Специфика врачебной деятельности предполагает знание своеобразного свода этических правил, запретов и ограничений, которые должны приниматься во внимание теми, кто неизбежно по роду своей деятельности вмешивается в жизнь другого человека. Профессионально-личностная культура врача должна пронизывать все аспекты его профессиональной деятельности. Однако сегодня подготовка специалистов в медицинских университетах недостаточно совершенна, если рассматривать её с современных культурно-ценностных позиций.
Продуктивное решение проблем формирования культуры будущего специалиста медицинского профиля, всестороннее развитие его социальных качеств возможно на основе анализа учебно-воспитательной и организационной работы, обобщения выводов теоретических и конкретно-социологических исследований на стыке педагогики высшей медицинской школы, теории личности и культуры, педагогического наследия земских врачей. Культура как образовательная ценность в развитии и воспитании студентов-медиков должна проявляться в культуре бытия, мышления, досуга, в отношениях, общении, в мировоззренческой культуре, в эстетической деятельности [1].
В последние годы все больше внимания уделяется вопросам, связанным с действиями врачей и средних медицинских работников. Это неудивительно при той центральной роли, которую медицинский персонал играет в процессе оказания медицинской помощи.
Материал и методы. Исследование проведено в 2009-2012 гг. в соответствии с планом научно-исследовательских работ ФПК МР РУДН (кафедра пластической хирургии) и ИПК ФМБА России (кафедра общественного здоровья и здравоохранения, правоведения и информатики). Исследование проводилось в 13 медицинских учреждениях таких, как ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития РФ, ФГБУ «3 ЦВКН им. А.А. Вишневского Министерства обороны РФ», ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН, ФГБУ "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Минздравсоцразвития РФ, ОАО "Институт пластической хирургии и косметологии", НУЗ ЦКБ №6 ОАО «РЖД» и др. В качестве инструмента для сбора статистического материала использовалась специально разработанная для этих целей «анкета социологического исследования». Всего в анкетировании приняли участие 183 пластических хирургов и 197 пациентов. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t≥2.
Результаты и обсуждение. В процессе настоящего исследования было установлено, что 96,95±1,23% пациентов (191 случай) и 97,81±1,08% пластических хирургов (179 случаев) также считают роль врача в процессе оказания медицинской помощи главной (t=0,52; p>0,05).
Тем не менее, вопросы влияния взаимоотношений медицинских работников и пациентов на результаты лечения в настоящее время изучены недостаточно.
Так, 1,52±0,87% опрошенных пациентов (3 случая) и 1,09±0,77% пластических хирургов (2 случая) считают первостепенной роль пациента в процессе оказания медицинской помощи (t=0,37; p>0,05).
Все 100,00% опрошенных врачей и пациентов признают важное влияние взаимоотношений медицинских работников и пациентов на результаты лечения.
Большинство пациентов - 84,77±2,56% (167 случаев) и существенно больше пластических хирургов (все 100,00% опрошенных) считают, что при оценке результатов лечения нужно обязательно учитывать личность пациента (t=5,95; p<0,05).
В соответствии с принципами личностного подхода общепризнано, что помимо профессиональных качеств медицинский работник должен обладать высоким личностным потенциалом. По словам В. Беганьского: «Не будет хорошим врачом тот, кто не является хорошим человеком» [2]. Все 100,0% опрошенных пациентов и пластических хирургов согласны с этим принципом личностного подхода в деятельности медицинских работников.
Истоком профессионально-этической позиции врача является осознание им профессионального долга, т.е. понимание того, что профессиональная деятельность подчинена высшей цели - благу больного. Большинство респондентов, а именно 97,46±1,12% пациентов (192 случая) и 98,36±0,94% хирургов (180 случаев) уверены, что профессионально-этическая позиция врача действительно обусловлена осознанием профессионального долга (t=0,62; p>0,05).
Следует отметить, что большинство респондентов полагают, моральная регуляция поведения врача - это регуляция его действий с позиций высшей социальной целесообразности. Так 79,19±2,89% пациентов (156 случаев) и существенно больше врачей - 90,16±2,20% (165 случаев) - подтвердили в процессе опроса, что поведение врача является следствием его осознания высшей социальной целесообразности (t=3,02; p<0,05). Из общего числа опрошенных 98,98±0,72% пациентов (195 случаев) и существенно меньше врачей - 83,61±2,74% (153 случая) - настаивают на мнении, что именно врачу принадлежит активная роль при принятии профессиональных решений (t=5,43; p<0,05). Ещё 92,89±1,83% пациентов (183 случая) и существенно меньшая доля хирургов - 13,11±2,49% (24 случая) - утверждали, что при принятии решений о лечении активная роль, наоборот, должна принадлежать преимущественно пациенту (t=2,58; p<0,05).
Таким образом, большинство пациентов и пластических хирургов уверены, что взаимоотношения между врачом и пациентом строятся на фундаменте осознания медиками социальной целесообразности их профессии и соответствующих поступков. При этом большинство врачей (83,61±2,74%) и пациентов (98,98±0,72%) уверены в целесообразности активной позиции врача при принятии решений о лечении. Однако большинство пластических хирургов (86,89±2,49%) не разделяют позиции большинства пациентов (92,89±1,83%) в том, что при принятии решений о лечении роль пациентов также должна и может быть активной.
Доминирование роли врача не означает пассивности пациента в нравственном отношении. Обе стороны уверены, что главной целью профессиональной деятельности медицинского работника является благо больного. При этом пациент непременно дает моральную оценку всем решениям и действиям врача. Между пациентом и медицинским работником постоянно происходит диалог. Опрос показал, что приблизительно одинаковое количество респондентов оценивают врача как нравственно пассивную сторону в процессе взаимодействия врача и пациента - 20,81±2,89% пациентов (41 случай) и 18,03±2,84% хирургов (33 случая) (t=0,69; p>0,05). Вместе с тем, существует мнение и о нравственной пассивности пациента. Однако из общего числа опрошенных существенно больше врачей - 87,98±2,40% (161 случай), чем пациентов - 42,64±3,52% (84 случая) согласны, что в процессе взаимодействия с врачом нравственно пассивен скорее пациент (t=6,81; p<0,05).
Не секрет, что нередко врач поставлен в условия дефицита времени. Многие ответственные решения и действия хирург может спокойно и основательно обдумать лишь постфактум [3].
Вместе с тем, большинство пациентов и хирургов - соответственно 89,34±2,20% (176 случаев) и 93,99±1,76% (172 случая) - полагают, что врач должен мыслить в режиме опережающего отражения нравственных, материальных и физических последствий своих действий (t=1,65; p>0,05).
В морально-этическом диалоге с врачом пациент является чрезвычайно взыскательным «оппонентом», ведь речь идет о его важнейших в данный момент интересах - надеждах на избавление от страданий, на восстановление здоровья. В отличие от врача у пациентов, как правило, времени для раздумий и оценок больше. Принято считать, что медицинским работникам не следует относиться без должного внимания к той моральной оценке, которой пациенты подвергают все их действия. В процессе опроса все 100,0% респондентов выразили уверенность, что доверительный характер отношений между врачом и пациентом очень важен. Пациент может сдерживаться, не высказывать своих оценок потому, что как больной человек он, прежде всего, ждет помощи. Деликатность многих пациентов, уважение ими медицинской профессии как таковой, видимость пассивности во взаимоотношениях с медицинскими работниками явились немаловажными условиями распространения моральной деградации в медицинской среде. В настоящее время немалой части медицинских работников присуща недооценка моральных аспектов, выдвигаемых повседневной практикой врачевания. Аморальность откровенных противоправных действий (например, поборы и взятки) можно считать заключительным звеном такой деградации. Вместе с тем лишь 49,75±3,56% пациентов (98 случаев) и существенно меньше врачей - 26,23±3,25% (48 случаев) уверены, что любые формы материального поощрения (стимулирования) врачей пациентами следует расценивать как противоправные и аморальные действия (t=4,88; p<0,05). Ещё 46,70±3,55% пациентов (92 случая) и существенно больше пластических хирургов - 69,40±3,41% (127 случаев) - полагают, что материальная форма поощрения врачей пациентами (благодарности) допустима и полезна (t=4,61; p<0,05).
Таким образом, сотрудникам службы пластической хирургии присуща недооценка моральных аспектов, выдвигаемых повседневной практикой врачевания. В отличие от пациентов (46,70±3,55%) большинство хирургов (69,40±3,41%) уверено, что материальная форма поощрения врачей пациентами допустима и полезна (t=4,61; p<0,05).
В настоящее время платные медицинские услуги становятся все более популярными. Так появляются новые взаимоотношения медицинского работника с пациентами, разрушающие фундаментальные основы медицинской этики и рассматривающие пациента как источник дохода. В 2008 г. были представлены результаты социологического опроса 1000 врачей различных учреждений здравоохранении г. Волгограда и г. Волжского [4].
В процессе опроса удалось выяснить мнение практикующих врачей по поводу характера взаимоотношений между врачом и пациентом, стали ли они рыночными или остались патерналистскими (табл.1).
Таблица 1. Сравнительный анализ мнения врачей о взаимоотношениях в системе «врач-пациент»
По результатам опроса 2003 г. было установлено, что 12% врачей легче взаимодействовать с теми пациентами, кто хоть что-то знает о медицине; 24% респондентов предпочитали пациентов, которые не обладали медицинскими знаниями, но бережно относились к своему здоровью и полностью доверяли врачу; 18% респондентов полагали, что обращение к врачу означает согласие пациента на полное подчинение; 3% врачей было легче общаться с пациентами, которые ничего не понимали в медицине.
Опрос, проведенный в рамках настоящего исследования, показал, что большинство пациентов - 87,31±2,37% (179 случаев) - и существенно больше пластических хирургов - 97,81±1,08% (172 случаев) полагают, что врачи не должны рассматривать пациента как источник дохода (t=4,04; p<0,05).
Большинство пациентов 70,05±3,26% (138 случаев) и хирургов 61,20±3,60% (112 случаев) высказали мнение, что врачу легче общаться с пациентами, которые хоть что-то знают о медицине (t=1,82; p>0,05).
Вместе с тем, большинство пациентов 63,96±3,42% (126 респондентов) в отличие от меньшинства хирургов 19,13±2,80% (35 респондентов) предположили, что врачи отдают предпочтение пациентам, которые не обладают медицинскими знаниями (t=6,14; p<0,05).
Одинаково мало пациентов 15,74±2,59% (31 респондент) и хирургов 19,67±2,94% (36 респондентов) полагают, что общаться с пациентами, которые ничего не понимают в медицине, легче (t=1,00; p>0,05).
Большинство хирургов 95,08±1,60% (174 респондента) в отличие от меньшинства пациентов 23,35±3,01% (46 респондентов) имеют мнение, что обращение пациента к врачу предполагает абсолютное согласие первого на полное подчинение второму (t=2,10; p<0,05).
Врач может строить свои отношения с больным на основе уважения, человеколюбия, или же механически подходить к нему на основе теоретических познаний. Может выступать как непререкаемый авторитет, а может просто по-дружески относиться к пациенту. С точки зрения воздействия на психику больного и эффективности лечения наиболее благоприятны отношения, строящиеся на основе дружелюбия и партнерства, что способствует большей эффективности лечения. И наоборот: положительные результаты лечения укрепляют партнерские (направленные на один результат) отношения между больным и врачом [5].
Проблемой социально-психологической подготовки медицинских кадров на протяжении многих лет занимались многие специалисты, отмечавшие, что современная подготовка медицинских работников должна строиться на приоритете личности пациента [6].
Выводы. Таким образом, пластические хирурги имеют образ пациента, который удовлетворяет их представлениям о взаимодействии в системе «врач-пациент». Пациент - это не покупатель услуги, имеющий право выдвигать свои требования и оценивать ее качество (97,81±1,08%), а объект медицинского вмешательства, имеющий необходимые и достаточные знания о предстоящем медицинском вмешательстве (61,20±3,60%) и выражающий свое согласие на полное подчинение врачу (95,08±1,60) в соответствие с социальной целесообразностью его профессиональной деятельности.