Характеристика болевого статуса после операций на дистальном отделе прямой кишки

Областная клиническая больница, г. Ярославль

Ярославская государственная медицинская академия

В последние годы все большее распространение приобретают хирургические вмешательства по поводу двух или более заболеваний не только в хирургии, но и в колопроктологии.

Выполнение сочетанных хирургических вмешательств на дистальном отделе прямой кишки становится общепризнанным методом лечения.

Послеоперационный болевой синдром, как фактор, определяющий физическое и психоэмоциональное состояние больного, а соответственно сроки его выздоровления, изучен недостаточно.

Послеоперационная боль – это боль, которая всегда присутствует, но отличается по интенсивности и продолжительности. Для измерения и оценки боли возможно использование зрительной аналоговой шкалы, различных личностных опросников, больным находящимся в сознании, несмотря на субъективность получаемых результатов [1].

Вопросы изучения послеоперационной боли, ее качественная оценка и измерение остаются до настоящего времени открытыми и дискутабельными. К сожалению объективных критериев оценки болевых ощущений не много и они требуют достаточно сложной и дорогостоящей инструментальной и лабораторной технологии. Например, определение уровня стрессовых гормонов в крови, или электроэнцефалографическая оценка боли. Нет точных физиологических или клинических признаков для измерения боли. Инструмент для измерения должен оценивать как само наличие боли, так и ее изменения с течением времени [2].

Некоторые авторы сообщают, что субъективные оценки могут коррелировать с результатами анатомо-функциональных и нейрохимических исследований механизмов боли [3]. В процессе оценки послеоперационной боли много противоречий, например отличия по половому признаку и этническому [4,5]. Однако сведения по этому вопросу на сегодняшний день не достаточны и, наверное, могут не использоваться при исследовании небольших и относительно схожих групп больных.

Для оценки интенсивности послеоперационной боли чаще всего используются визуально-аналоговая шкала (ВАШ) - Visual Analog Scale, (VAS) и цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ) - Numerical Rating Scale, (NRS).

В колопроктологической практике также применялся метод картированного опроса пациентов, для определения мобильности, энергичности, эмоциональных реакций, а также выраженности и длительности боли больного [6]. Однако акцент данных исследований приходился именно на изучение качественных и функциональных моментов в анатомически измененной кишке и промежности. Это послужило поводом для изучения именно болевого компонента в послеоперационном периоде у больных, оперированных на дистальном отделе прямой кишки по поводу доброкачественных заболеваний.

Цель исследования: провести сравнительный анализ интенсивности и продолжительности болевого синдрома после операций по поводу доброкачественных заболеваний прямой кишки в зависимости от объема вмешательства и определить эффективность методов оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома.

Материалы и методы. В клинике Ярославской областной больницы за период с 2005 по 2011 г. оперировано 938 пациентов по поводу патологии дистального отдела прямой кишки, таких как хронический геморрой, свищ прямой кишки и хроническая анальная трещина. Мужчин было 525 (55,98%), женщин 413 (44,02%). Возраст пациентов составил от 21 до 76 лет (в среднем 49,3±1,1 лет). Больных с диагнозом хронический геморрой было 447 (47,65%), со свищем прямой кишки 251 (26,76%), с хронической анальной трещиной 125 (13,33%), пациентов с сочетанной патологией 115 (12,26%). Сочетание хронического геморроя со свищем прямой кишки выявлено в 2 (1,73%) случаях, с хронической анальной трещиной в 4 (3,47%), с выпадающим анальным сосочком в 22 (19,13%), с перианальными бахромками у 1 (0,86%) пациента. Сочетание свища прямой кишки с хроническим геморроем у 40 (34,78%) больных, с хроническим геморроем и перианальными кондиломами у 1 (0,86%), с хроническим геморроем и выпадающим анальным сосочком у 1 (0,86%), с выпадающим анальным сосочком у 1 (0,86%) пациента. Сочетание анальной трещины с хроническим геморроем у 39 (33,91%) больных, с выпадающим анальным сосочком у 2 (1,73%), с перианальными бахромками у 1 (0,86%), с перианальными кондиломами в 1 (0,86%) случае.

Исследование болевого синдрома проведено у больных (n=65), которые были оперированы по поводу доброкачественных заболеваний дистального отдела прямой кишки, таких как хронический геморрой, свищ прямой кишки и хроническая анальная трещина. Основную группу (n=26) составили пациенты, у которых имелась сочетанная патология. Группа сравнения (n=39) – больные, оперированные по поводу одного заболевания (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов по группам и полу

Таблица 1. Распределение пациентов по группам и полу

Средний возраст пациентов основной группы составил 48,9±2,1 лет, а группы сравнения 46,1±2,02 лет. Возрастных различий в группах не отмечено (р>0,05).

Пациенты с хроническими болевыми синдромами различной локализации, не связанными с оперативным вмешательством, в группах исследования не учитывались. Все операции выполнены под спинальной, либо внутривенной анастезией с последующим обезболиванием в послеоперационном периоде промедолом.

Интенсивность болевого синдрома определяли по ВАШ и ЦРШ на 1, 3, 5, 7 и 10 сутки после операций в двух группах больных. Учитывая то, что боль является субъективным ощущением, зависящим от ее индивидуального порога, заполнение шкал проводили сами больные самостоятельно.

ВАШ – это отрезок длинной 10 сантиметров, концы которого соответствуют крайним степеням интенсивности боли, «нет боли» - на одном конце, «нестерпимая боль» на другом. [5]. Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной [9]. Пациенту предлагают сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им в данный момент болевых ощущений. Расстояние между концом линии («нет боли») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах.

Помощь в оценке боли при использовании ВАШ могут оказать пояснения, вписанные вдоль линии (например, «слабые, умеренные, тяжелые» или визуальные изображения - смайлики).

Применение визуально-аналоговой шкалы имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей (проведенные исследования выявили хорошую корреляцию между данными ВАШ и другими методами измерения силы болей) [10];

2) большинство пациентов, даже дети (в возрасте 5 лет и старше) легко усваивают и правильно используют ВАШ [11];

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга [12];

4) результаты исследований воспроизводимы во времени [9];

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли [13].

Однако ВАШ имеет и определенные недостатки по сравнению с другими методиками. Во-первых, пациенты могут весьма произвольно ставить отметки на шкале. Часто подобные отметки не отражают действительности и не соответствуют устным оценкам болей, даваемым самими больными. Во-вторых, расстояние до сделанной отметки должно быть измерено, что требует времени и точности, возможны также ошибки при измерении. В-третьих, ВАШ трудно объяснить пожилым пациентам, не улавливающим связи между линией и положением своей отметки на ней [14]. Наконец, фотокопирование иногда приводит к искажению линии, что отражается на измерении. Поэтому ВАШ не считают оптимальным методом измерения интенсивности боли у взрослых и у пожилых больных, но рекомендуют как успешный у детей [15].

ЦРШ – это цифровая рейтинговая шкала от 0 до 10 (100). Пациентам предлагали оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до величины максимальной ее интенсивности - 10 (100) [7,8]. Эта методика позволяла оценивать динамику болевых ощущений, была проста в употреблении и более демонстративна, чем другие способы измерения боли [16]. Пациенты легко обучались применению этой схемы, особенно когда цифровые обозначения связывались с определенной интенсивностью болей. Шкала быстро усваивалась, была наглядной и удобной в заполнении. Из разных в цифровом масштабе значений шкалы наиболее распространенной стала шкала из 11 пунктов (от 0 до 10). Можно рекомендовать также более детальную шкалу с большим числом цифр, позволяющую подробнее характеризовать вариабильность болевых ощущений.

Некоторые клиницисты предлагали своим пациентам оценивать боли ежечасно все время лечения. Подобная периодическая оценка обеспечивает информацию о динамике боли, что не удается получить при однократном определении ее интенсивности. Сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения. Однако частые измерения требуют сотрудничества со стороны пациента, что иногда становится серьезной проблемой. Более того, настороженность больного в отношении восприятия боли, сопряженная с ее мониторингом, может привести к усилению раздражительности, ощущению недостатка внимания, чувству заброшенности, беспомощности [17]. Это особенно нежелательно, если боли постоянные или даже усиливающиеся. Следовательно, частые измерения боли могут привести к неточности в ее оценке и к преувеличению болевых ощущений.

Несмотря на указанные недостатки, цифровая система оценки боли часто довольно успешно используется в клинических условиях. Возможно, она является наиболее доступным методом при обслуживании большого числа пациентов, страдающих от болей в послеоперационном периоде.

Оценку боли делали по принципу максимальной интенсивности и не учитывали ощущения после обезболивающей инъекции. После этого по результатам отметок пациента строилась кривая интенсивности боли. Анализ болевых ощущений проводился в 1-й, 3-й, 5-й, 7-й и 10-й день после оперативного вмешательства.

Статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием программы "Statistica Microsoft Windows" версия 6.0, StatSoft Inc. Для сравнения выборок применялся U-критерий Манна-Уитни. Уровень статистической значимости принят равным 0,05.

Результаты. В первые сутки после операции болевой синдром в группе сравнения составил 4,3±0,4 и был выше, чем в основной группе 3,6±0,3 (р<0,05). Несмотря на то, что статистически достоверных различий во вторые и в третьи сутки получено не было (р>0,05), интенсивность боли в группе сравнения была выше. Полученные результаты можно объяснить анатомо-физиологическими особенностями оперируемой области. По нашему мнению, наличие дополнительной раневой поверхности в зоне операционного вмешательства в первые трое суток не приводит к повышению интенсивности боли в основной группе (табл. 2).

Таблица 2. Суммарный суточный болевой статус по дням в сантиметрах (ВАШ)

Таблица 2. Суммарный суточный болевой статус по дням в сантиметрах (ВАШ)

Несмотря на отсутствие достоверной значимости (р>0,05), при сравнении интенсивности болевого синдрома в пределах основной группы отмечено, что болевой синдром в пятые сутки составил 2,9±0,3, а в седьмые 2,9±0,4 соответственно (рис. 1).

 

Рис. 1. Кривая интенсивности болевого синдрома по ВАШ: * р<0,05.

Рис. 1. Кривая интенсивности болевого синдрома по ВАШ: * р<0,05.

В свою очередь в пределах группы сравнения с пятых по седьмые сутки интенсивность боли снизилась с 3,3±0,4 до 2,4±0,3 (р<0,05). К десятым суткам у больных основной группы боль была более интенсивной и продолжительной в виду наличия дополнительной операционной травмы. В основной группе 1,5±0,3, а в группе сравнения 1,1±0,2 (р>0,05).

Для сравнения достоверности оценки интенсивности послеоперационного болевого синдрома, в исследовании нами была использована цифровая рейтинговая шкала (табл. 3).

Таблица 3. Суммарный суточный болевой статус по дням (ЦРШ)

Таблица 3. Суммарный суточный болевой статус по дням (ЦРШ)

По данным табл. 3, в первые сутки после операции болевой синдром в группе сравнения составил 4,3±0,4 и был достоверно выше, чем в основной группе - 3,1±0,4 (р<0,05). На вторые и третьи сутки интенсивность болевого синдрома в группе сравнения была выше, чем в основной группе, но статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05). С пятых по седьмые сутки при отсутствии достоверной значимости (p>0,05) отмечено сохранение интенсивности боли в пределах основной группы, 2,9±0,4 и 2,9±0,6 соответственно (рис. 2).

 

Рис. 2. Кривая интенсивности болевого синдрома по ЦРШ: * р<0,05.

Рис. 2. Кривая интенсивности болевого синдрома по ЦРШ: * р<0,05.

Внутри группы сравнения с пятых по седьмые сутки интенсивность болевого синдрома достоверно снизилась с 3,3±0,3 до 2,4±0,3 (р<0,05). К десятым суткам боль у пациентов основной группы составила 1,4±0,3 и была более интенсивной и продолжительной, чем в группе сравнения (1,1±0,2) в виду сочетанного характера оперативного вмешательства (р>0,05).

Таким образом, изменения динамики болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале схожи с таковыми по цифровой рейтинговой шкале. Отмечается достоверное более высокое значение интенсивности боли в первые сутки в группе сравнения, чем в основной группе (p<0,05). Однако на третьи, пятые и седьмые сутки выявлена тенденция к сохранению интенсивности боли в основной группе (p>0,05). В группе сравнения с седьмых суток интенсивность боли достоверно снизилась (p<0,05). К 10 суткам различия в интенсивности болевого синдрома не были столь выраженными между группами, но у больных с сочетанными операциями боль была более интенсивной и продолжительной (p>0,05).

Выводы

  1. Сочетанные операции по поводу доброкачественных заболеваний дистального отдела прямой кишки в первые пять суток сопровождаются сходным по выраженности болевым синдромом в сравнении с больными, оперированными по поводу одного заболевания.
  2. Сохранение интенсивности и продолжительности боли в группе больных с сочетанными вмешательствами диктует необходимость оптимизации методов обезболивания в послеоперационном периоде.
  3. При сравнении изменений интенсивности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале боли и цифровой рейтинговой шкале получены сходные результаты, что позволяет их использование в повседневной практике.
  4. Мониторинг изменений болевого статуса у конкретного пациента, учитывая его субъективное восприятие боли и характерологические особенности, позволяет проводить адекватную послеоперационную анальгетическую терапию, рационально комбинировать соотношение наркотических и ненаркотических анальгетиков, в том числе и НПВС, что ведет к более быстрой мобилизации репаративных процессов и сокращению сроков выздоровления.

Список использованных источников:

  1. Memran N., Steib A., Esteve M., Servin F., Vulser C., Lassale C., Pipien I., Сousin M.T. Prise en charge de la douleur postoperatoire chez le sujetage// Sem. hop. Paris, 1998, 15-16: 700-708.
  2. Ho K., Spence J., Murphy M.F.: Review of pain – measurement tools// Ann. Emergency Med., 1996, .4: 427-432.
  3. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., Вейн А.М. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли// Ж. неврол. и психиатрии, 1996; 1:107-111.
  4. Nevin K. Influence of sex on pain assessment and management// Ann. Emergensy Med. 1996, 4: 424-426.
  5. Todd K.H., Pain assessment and ethnisity// Ann. Emergensy Med., 1996, 4: 421-423.
  6. Hallbook O., Hass U., Wanstrom A., Sjodahl R. Quality of life measurement after rectal excision for cancer: Comparison between straight and colonic J-pouch anastomosis// Scand. J. Gastroenterol., 1997, 5: 490-493.
  7. Budzynski T., Stoyvu J. Adier L.S., Mullancy D.J. EMG biofeedback and tension headaches:a controlled outcome study// Psychosom Med 35:484,1973.
  8. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods// Pain 1: 277, 1975.
  9. Scott J., Huskisson E.C. Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurements of subjective states// Ann Rheum Dis 38:558, 1979.
  10. Downie W.W., Leathum P.A., Rhind V.M. et al. Studies with pain rating scales// Ann Rheum Dis 37:378, 1978
  11. Scott J., Ansell B.M., Huskisson E.C. The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis// Ann Rheum Dis 36:186, 1977.
  12. Huskisson E.C. Visual analogue scales// In Melzack R (ed): PainMeasurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983, p. 33.
  13. Turner J.A. Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain// J Consult Clin Psychol 50:757, 1982.
  14. Jensen M.P., Karoly P., Braver S. The measurement of clinical pain intensity:a comparison of six methods// Pain 27:117, 1986.
  15. Karoly P., Jenson M.P. Multimcthod Assessment of Chronic Pain. - Pergamon Press, New York, 1987.
  16. Kerns R.D., Finn P. Havthornwaite J: Self-monitored pain intensity: psychometric properties and clinical utility// J Behav Med 11:71, 1988.
  17. Jamison R.N., Brown G.K. Validation of hourly pain intensity profiles wiih chronic pain patients// Pain 45:123, 1991.