Русский English

Петрушин А.Л.

Комплексное лечение пациентов с флегмонами кисти в условиях общехирургического стационара районной больницы

Карпогорская центральная районная больница, село Карпогоры, Пинежский район, Архангельская область

Введение. Острые гнойно-воспалительные заболевания кисти до настоящего времени являются одной из актуальных проблем хирургической инфекции в связи со стабильным показателями временной нетрудоспособности и частыми неблагоприятными результатами лечения [1]. Ошибки при оперативном лечении флегмон кисти достигают 85,8%, стойкое ограничение функции кисти развивается у 11,1% пациентов [2]. Частота неблагоприятных исходов особенно велика при распространении гнойного процесса на несколько клетчаточных пространств с вовлечением сухожилий, суставов и костей кисти [2,3]. Несмотря на развитие специализированных отделений хирургии кисти, большинство пациентов с гнойной инфекцией продолжают лечиться в условиях общехирургических стационаров и амбулаторных приемов.

Целью настоящего исследования является анализ оказания помощи пациентам с флегмонами кисти в условиях общехирургического стационара и оценка эффективности предложенного метода антибактериальной терапии.

Материалы и методы. Материалом исследования явились 183 пациента с флегмонами кисти, находившиеся на лечении в хирургическом стационаре Карпогорской ЦРБ в период с 1985 по 2010 г. В работе использовали классификацию Конычева А.В., согласно которой выделяют комиссуральные флегмоны, флегмоны клетчаточных пространств возвышений I и V пальцев, флегмоны срединного пространства ладони, тыла кисти и сочетанные флегмоны [4]. Сочетанными флегмонами считали гнойно-некротические процессы, распространяющиеся на несколько клетчаточных пространств кисти и предплечья с вовлечением сухожилий, суставов и костей кисти и запястья. С 1995 г. у пациентов с гнойной патологией кисти используем антибактериальную терапию путем внутривенного болюсного введения линкомицина. Суть методики заключается в следующем. После разведения 1 мл 30% раствора линкомицина в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида выполняется пункция одной из периферических вен предплечья и вводится препарат, не снимая венозного жгута. Далее следует экспозиция под жгутом в течение 20 минут. Данный метод использовали у пациентов с поражением одного из клетчаточных пространств кисти. При сочетанных флегмонах в качестве антибактериальной терапии применяли комбинацию антибиотиков. Микробиологические исследования выполнены в лаборатории филиала Федерального государственного учреждения здравоохранения «Центр гигиены и эпидемиологии» Пинежского района. Регистрационный номер лицензии «На деятельность, связанную с использованием возбудителей инфекционных заболеваний, выполнением работ с микроорганизмами 3-4 групп патогенности» 29.01.06.001.Л000008.01.10 от 24.06.2010. В качестве материала забиралось гнойное содержимое и удаленные мягкие ткани. Посев материала производился на питательную среду Мюллера-Хилтона производства НИИФ, г. Санкт-Петербург. Чувствительность к антибактериальным препаратам определялась диско-диффузионным методом с использованием бумажных дисков производства научно-исследовательского центра фармакотерапии (НИЦФ) г. Санкт-Петербурга. Интерпретация значений диаметров зон задержки роста при определении чувствительности осуществлялась согласно методическому указанию, утвержденному Главным Государственным санитарным врачом РФ [5]. Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере посредством пакета прикладных программ StatPlus 2009. Для описания количественных данных в качестве мер централизации использовали средние величины и медиану (Ме), в качестве мер рассеивания - 25% (Q1) и 75% (Q2) квартили. При сравнении независимых количественных признаков использовали критерий Манна-Уитни. Для описания качественных признаков использовали относительную частоту, выраженную в процентах, и доверительные интервалы для 95% вероятности нахождения средней величины (CI). При сравнении групп по качественному признаку использовали критерий Χ2 и точный критерий Фишера для малого количества наблюдений. Статистически значимыми считали результаты с 95% вероятностью нахождения средней величины (p<0,05). Экономические затраты на пребывание пациента в хирургическом отделении в течение одних суток вычислялись по формуле: (a+b+c)/d, где а – затраты на оплату труда, b – оплата работ и услуг, c – поступление нефинансовых активов, d – количество койко-дней. В 2010 г. средняя стоимость суточного пребывания пациента в стационаре составила 2350,7 рублей. Коэффициент экономии затрат (КЭЗ) вычислялся путем перемножения разницы в среднем койко-дне, средней стоимости одного койко-дня, числа пролеченных пациентов и доли пациентов с положительным исходом лечения (КЭЗ=Δ койко-день * цена к-дня * N б-ных * Ρ больных с положительным исходом). Коэффициент экономии затрат отражал суммарную экономию в масштабах стационара за счет снижения средней продолжительности лечения и увеличения его экономической эффективности.

Результаты исследования. Удельный вес пациентов с флегмонами кисти составил 0,4-1,2% от общего количества госпитализированных и 2,7- 4,9% от общего количества пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Из общего количества пациентов мужчин было 158 (86,3% CI 80,3;90,8), женщин 25 (13,7% CI 9,2; 19,7). По возрастным группам пациенты распределились следующим образом: до 20 лет – 51 (27,9% CI 21,6; 35,1), 21-30 лет – 41 (22,4% CI 16,7; 29,3), 31-40 лет – 39 (21,3% CI 15,8; 28,1), 41-50 лет – 30 (16,4% CI 11,5; 22,7), старше 50 лет – 22 (12,0% CI 7,9; 17,8) пациента. Средний возраст пациентов составил 32,0 (Me 30,0;Q1 19,0;Q2 42,0) года. Представителей рабочих профессий было 75 (41,0% CI 33,9; 48,5), служащих 20 (10,9% CI 7,0; 16,6), учащихся 31 (16,9% CI 12,0; 23,3), безработных 43 (23,6% CI 17,7; 30,4), пенсионеров 13 (7,1% CI 4,0; 12,1), военнослужащих 1 (0,5% CI 0,03; 3,5). Сопутствующая патология, негативно влияющая на течение гнойно-воспалительного процесса (сахарный диабет, хронический алкоголизм, расстройства иннервации верхних конечностей), была выявлена у 17 (9,3% CI 5,7; 14,7) пациентов, в том числе при поражении одного из клетчаточных пространств кисти у 12 (6,8% CI 3,7; 11,8), при сочетанных флегмонах у 5 из 6 пациентов (Χ2 = 15,7; p<0,001). Сезонная распространенность флегмон кисти представлена на рис. 1.

Представленные данные свидетельствуют о возрастании заболеваемости в теплое время года. В период с мая по сентябрь были госпитализированы 119 (65,0% CI 57,6; 71,8) пациентов.

Ошибки на предшествующих этапах оказания медицинской помощи (затянутая консервативная терапия, неадекватная хирургическая обработка) имели место у 12 (6,6% CI 3,6; 11,5) пациентов.

Рис. 1. Сезонная распространенность флегмон кисти

Рис. 1. Сезонная распространенность флегмон кисти

Госпитализированы в первые 3 суток с начала заболевания 63 (34,4% CI 27,7; 41,9) пациента, в течение первой недели – 143 (78,1% CI 71,3; 83,8), в более поздние сроки 40 (21,9% CI 16,2; 28,7) пациентов. Комиссуральные флегмоны наблюдали у 91 (49,7% CI 42,3; 57,2), флегмоны возвышения I пальца у 21 (11,5% CI 7,4; 17,2), возвышения V пальца у 5 (2,7% CI 1,0; 6,6), флегмоны тыла кисти у 44 (24,0% CI 18,2; 31,0), срединного ладонного пространства у 16 (8,7% CI 5,2; 14,1), сочетанные флегмоны у 6 (3,3% CI 1,3; 7,3) пациентов. Диагностика гнойно-воспалительных процессов кисти у большинства пациентов основывалась на клинических данных. У 2 (1,1%) пациентов с флегмонами глубокого срединного пространства ладони при неясной клинике использовано ультразвуковое исследование.

Все пациенты были оперированы, общее количество первичных оперативных вмешательств составило 183, повторные оперативные вмешательства были выполнены у 15 пациентов, общее их количество составило 49. Первичные оперативные вмешательства выполнены в течение первых 6 часов после госпитализации у 165 (90,2% CI 84,7; 93,9) пациентов, в течение первых суток у 180 (98,4% CI 94,9; 99,6), в более поздние сроки у 3 (1,6% CI 0,4; 5,1) пациентов.

При первичных оперативных вмешательствах местная инфильтрационная анестезия использовалась у 22 (12,1% CI 7,9; 17,8), проводниковая у 62 (33,9% CI 27,2; 41,3), общая анестезия у 99 (54,0% CI 46,6; 61,4) пациентов. При повторных оперативных вмешательствах соответственно у 3 (6,1% CI 1,6; 17,9; Χ2=0,7;р=0,4), 6 (12,2% CI 5,1; 25,5; Χ2=4,5; р=0,03) и 40 (81,6% CI 67,5; 90,8; Χ2=2,4;р=0,1) пациентов.

Для оперативного лечения комиссуральных флегмон использовали продольные разрезы в проекции соответствующего клетчаточного пространства. При поражении нескольких комиссуральных пространств разрезы производили в проекции каждого, при этом ширина мягкотканого «мостика» между операционными ранами была не менее 1см во избежание его некроза. При распространении гнойного процесса на проксимальную фалангу пальца выполняли дополнительные разрезы по «нейтральной» линии пальца. Оперативный доступ к гнойным процессам возвышений ладонной поверхности кисти осуществляли путем продольных разрезов в зоне наиболее выраженного воспаления. При флегмонах срединного пространства ладони использовали разрезы по ладонным складкам. Доступ к срединному подапоневротическому пространству выполняли с учетом расположения важных анатомических структур – поверхностной артериальной дуги, которая проецируется на кожу примерно в области дистальной ладонной складки, и общих пальцевых нервов. Повреждение артериальной дуги, хотя и не приводит к расстройству кровоснабжения пальцев, значительно затрудняет последующий ход операции, т.к. поиск и лигирование сократившихся концов затруднен и занимает много времени. Повреждение пальцевых нервов приводит к стойким расстройствам чувствительности. Для профилактики интраоперационных повреждений данных структур после рассечения кожи под апоневроз проникали тупым инструментом, затем, получив гной, рассечение апоневроза выполняли по его раздвинутым браншам. При наличии на кисти инфицированных ран и свищей их вовлекали в оперативный доступ. После вскрытия и эвакуации содержимого гнойную полость промывали пульсирующей струей раствора антисептика, для дренирования использовали полоски перчаточной резины. Кисть иммобилизировали гипсовыми лонгетными повязками на срок 3-5 суток до спадания отека, после чего рекомендовали лечебную гимнастику.

У всех пациентов с сочетанными флегмонами кисти имелись гнойно-некротические процессы с расплавлением клетчаточных пространств, некрозом кожи, сухожилий, суставов и костей. При оперативном лечении использовались как типичные, так и атипичные разрезы, в обязательном порядке выполнялась некрэктомия. В последующем у всех пациентов с сочетанными флегмонами была выполнена повторная хирургическая обработка гнойного очага.

Повторные оперативные вмешательства при комиссуральных флегмонах выполнены у 7 (7,7% CI 3,4;15,7), при флегмонах тыла кисти у 1 (2,3% CI 0,1;13,5), при флегмонах возвышений ладони у 1 (3,9% CI 0,2; 21,6), при флегмонах срединного ладонного пространства у 2 (12,5% CI 2,2; 39,6; Χ2 = 2,5; df = 4; p = 0,6) пациентов. При сочетанных флегмонах количество повторных оперативных вмешательств колебалось от 4 до 12 у одного пациента, общее их количество составило 38. У 1 пациента ампутирована пораженная кисть в связи с полной ее нежизнеспособностью.У всех пациентов с сочетанными флегмонами кисти после очищения ран выполнено замещение покровных дефектов. Пластика расщепленным кожным трансплантатом использована у 2, пластика лоскутом с осевым кровотоком у 1, комбинированные виды пластики у 4 пациентов.

Микробиологическое исследование выполнено у 129(70,5%) пациентов. Монокультура была выделена у 127, комбинация возбудителей у 2 пациентов. Золотистый стафилококк был изолирован у 102 (79,1% CI 70,8; 85,5), в том числе в виде монокультуры у 101, в сочетании с бактериями семейства Enterobacter у 1 пациента, грамм положительная коагулазонегативная кокковая флора у 13 (10,1% CI 5,7; 16,9), эпидермальный стафилококк у 2 (1,6% CI 0,3; 6,1), гемолитический стрептококк у 4 (3,1% CI 1,0; 8,2), прочая флора у 8 (6,1% CI 2,9; 12,2) пациентов. Среди изолятов золотистого стафилококка удельный вес метицилинрезистентных форм составил 25,0%. Выделенная флора была чувствительна к пенициллину у 19 (14,7% CI 9,3; 22,3), устойчива у 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) изолятов, гентамицину соответственно у 102 (79,1% CI 70,8; 85,5) и 14 (10,9% CI 6,3; 17,8), цефазолину у 80 (62,0% CI 53,0; 70,1) и 8 (6,2% CI 2,9; 12,2), линкомицину у 97 (75,2% CI 66,7; 82,2) и 15 (11,6% CI 6,9; 18,8) изолятов.

Средние сроки лечения пациентов с комиссуральными флегмонами составили 9,7 (Me 9,Q1 0;7,0; Q211,0) суток, флегмонами тыла кисти 10,1(Me 8,0; Q17,0; Q211,5), флегмонами возвышений ладони 8,9(Me 8,0; Q16,75; Q211,25), флегмонами срединного клетчаточного пространства 15,5(Me 12,5; Q110,0; Q217,5) суток (H = 10,3;df = 4; p = 0,04). Сроки лечения сочетанных флегмон кисти колебались от 30 до 79 суток, средние сроки составили 48,8 (Me 45,0; Q130,0; Q2 64,0) суток. Сроки амбулаторного лечения после выписки из стационара прослежены у 78 (44,1% CI 36,7; 51,7) пациентов с флегмонами одного из клетчаточных пространств, они составили 8,7 (7,0; 4,9; 10,0) суток. У 6 пациентов с сочетанными флегмонами кисти продолжительность амбулаторного лечения колебалась от 18 до 300 суток, средняя продолжительность составила 76,2 (Me 29,5; Q120,0; Q2 60,0) суток.

Для изучения эффективности предложенного метода антибактериальной терапии из общего количества пациентов выделены 2 группы. В основной группе использовалось внутривенное ретроградное введение линкомицина. В группе сравнения антибактериальная терапия проводилась путем внутримышечного введения антибиотиков. Характеристики групп сравнения представлены в табл. 1. Представленные данные свидетельствуют о репрезентативности групп сравнения.

Таблица 1. Характеристики групп сравнения

Таблица 1. Характеристики групп сравнения

Критериями сравнения явились средние сроки лечения в стационаре, количество и удельный вес выполненных повторных оперативных вмешательств. Средние сроки лечения пациентов в группах сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Средние сроки лечения пациентов в группах сравнения

Таблица 2. Средние сроки лечения пациентов в группах сравнения

Представленные данные свидетельствуют о большей продолжительности стационарного лечения пациентов контрольной группы.

Пациентам основной группы было выполнено 2 (1,9% CI 0,3; 7,4) повторных оперативных вмешательства, в контрольной группе количество повторных операций составило 9 (12,5% CI 6,2; 22,9; Χ2 = 5,6; р = 0,02). Коэффициент экономии затрат при использовании предложенного метода антибактериальной терапии составил 755183,5 рублей.

Обсуждение результатов. Данные свидетельствуют о наиболее высокой заболеваемости флегмонами кисти мужчин трудоспособного возраста, что подтверждается другими исследователями [6, 7]. Представленные в литературе данные о сезонности флегмон кисти носят противоречивый характер.

Ряд исследователей отмечают возрастание заболеваемости в весенне-осенний, зимний периоды, или не находят сезонной зависимости [1, 8]. Наше исследование, проведенное в сельской местности, свидетельствует об увеличении заболеваемости в теплое время года, что, наш взгляд, объясняется интенсивными сельскохозяйственными работами в этот период и возрастанием количества контаминированных микротравм. Поздняя госпитализация (в срок более недели с момента заболевания) имела место более чем у 1/5 пациентов. Одной из причин поздней госпитализации явились ошибочные действия на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, заключающиеся в затягивании консервативного лечения, несостоятельной анестезии и выполнении неадекватных разрезов. Основной причиной ошибочных действий, по мнению современных исследователей, является недостаточное знание специалистами первичного звена здравоохранения особенностей анатомического строения и физиологии кисти [9]. По данным Чадаева А.П. до 45% пациентов с флегмонами кисти, оперированных амбулаторно, нуждаются в повторных оперативных вмешательствах [2]. Оперативные доступы на кисти выполнялись с учетом расположения глубоких анатомических структур, а также схемы Metzinger. Обязательным условием являлось рассечение только кожи, после чего тупо с помощью инструмента проникали в полость гнойника. Соблюдение данного условия позволило избежать повреждений функционально важных структур кисти. При наличии гнойно-некротических процессов в настоящее время предлагается двухэтапная тактика лечения [10]. На первом этапе выполняются некрэктомии, затем после очищения ран осуществляется восстановление покровов с помощью вторичных швов, дермотензии или кожной пластики. Подобная тактика нами использована при лечении сочетанных флегмон кисти. Основным возбудителем гнойной инфекции явился золотистый стафилококк. Ведущая роль золотистого стафилококка, удельный вес которого составляет от 41 до 90%, отмечается и в большинстве современных исследований [7, 10, 11, 12]. Некоторые авторы отмечают неуклонное увеличение метицилинрезистентных штаммов стафилококка, ежегодный прирост которых составляет до 41% [13]. Вопросы антибактериальной терапии при гнойно-воспалительных заболеваниях кисти до сих пор являются предметом дискуссии, причем высказываемые суждения зачастую диаметрально противоположны. Существует мнение об отсутствии доказательных преимуществ селективных методов антибактериальной терапии перед обычным внутримышечным или внутривенным введением препарата [14]. Однако большинство современных исследователей при гнойной патологии верхней конечности используют именно селективные методы в виде непрямой лимфотропной терапии, внутрикостного введения или сочетания селективных с внутримышечными путями. Одним из селективных методов антибактериальной терапии является внутривенное болюсное введение препарата и использованием венозного жгута. Венозные системы верхних и нижних конечностей имеют ряд принципиальных различий. Основная масса крови в верхних конечностях оттекает по поверхностным венам, которые по диаметру значительно превышают глубокие. В коммуникантных венах предплечья отсутствуют клапаны, поэтому кровоток осуществляется в обоих направлениях - как в сторону поверхностных, так и в сторону глубоких вен. В толще ладонного апоневроза имеются множественные артериоло-венулезные шунты, через которые венозная кровь может поступать в артериальное русло и наоборот. Таким образом, лекарственный препарат, введенный в достаточном разведении в одну из поверхностных вен предплечья, при наличии проксимального венозного жгута свободно распространяется по всей венозной сети предплечья и через артериоло-венулезные шунты ладонного апоневроза проникает в артериальную сеть кисти. Согласно исследованиям Барского А.В. при регионарном введении антибактериального препарата благодаря выключению из кровотока сегмента конечности создается «депо» антибиотика и достигается высокая его концентрация в окружающих тканях [15]. Результаты применения метода внутривенной ретроградной антибактериальной терапии с использованием линкомицина позволили значительно сократить продолжительность стационарного лечения пациентов с флегмонами кисти и экономические затраты.

Заключение. Флегмоны кисти являются распространенной формой гнойной инфекции. Наиболее высокая заболеваемость регистрируется среди мужчин трудоспособного возраста. Среди сельских жителей наблюдается сезонное увеличение количества заболевших в теплое время года. Основным возбудителем при флегмонах является золотистый стафилококк, удельный вес метицилинрезистентных штаммов которого составляет 25,0%. Планируя оперативные доступы, важно учитывать анатомическое расположение функционально важных структур и схему Metzinger. При гнойно-некротических процессах после очищения ран необходимо восстановление покровных тканей кисти. Антибактериальная терапия путем внутривенного ретроградного введения линкомицина способствует уменьшению продолжительности стационарного лечения пациентов с изолированным поражением клетчаточных пространств кисти и приносит ощутимый экономический эффект.


Список использованных источников:

1. Кравец В.В., Кравец В.П. Комплексное лечение острых гнойно-воспалительных заболеваний пальцев кисти// Вiсник СумДУ. Серiя Медицина. 2009. №1. С.99-103.

2. Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г. Гнойные заболевания пальцев и кисти. – М.: «Геликон», 1996. 148с.

3. Zyluk A., Puchalski P. Severe infections within the upper extremity-analisis of the causes and methods of treatment// Chir. Narzadow. Ruchu. Orthop. Pol., 2006, V.71, N4. P.239-244.

4. Конычев А.В. Гнойно-воспалительные заболевания верхней конечности. - СПб.: Невский Диалект, 2002, 351 с.

5. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (методические указания МУК 4.2. 1890-04)// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2004. Т.6. №4. С.306-359.

6. Канцалиев Л.Б., Солтанов Э.И., Тевувов А.А. Озонотерапия и динамика цитокинов при флегмонах кисти// Хирургия, 2007. Т.38. №10. С. 13-18.

7. Houshain S., Seyedipour S., Wedderkopp N. Epidemiology of bacterial hand infections// Int.J.Infect.Dis. 2006, N10. P.315-319.

8. Миняйлов Н.А. Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапе: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2009. 25 с.

9. Lifchez S.D. Hand Education for Emergency Medicine Residents: Results of a Pilot Program// J. Hand Surg. 2012, №37A, р.1245–1248.

10. Рутенбург Д.Г. Гнойные заболевания верхней конечности: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - СПб., 2011. 42с.

11. Tosti R., Ilyas A.M. Empiric antibiotics for acute infections of the hand// J.Hand Surg., 2010, V.35A, N1. P.125-128.

12. Солтанов Э.И. Методы оптимизации лечения гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Ставрополь, 2008. 26с.

13. Community-acquired Meticillin-resistant Staphylococcus aureus in surgically treated hand infections/ S.D.Imahara, J.B.Friedrich// J.Hand Surg. Am. - 2010. - V.35A. - N1. - P.97-103.

14. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей - российские национальные рекомендации/ под ред.Савельева В.С. - М.: ООО "Компания Боргес". - 2009. – 92 с.

15. Диагностика и лечение гнойных заболеваний кисти и пальцев у взрослых и детей/ А.В.Барский, М.А.Барская. – Самара: СамГМУ. - 2004. – 73 с.


02.02.2013 21:33:00