенток. Все эти положения и стали основными в нашем исследовании.
Материалы и методы. Основу работы составили клинические наблюдения за 130 больными с опухолями молочной железы находящимися на лечении в хирургических стационарах Ярославской области в период с 1998 по 2011 г. Все больные оперированы. Возраст больных колебался от 15 до 56 лет. Средний возраст составил 25,1±12,2 года. Пациенткам с целью реконструкции или коррекции объема молочной железы выполняли операции с использованием силиконовых эндопротезов. В зависимости от вида операции сделано: подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом ШМС и эндопротезом/имплантом, и аугментацией контрлатеральной молочной железы – 24; радикальная субтотальная резекция молочной железы с одномоментной аугментацией обеих молочных желез – 27; подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией лоскутом из зубчатых и большой грудной мышц и эндопротезом, с одномоментной аугментацией контрлатеральной молочной железы – 8; секторальная резекция молочных желез с одномоментной аугментацией обеих молочных желез – 71.
Зависимость от гистологической структуры опухоли и количества пациенток представлена в табл. 1.
Таблица 1. Данные гистологического исследования опухоли
болезненная и холодная при пальпации, видна ее значительная деформация
Результаты и обсуждение. Самым невыясненным моментом в рентгенологическом обследовании больных после реконструктивно-пластических операций с использованием имплантата является клиническая трактовка избыточной складчатости и толщины капсулы вокруг протеза. Правильная оценка этих параметров может существенно повлиять на тактику ведения пациентки. Для оценки этих параметров мы провели измерение толщины капсулы вокруг имплантата после различных видов операций в течение длительного периода времени, вывели среднею величину толщины капсулы в зависимости от срока прошедшего после операции. Также мы провели сравнение выявленной при складчатости капсулы вокруг имплантата и ее толщины, с выявленными клиническими проявлениями капсулярной контрактуры. В результате нам удалось получить корреляцию толщины капсулы и клиническим проявлениями капсулярной контрактуры по Беккер: I ст. по Беккер – 1-2 мм/3-4 мм; II ст. по Беккер – 2-3 мм/4-6 мм; III ст. по Беккер – 3-5 миллиметров/более 6 миллиметров; IV ст. по Беккер – более 5 мм/более 8 мм (эстетическая аугментация/реконструкция молочной железы). Полученная закономерность позволяет прогнозировать вероятность появления капсулярной контрактуры у пациенток после операций с использованием имплантатов. Выявлено I ст. капсулярной контрактуры по Беккер – у 98 пациенток, II ст. – в 11 случаях; III ст. – у 17, а IV ст.- у 4 пациенток. Также, нами было установлено, что появление избыточной (более 20% от общей площади капсулы) складчатости капсулы свидетельствует о формировании капсулярной контрактуры III cт. по Беккер. Отмечено, у пациенток после реконструкции молочной железы при толщине капсулы более 7 мм можно прогнозировать формирование капсулярной контрактуры IV степени.
В результате оценки по предложенной методике эстетических результатов получены отличные результаты у 106 больных, удовлетворительные у 18 и неудовлетворительные у 4 пациенток. У 4 пациенток при развитии капсулярной контрактуры IV ст. по Беккер имплантат был удален. 2 пациенткам после стихания воспалительного процесса была выполнена повторная операция по аугментации (с удовлетворительным эстетическим и функциональным результатом), 2 пациентки от повторной установки имплантата отказались.
Выводы. Применение силиконовых имплантатов в хирургической коррекции объема молочной железы после удаления злокачественных или доброкачественных новообразований, ведет к значительному увеличению количества отличных эстетических результатов у больных после онкологических операций. Предложенная методика корреляции толщины и избыточной складчатости капсулы вокруг имплантата позволяет прогнозировать появление признаков капсулярной контрактуры.