Введение. Частота хронического парапроктита в структуре заболеваний прямой кишки и параректальной клетчатки достигает 20 – 40% [1]. Сложные формы заболевания с экстрасфинктерным и высоким чрессфинктерным расположением свищевого хода выявляются у 30 - 45% пациентов с хроническим парапроктитом [2-4].
Хирургическое вмешательство до настоящего времени остается основным способом лечения пациентов с хроническим парапроктитом.
Предложено более 100 способов хирургического лечения экстрасфинктерных параректальных свищей. Однако нет четких показаний к применению того или иного оперативного вмешательства.
Рецидивы заболевания после общепринятых методов лечения наблюдаются у 8 – 33% больных [5-7], а недостаточность анального сфинктера развивается у 5 – 83% [8-11].
Вышеперечисленные обстоятельства свидетельствуют об актуальности проблемы и заставляют специалистов искать оптимальную тактику лечения пациентов с этой патологией.
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов со сложными формами хронического парапроктита путем выбора оптимального метода оперативного вмешательства.
Материал и методы. В ходе исследования проведен анализ результатов клинического наблюдения и обследования 127 пациентов с высокими чрессфинктерными и экстрасфинктеными параректальными свищами, находившихся на лечении в отделении колопроктологии клиники госпитальной хирургии СамГМУ в период с 2007 по 2012 г.
Мужчин было 82 (64,6%), женщин – 45 (35,4%). Возраст пациентов варьировал от 18 до 73 лет. Средний возраст мужчин составил 44,2 ± 3,7 лет, женщин – 38,9 ± 3,2 лет.
Пациентов трудоспособного возраста от 20 до 60 лет было 109 (85,8%) человек. Длительность анамнеза заболевания составила от 2 месяцев до 22 лет, в среднем 9,4 ± 1,2 мес. У 84 (66,1%) пациентов свищевой ход проходил через глубокую порцию наружного анального сфинктера, в 43 (33,9%) случаях имел экстрасфинктерное расположение.
Подковообразные параректальные свищи выявлены у 9 (7,1%) наблюдаемых. Рецидивирующее течение заболевания отмечено у 23 (18,1%) пациентов. Число перенесенных операций по устранению прямокишечного свища до поступления пациента в нашу клинику колебалось от 1 до 8.
С учетом проводимого исследования все пациенты были разделены на 2 группы. Первую группу составили 75 пациентов со сложными параректальными свищами, которым выполнялась проктопластика с боковым смещением слизисто-подслизистого лоскута [12]. Вторую группу составили 52 пациента со сложными параректальными свищами, оперированные лигатурным способом [12, 13].
Применялись следующие методы исследования: клинический осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, проба с витальным красителем, зондирование свищевого хода, сфинктерометрия, электомиография запирательного аппарата прямой кишки, трансректальное ультразвуковое исследование тканей параректальной зоны, фистулография.
Обе группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, длительности заболевания и виду параректального свища.
Обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Excel 2003 и Statistica 6.0 для Windows. Использовали параметрический (критерий t-Стьюдента) и непараметрические (критерий χ²) методы статистики. Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза P=95% и более. Данные представлены в виде средней ± стандартное отклонение (М±g).
Результаты и обсуждение. При проведении сравнительного анализа результатов оперативного лечения пациентов в раннем (до 3 месяцев) послеоперационном периоде были выявлены следующие особенности (табл. 1).
Таблица 1. Результаты раннего послеоперационного периода у пациентов (n=127) со сложными формами хронического парапроктита
Кровотечение из послеоперационной раны наблюдалось у пациентов первой группы в 4 (5,3%) случаях, во второй - в 2 (3,9%).
Нагноение операционной раны возникло в первой группе у 5 (6,6%) пациентов, а во второй - у 2 (3,9%).
Нарушение мочеиспускания в первой группе было отмечено в 7 (9,3%) наблюдениях, во второй - в 4 (7,7%). В первой группе краевой некроз смещенного слизисто-подслизистого лоскута анального канала наблюдался у 3 (4%) пациентов.
Ранний рецидив свища в первой группе был выявлен в 5 (6,6%) случаях, во второй - в 1 (1,9%). При проведении сравнительного анализа, количество осложнений в раннем послеоперационном периоде в обеих группах не имеет статистически достоверных различий (р≥0,05).
Средняя длительность госпитализации в первой группе составила 14,3±1,23 дня, во второй - 19,2±1,61. Средний срок временной нетрудоспособности в первой группе оказался значительно меньше – 28,5±2,1 дней, чем во второй – 46,4±2,8 дней (р≤0,05).
Отдаленные результаты от 1 года до 4 лет были прослежены у 100 пациентов (табл. 2).
Таблица 2. Отдаленные результаты оперативного лечения пациентов (n=100) со сложными формами хронического парапроктита
При этом было выявлено, что рецидив заболевания в первой группе имел место у 9 (15%) пациентов, а во второй - у 2 (5%) пациентов (р≤0,05). Различная степень недостаточности анального сфинктера в первой группе наблюдалась в 1 (1,7%) случае, во второй - в 13 (31,7%) случаях (р≤0,05).
При лигатурном методе оперативного лечения пациентов со сложными параректальными свищами количество рецидивов заболевания в отдаленном послеоперационном периоде в 3 раза меньше в сравнении с пластической операцией путем бокового смещения слизисто-подслизистого лоскута анального канала.
Недостаточность анального сфинктера после применения лигатурного метода операции достигает 32%, что не позволяет его считать операцией выбора.
При выполнении операции лигатурным методом требуется более длительный срок стационарного лечения и медицинской реабилитации.
Заключение. Оптимальной тактикой лечения пациентов со сложными формами параректальных свищей следует считать иссечение свища с проктопластикой путем бокового смещения слизисто-подслизистого лоскута анального канала.
К лигатурному методу следует прибегать в случае возникновения рецидива заболевания после неудачной попытки ликвидации свища пластическим способом.