По мнению многих авторов, хирургическое лечение - это наиболее быстрый способ избавления от тиреотоксикоза при диффузном токсическом зобе (ДТЗ) [8,9]. В настоящее время нет единой точки зрения относительно объема операции при этом заболевании. Считается, что основная цель операции - достижение эутиреоидного состояния при небольшом количестве интраоперационных осложнений. Наиболее распространенной операцией при ДТЗ в нашей стране остается субтотальная резекция щитовидной железы (СРЩЖ) [1, 2, 3]. Однако многие авторы рекомендуют при этом виде патологии выполнять тиреоидэктомию (ТЭ), так как считают послеоперационный гипотиреоз не осложнением, а целью операции. Свой подход они обосновывают особенностями патогенеза ДТЗ. При сохранении части щитовидной железы, остается тиреоидная ткань, которая является «мишенью» для аутоантител. Следовательно, высока вероятность рецидива тиреотоксикоза - абсолютно неблагоприятного исхода операции при лечении этого заболевания [7]. Такой исход вмешательства создает серьезные проблемы, как для больного, так и для хирурга, значительно затрудняя повторную операцию из-за развивающего рубцового процесса. Частота интраоперационных осложнений при повторном вмешательстве увеличивается в 7-10 раз [11]. Согласно литературным данным и собственным наблюдениям авторов, частота рецидива заболевания после СРЩЖ составляет от 4,7 до 30% [4, 5], а развитие послеоперационного гипотиреоза после операции СРЩЖ имеет место в 66,7 - 76,7%. Стойкий эутиреоз в этом случае достигается в 7,5 - 48% [1, 4, 5, 18, 19]. В то же время доказано, что если тиреоидэктомия проводится в специализированных учреждениях, то риск характерных для операций на щитовидной железе осложнений в виде повреждения возвратного гортанного нерва и развития гипопаратиреоза, не превышает таковой при СРЩЖ [6].
Многие исследователи пытаются определить наиболее важные прогностические факторы развития рецидива заболевания. Установлено, что среди этих факторов важное место занимает масса тиреоидного остатка, наличие или отсутствие лимфоидной инфильтрации щитовидной железы и титр антитиреоидных антител [12-15]. Существуют противоречивые данные о частоте развития рецидива заболевания в зависимости от вышеперечисленных факторов. Доказано, что наиболее достоверный показатель относительно риска рецидива – наличие тиреостимулирующих антител до операции и после хирургического вмешательства. По данным исследователей точность прогноза составляет 80% [7, 10]. В то же время, по мнению многих ученых, основными критериями эффективности лечения ДТЗ следует считать не только ликвидацию тиреотоксикоза, но и достижение иммунологической ремиссии. Кроме того, многие исследователи считают наиболее надежным и чувствительным критерием оценки результатов и эффективности лечения качество жизни пациента (КЖ) [16-19].
Цель работы. Выбор рационального объема хирургического вмешательства. Изучение отдаленных результатов хирургического лечения ДТЗ в зависимости от объема оперативного вмешательства путем оценки иммунологических показателей и качества жизни пациентов.
Материалы и методы. В работе проведен анализ результатов хирургического лечения 187 пациентов с ДТЗ и ДТЗ с узлами, оперированных в СЗЦФО РФ в 2005-2010 г. 80 пациентам была выполнена СРЩЖ (I группа), 107 больным – тиреоидэктомия (II группа). Обе группы аналогичны по возрасту, полу и длительности заболевания. Учитывая, что наиболее достоверным фактором риска рецидива заболевания является уровень антител к рецепторам тиреотропного гормона (Ат к рТТГ) после операции, проведен анализ динамики уровня антител в обеих через 1 и 3 года после оперативного вмешательства. Иммунологические исследования проведены в иммунологической лаборатории Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга электрохемолюминисцентным методом на аппарате «Elecsys 2010» (реактивы Хоффман Ля Рош ЛТД).
Для изучения качества жизни в до- и послеоперационном периоде оценен общий уровень КЖ (универсальный модуль) с помощью опросника SF-36 (the 36-item Short-Form general health survey questionnaire). Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ. Количественно оцениваются следующие показатели: 1) General Health (GH) – общее состояние здоровья; 2) Physical Functioning (PF) – физическое функционирование; 3) Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование; 4) Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование; 5)Social Functioning (SF) - социальное функционирование; 6) Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома; 7) Vitality (VT) – жизнеспособность; 8) Mental Health (MH) - самооценка психического здоровья. Результат универсального модуля рассчитывался по методике приложенной к опроснику.
Для оценки влияния на больного основного заболевания и последствий хирургического лечения был создан специфический модуль опросника, включающий 7 вопросов. В основу специфического опросника заложена стандартная 5-ранговая шкала R. Likert: «никогда», «редко», «часто», «очень часто», «постоянно», что соответствует значениям от 0 до 4 баллов.
Во второй группе пациентов исследование проводили по методике двойного теста, при этом изучали качество жизни до операции и после хирургического лечения. Это позволило провести сравнительную оценку состояния пациентов до проведения хирургического лечения и в послеоперационном периоде.
Для оценки КЖ после разного типа операций по поводу ДТЗ и с целью выявления влияния хирургического лечения ДТЗ на уровень КЖ пациентов была сформирована контрольная группа практически здоровых лиц (n=64). Из них женщин – 30, мужчин -34 в возрасте от 25 до 52 лет (в среднем 42,99,7 года). Для контрольной группы использовали универсальный модуль опросника, где количество вопросов составило 36. Итоговое количество вопросов составило 43 для I и II групп. Значения специфического модуля рассчитывали, суммируя оценки соответствующих вопросов модуля. Оценка качества жизни проведена через 3 года после операции.
Статистическую обработку данных проводили при помощи программы Statistica V.6.0 (Stat-Soft, 2007 inc., USA). Использовали однофакторный дисперсионный анализ, определяли критерий «Хи-квадрат», парный критерий Стьюдента, критерий Манна— Уитни и Вилкоксона.
Результаты. Анализ уровня Ат к рТТГ в обеих группах наблюдения проведен до оперативного вмешательства и через 1-3 года после операции. В исследование включены больные и с нормальными значениями Ат к рТТГ до операции, так как у некоторых из них было отмечено повышение титра антител после операции. В результате установлено, что у пациентов через 1 год после ТЭ уровень Ат к рТТГ статистически значимо снижается. Так, до ТЭ среднем уровень Ат к рТТГ составил 14,221,5 МЕ\л, через год 7,28,4 МЕ\л (р<0,001), табл. 1. При исследовании титра Ат к рТТГ через 3 года после операции отмечено его последующее уменьшение (2,53,4, р<0,0001).
Таблица 1. Динамика Ат к рТТГ до и после операции во II группе
В группе пациентов после СРЩЖ несмотря на наличие остатка ткани щитовидной железы, который является «мишенью» для аутоантител установлено также уменьшение Ат к рТТГ как через 1 год после операции (12,316,0; 10,615,0, р< 0,001), так и через 3 года (10,615,0; 7,514,2, р<0,001), табл.2.
Таблица 2. Динамика Ат к рТТГ до и после операции в I группе
Произведено сравнение уровней Ат к рТТГ в обеих группах по каждому году наблюдения. Статистически значимых отличий через 1 год после операции не выявлено (10,615,0; 7,28,4, р=0,104). Через 3 года после операции более низкий уровень Ат к рТТГ установлен в группе пациентов, которым выполнена ТЭ (7,514,2; 2,53,4, р<0,0001), табл. 3.
Таблица 3. Динамика уровня Ат к рТТГ до и после операции у больных ДТЗ
В группе пациентов, которым была выполнена СРЩЖ, несмотря на снижение титра Ат к рТТГ в течение 3–х лет после операции, уровень антител через 3 года после операции оставался высоким и превышал норму в 4 раза.
Для изучения влияния хирургического лечения ДТЗ на КЖ были опрошены пациенты до проведения операции и в послеоперационном периоде. При опросе больных II группы до операции установлено, что заболевание оказывает негативное влияние на многие сферы качества жизни (табл.4). Самые низкие показатели (менее 60% баллов) среди всех аспектов КЖ в этой группе до операции отмечены при оценке пациентом общего состояния здоровья (GH), физического состояния, как влияние на ролевое функционирование (RP) и социального функционирования, жизнеспособности. Значения большинства показателей КЖ до и после ТЭ различались статистически значимо (табл.4).
Таблица 4. Динамика изменения КЖ до операции и через 3 года после операции у больных диффузным токсическим зобом, перенесшим ТЭ
Значения большинства показателей КЖ (кроме возраста) здоровых лиц, статистически значимо различались с соответствующими показателями у лиц, страдающих ДТЗ до хирургического вмешательства в объеме ТЭ (табл.5).
Таблица 5. Качество жизни больных ДТЗ до операции в сравнении со здоровыми лицами
Через 3 года после ТЭ отмечено достоверно значимое улучшение таких показателей качества жизни как общее состояние здоровья, физическое функционирование, влияние физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, жизнеспособность и самооценка психического здоровья. После хирургического лечения ДТЗ показатель уровня общего состояния здоровья во II группе был соизмерим с соответствующим показателем в группе здоровых лиц (р>0,05) в отличие от показателя в I группе (p<0,05), табл.6. Во II группе, такие показатели качества жизни как влияние физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, самооценка психического здоровья соответственно были соизмеримы с показателями в I группе.
Таблица 6. КЖ пациентов в I и II группах и его сравнение со здоровыми лицами
Примечания: *между I и II группами; ** между группой здоровых лиц и после выполнения ТЭ; ***между группой здоровых лиц и после выполнения СРЩЖ; РО (ВЛ)- результат операции (восприятие лечения); СЗ - симптомы заболевания.
Хирургическое лечение у пациентов с ДТЗ существенно повышает уровень КЖ больных. При анализе результатов обследования КЖ после хирургического лечения ДТЗ установлено, что статистически значимых различий в I и II группах пациентов не выявлено, за исключением такого параметра как – восприятие лечения. Во II группе пациенты наиболее высоко оценили результат хирургического лечения по сравнению с больными в I группе. Статистически значимых различий по уровню КЖ в I и II группах выявлено не было. При этом следует отметить, что уровень общего состояния здоровья во II группе не отличается от показателя здоровых лиц.
Выводы
- Увеличение объема операции при ДТЗ до ТЭ достоверно уменьшает активность аутоиммунного процесса, что подтверждается существенным снижением уровня Ат к рТТГ через 3 года после оперативного вмешательства.
- Существенное снижение активности аутоиммунного процесса при ДТЗ после ТЭ, с учетом отсутствия отрицательных последствий увеличения объема операции, делает ее выполнение более рациональным, чем СРЩЖ.
- Оценка результатов хирургического лечения ДТЗ путем использования критерия КЖ (опросник SF-36) не позволяет объективно отразить глубокие изменения гомеостаза, возникающие после операций разного объема.