Введение. Повреждения кисти занимают одно из ведущих мест в структуре травматизма и составляют, по данным различных авторов от 5,7 до 70 на 10000 населения в год, достигая среди представителей некоторых профессий 1230 на 10000 населения [1,2]. Удельный вес открытых повреждений составляет от 55 до 88% от общего количества травм кисти. Наиболее часто наблюдаются изолированные повреждения мягких тканей [3], при которых подавляющее количество пациентов, особенно в сельской местности, лечится на амбулаторном приеме у хирургов общего профиля. В доступной литературе мы не встретили анализа ошибок и осложнений при лечении изолированных открытых травм кисти в условиях общехирургического амбулаторного приема.
Целью настоящей работы является исследование причин и последствий ошибок и осложнений, развившихся в процессе амбулаторного лечения пациентов с открытыми изолированными повреждениями кисти.
Материалы и методы. Материалом исследования послужили 911 пациентов с изолированными открытыми повреждениями кисти, лечившихся амбулаторно в ГБУЗ «Карпогорская ЦРБ» в период с 1985 по 2010 г. В работе использовали классификацию Громова М.В., согласно которой к изолированным повреждениям относятся ранения покровных тканей кисти без дефекта мягких тканей [4]. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере посредством пакета прикладных программ StatPlus 2009. Для описания количественных данных в качестве мер централизации использовали средние величины и медиану (Ме), в качестве мер рассеивания использовали 25% (Q1) и 75% (Q2) квартили. При сравнении независимых количественных признаков использовали критерий Манна-Уитни. Для описания качественных признаков в качестве меры централизации использовали относительную частоту, выраженную в процентах, в качестве меры рассеивания – доверительные интервалы для 95% вероятности нахождения средней величины (CI). При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий χ2 и точный критерий Фишера для малого количества наблюдений. При развитии неблагоприятных процессов (осложнений) вычислялся относительный риск их возникновения в изучаемых группах. Отдаленные результаты лечения в срок от 2 до 25 лет (в среднем 17,0 Me 18,0; Q1 11,0; Q2 23,0), изучены у 107 пациентов. Для оценки отдаленных результатов использована модифицированная схема Любского А.А. [5]. Дискриминационную чувствительность определяли по методу Вебера с помощью бранш-циркуля [6]. Схема представлена в табл. 1.
Таблица 1. Схема оценки отдаленных результатов лечения
Примечание: * 5 – отлично, 4 – хорошо, 3 – удовлетворительно, 2 – неудовлетворительно. Отличные и хорошие отделенные результаты считали благоприятными, удовлетворительные и неудовлетворительные – неблагоприятными.
Результаты и обсуждение. Из общего количества пострадавших с признаками развившейся инфекции обратились 493 (53,9% CI 50,6; 57,1). Необоснованно затянутая консервативная терапия на этапе оказания первичной медицинской помощи, приведшая к развитию инфекции в ране, имела место у 19 (4,0% CI 2,5; 6,3) пострадавших. Повреждения тыльной и ладонной поверхностей кисти наблюдали у 324 (35,4% CI 32,4; 38,6), повреждения пальцев – у 591 (64,6% CI 62,4; 68,6) пациента. Один палец был поврежден у 523 (88,5% CI 85,7; 90,8), нескольких пальцев у 68 (11,5% CI 9,2, 14,3)пострадавших. Резаные раны имелись у 176 (19,3% CI 16,8; 22,1) пациентов, рубленые у 61 (6,7% CI 5,2; 8,6), колотые у 126 (13,8% CI 11,7; 16,3), ушибленные у 149 (16,4% CI 14,1; 19,0), рваные у 41 (4,5% CI 3,3; 6,1), укушенные у 92 (10,1% CI 8,3; 12,3) пациентов. У 266 (29,2% CI 26,3; 32,3) пациентов механизм травмы в медицинской документации не был отражен. С наличием инфекционных осложнений обратились 128 (14,5% CI 11,9; 16,5) пациентов. Среди инфекционных осложнений наблюдали распространение инфекции по путям лимфоотока (лимфангиит и подмышечный лимфаденит) у 16(12,5% CI 7,5; 19,8) пациентов, различные виды панариция у 107 (83,6% CI 75,8; 89,3), флегмоны кисти у 5(3,9% CI 1,5; 9,3) пациентов. Наиболее часто инфекционные осложнения при обращении имели пациенты с колотыми ранами (по сравнении с общегрупповыми показателями χ2=67,2; p<0,001), наименее часто с укушенными ранами (χ2=4,9; р=0,03). Оперативные вмешательства были выполнены у 100 пациентов, обратившихся без признаков развившейся инфекции. Восстановление покровных тканей путем наложения кожных швов выполнено у 65 (65,0% CI 55,3; 73,6) пострадавших. Послеоперационные осложнения в виде нагноений ран развились у 12 (12,0% CI 6,6; 20,4) пациентов. У пациентов с резаными повреждениями осложнения развились в 3 (12,0% CI 3,2; 32,3) наблюдениях от общего количества оперированных, с рублеными ранами в 3 (20,0 CI 5,3; 48,6), с ушибленными и рваными ранами по 1 (6,3% CI 0,3; 32,3) и (33,3% CI 1,8; 87,5) соответственно, у пациентов с не указанным механизмом травмы в 4 (11,1% CI 3,6; 27,0) наблюдениях (р=0,6, использован точный критерий Фишера). При ретроспективном анализе медицинской документации ошибки в лечении изолированных открытых повреждений кисти выявлены у 118 (13,0% CI 10,9; 15,4) пациентов, в том числе при повреждении ладонной и тыльной поверхности кисти у 30 (9,3%), при повреждении пальцев кисти у 88 (14,9%; χ2=4,2; р=0,04). Ошибки при выполнении анестезии были допущены у 14 (11,9% CI 6,9; 19,4) пострадавших, отказ от первичной хирургической обработки раны при наличии показаний к ней у 72 (60,0% CI 51,6; 69,7), недостаточно радикальная первичная хирургическая обработка раны и ушивание ее с натяжением тканей у 32 (27,1% CI 19,5; 36,2) пациентов. Ошибки анестезии заключались в использовании инфильтрационной местной анестезии при оперативных вмешательствах на пальцах кисти, применение метода Лукашевича-Оберста для обработки ран 1 пальца и проксимальных фаланг трехфаланговых пальцев. Наиболее распространенной ошибкой явилось невыполнение первичной хирургической обработки имевшихся ран. Пациентам накладывались влажно-высыхающие или мазевые повязки, в последующем рана заживала вторичным натяжением. 20 (19,9% CI 10,9; 25,2) пациентом в процессе лечения потребовалась госпитализация в связи с развившимися вследствие допущенных ошибок инфекционными процессами. При лечении резаных ран кисти ошибки были допущены у 32 (27,1% CI 19,5; 36,2), колотых у 8 (6,8% CI 3,2; 13,3), рубленых у 13 (11,0% CI 6,2; 13,4), укушенных у 2 (1,7% CI 0,3; 6,6), ушибленных у 20 (17,0% CI 10,9; 25,2), рваных у 23 (19,5% CI 13,0; 28,0), среди пациентов с неуказанным механизмом травмы у 20 (17,0% CI 10,9; 25,2) пострадавших. Наиболее часто ошибки допускались при лечении рваных (по сравнению с общегрупповым показателем χ2=30,0; p<0,001), наименее часто при лечении укушенных ран (χ2=6,9; р=0,009). Ошибки в лечебном процессе привели к развитию гнойных осложнений у 31 (26,3% CI 18,8; 35,3) пациента. Гнойные процессы мягких тканей развились у 27, остеомиелит у 4 пациентов. У пациентов, в процессе лечения которых ошибок допущено не было, гнойные осложнения развились у 1 (0,1% CI 0,01; 0,7) пострадавших (χ2=157,0; p<0,001). Риск развития осложнений при наличии ошибок в лечебном процессе составил 26,3% (CI 18,8; 35,3), при отсутствии ошибок – 0,1% (CI 0,001; 0,7), соотношение рисков 208,3 (CI 28,7; 1511,8). Средние сроки лечения пострадавших с изолированными открытыми повреждениями кисти, при обращении которых не наблюдалось признаков развившейся инфекции, и в лечебном процессе не было допущено ошибок (n=384), составили 6,5 (Me 6,0; Q1 3,0; Q2 9,0) суток. Средние сроки лечения подобных пациентов при наличии ошибок в процессе лечения (n=81) составили 21,5 (Me 20; Q1 15,8; Q2 25,5) суток (U= 33116; p<0,001). Средние сроки лечения инфицированных повреждений у пациентов, в процессе лечения которых ошибок допущено не было (n=566), составили 8,6 (Me 7; Q1 4,0; Q2 11,0), при наличии ошибок (n=46) - 24,1 (Me 19,5; Q1 14,0; Q2 32,0) суток (U=24050; p=0,001). Средние сроки лечения пациентов с развившимися вследствие допущенных ошибок осложнениями составили 21,1 (Ме 18,0; Q1 14,0; Q2 28,0) суток.
Изучены сравнительные отдаленные результаты лечения у пациентов, при лечении которых были и не были допущены ошибки. Результаты представлены в табл. 2.
Таблица 2. Оценка отдаленных результатов лечения
Примечание: A - отличные, B - хорошие, C - удовлетворительные, D – неудовлетворительные.
В первой группе при оценке косметических изменений неблагоприятные (удовлетворительные и неудовлетворительные) результаты отмечены у 5 (5,7%) во второй группе у 5 (26,3%) пострадавших (χ2=4,0; р=0,04), при оценке чувствительности соответственно у 2 (2,3%) и 5 (26,3%; χ2=8,4; р=0,004). При оценке функциональных последствий отличные и хорошие результаты отмечены у 85 (96,6%) пациентов 1 группы и у 19 пациентов второй группы (χ2=0,02; р=0,8).
Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пальцев среди пациентов с изолированной открытой травмой кисти. Большинство пациентов обратились в связи с развившимися инфекционными процессами, при этом более чем у каждого четвертого пациента с инфицированными ранами кисти присутствовали гнойные осложнения. Преобладающим осложнением явились различные формы панариция. Колотые раны осложнялись чаще других, что объясняется наличием длинного и узкого раневого канала при этом виде повреждений.
Анализ ошибок, допущенных в лечебном процессе, показал, что основной их причиной явилось недостаточное знание амбулаторными хирургами анатомических особенностей строения кисти и пальцев. Использование местной инфильтрационной анестезии при операциях на пальцах кисти не позволяет добиться адекватного обезболивания ввиду наличия плотных соединительнотканных перемычек, препятствующих распространению анестетика [4]. Анестезия Оберста-Лукашевича при операциях на 1 пальце кисти также часто бывает несостоятельной ввиду анатомических особенностей его строения и иннервации (наличие двух фаланг, вариабельность тыльных ветвей пальцевого нерва) [7]. Нагнетание анестетика в мягкие ткани проксимальной фаланги практически превращает проводниковую анестезию Оберста-Лукашевича на 1 пальце кисти в инфильтрационную. На недостаточную анестезию 1 пальца указывал и сам автор ее, А.И. Лукашевич [8]. Для оперативных вмешательств на 1 пальца необходимо использовать проводниковую анестезию на уровне не ниже запястья [7]. Невыполнение ревизии ран и первичной хирургической обработки при наличии показаний к ней явилось самой распространенной ошибкой. При этом лечащие врачи ограничивались туалетом раны, рассчитывая на ее заживление под влажно-высыхающими и мазевыми повязками. Подкожная клетчатка ладони и пальцев кисти заключена в футляры, образованные поперечными соединительнотканными перемычками, при этом на пальцах кисти она находится под повышенным давлением. Подобное строение необходимо для прочного захвата и удержания предметов. При нарушении целостности покровов клетчатка пролабирует в рану, затрудняя как визуальный осмотр и оценку глубины повреждения, так и отток крови и раневого экссудата [9]. При рваных и ушибленных повреждениях наличие размятых и имбибированных кровью тканей повышает риск развития инфекции. Основной ошибкой при выполнении первичной хирургической обработки ран кисти явились попытки восстановления кожного покрова путем наложения швов с натяжением тканей. Подвижность кожи ладонной поверхности кисти ограничена, мобилизация краев раны неэффективна и чревата повреждением близко расположенных сосудисто-нервных пучков. В этих условиях на фоне нарастающего отека наложенные с натяжением швы вызывают ишемию краев раны, в дальнейшем прорезаются, что в итоге приводит к увеличению размеров раны и ее инфицированию. Количество, удельный вес осложнений и средние сроки лечения у пациентов, в лечебном процессе которых были допущены ошибки, были значительно выше, чем у пациентов при лечении которых ошибок допущено не было. В отдаленные сроки после изолированной открытой травмы кисти заметные косметические дефекты сохранялись у 9,3%, выраженные нарушения чувствительности у 6,5%, функциональные нарушения у 2,8% обследованных пострадавших. У пациентов, в лечебном процессе которых были допущены ошибки, удельный вес неблагоприятных отдаленных результатов был выше.
Выводы
- Удельный вес ошибок при амбулаторном лечении пациентов с открытой изолированной травмой кисти составляет 13,0%.
- Наиболее частыми ошибками являются отказ от первичной хирургической обработки раны или дефекты ее выполнения. Основной причиной ошибок является недостаточное знание хирургами общего профиля анатомических особенностей строения кисти.
- Ошибки в лечебном процессе ведут к затягиванию сроков лечения более чем в 3 раза и более частому развитию в последующем неблагоприятных косметических результатов и расстройств чувствительности.