Русский English

Трифоненко А.Е., Хорев А.Н., Плюта А.В., Красавин Г.В.

Оптимизация консервативного и хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей

Ярославская государственная медицинская академия

Медико-санитарная часть Нефтеперерабатывающего завода, г. Ярославль

Лечение гнойно-некротических осложнений мягких тканей нижних конечностей у больных с окклюзионно-стенотическими поражениями артерий представляет собой во многом сложную и не решенную проблему современной хирургии. По данным многочисленных исследований Российского общества ангиологов частота встречаемости критической ишемии составляет 3-4 % населения. Облитерирующий атеросклероз артерий диагностируется у 80-90% пациентов [7]. Критическая ишемия (КИ) в большинстве случаев развивается на фоне распространенного многососудистого поражения артерий и часто усугубляется диабетом [9]. Количество больных с сахарным диабетом (СД) за последние десятилетия стремительно возросло и приблизилось к 8 млн., что составляет 6-8% среди всего населения [2, 12]. КИ нижних конечностей, приводит к образованию гнойно-некротических поражений мягких тканей, что является показанием к выполнению высокой ампутации, примерно у 35 тыс. пациентов в течение года от момента начала заболевания [8].

К сожалению, ампутации конечности при КИ в повседневной практике используется, как метод выбора. При выполнении высоких ампутаций летальность составляет 8-20%, а 5-летняя выживаемость – 40% [5, 6, 10]. С внедрением в практику методов эндоваскулярной хирургии (баллонной дилатации и стентирования) большинству пациентов при КИ первичные высокие ампутации не выполняются. Доказано достоверное преимущество эндоваскулярной техники при лечении больных с КИ [3]. Оперативные вмешательства у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением магистральных артерий нижних конечностей, осложненные трофическими нарушениями, сопровождаются высокой летальностью и большим количеством осложнений [1, 4, 11]. В большинстве своих наблюдений авторы отмечают, что эффективность комплексного лечения достигается путём совместного использования консервативной терапии и хирургического лечения. До настоящего времени имеются противоречивые сведения относительно выбора объема и сроков выполнения «малых» ампутаций после эндоваскулярных вмешательств. Кроме того, существуют разные медикаментозные подходы в лечении таких пациентов, каждые из которых имеют свои преимущества и недостатки. Поиск оптимального метода консервативной терапии в предоперационном периоде остается до сих пор важной и до конца не решенной задачей.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и выработать оптимальные сроки выполнения оперативных вмешательств, путем оптимизации медикаментозной терапии.

Методика исследования. За период 2008-2012 г. на базе Медико-санитарной части Нефтеперерабатывающего завода г. Ярославля проведено комплексное лечение 68 пациентов (58,4% мужчин и 41,2% женщин) с атеросклеротическими поражениями артерий нижних конечностей. В исследование были включены пациенты с КИ нижних конечностей, соответствующей III-IV стадиям по классификации Фонтейна-Покровского. Облитерирующий атеросклероз диагностирован у - 47(69,1%) больных, в сочетании диабетом у – 21(30,9%). Длительность СД составила 16,2±6,5 лет. Средний возраст пациентов 58,1±12,6. У всех больных имелись язвенно-некротические изменения, в основном III-IV стадии гнойно-некротического процесса по Wagner F.W. [2].

Стандартное обследование включало: лабораторные методы, бактериологическое исследование раневого отделяемого, гистологию отпечатков ран, рентгенографию стопы в двух проекциях, транскутанную оксиметрию, ультразвуковую доплерометрию и доплерографию, ангиографию артерий нижних конечностей. В лечении больных принимали участие врачи: общей и сосудистой хирургии, невропатолог, эндокринолог, анестезиолог, терапевт, подиатр. Был проведен сравнительный анализ концентрации острофазных белков: фибриногена, С-реактивного белка, исследовалась мочевина и креатинин. Для определения уровня интоксикации и динамического наблюдения при наличии гнойной инфекции использовали интегральные показатели: лейкоцитарный индекс и гематологический показатель интоксикации (ЛИИ и ГПИ), учитывали температуру тела. Определяли индекс реактивного ответа нейтрофилов (РОН) – степень компенсации эндогенной интоксикации. Различия между группами считались статистически значимыми при p<0,05 (вероятность меньше 5%).

Статистический анализ был проведён с помощью программы STATISTICA для Windows v.6.0 (StatSoft), с использованием теста Shapiro-Wilk. Комплексное лечение больных включало: хирургическую обработку раны с удалением нежизнеспособных тканей, как источника инфекций, проводимую в первые сутки от момента поступления в стационар, проведение медикаментозной терапии, выполнение транслюминальной баллонной дилатации и стентирования артерий нижних конечностей, хирургические вмешательства на стопе в виде расширенной некрэктомии и/или ампутаций. В процессе лечения больные распределены на две клинические группы и были сопоставимы по возрасту, полу, длительности, тяжести заболевания, а также распространенности и глубине поражения стоп. Контрольную группу исследования составили 29 пациентов. Общепринятая медикаментозная терапия проводилась тотчас с момента поступления больных в стационар, традиционным внутривенным способом введения лекарственных средств. Всем пациентам выполняли первичную хирургическую обработку гнойного очага и ангиопластику (баллонную дилатацию, стентирование). В ближайшие сутки производилась некрэктомия или ампутация. В основную группу наблюдения вошли 39 больных. Всем пациентам проводили инфузионную медикаментозную терапию длительностью до 12 дней.

Лекарственные препараты вводились внутриартериально, путем катетеризации бедренной артерии на стороне поражения конечности. Это позволило миновать основные физиологические барьеры, создать высокую концентрацию лекарственных средств в очаге воспаления, локализовать участки прогрессирующих некрозов. Щадящие оперативные вмешательства на стопе выполнялись на 3, 7 и 12-е сутки лечения. Консервативная терапия включала: внутриартериальную инфузию (ВИ), компенсацию углеводного обмена у больных с СД II типа, использование диуретиков, венотоников, антигипертензивных препаратов, коррекциию метаболических нарушений, а также лечение сопутствующей патологии. ВИ включала в себя: комбинацию 2-х антибиотиков широкого спектра действия; реополиглюкин (200 мл в сутки); сулодексид (600 ЛЕ - липопротеинлипазная единица, в сутки); антигипоксан и активатор клеточного метаболизма солкосерил (127,5 мг в сутки); тиоктацид (600 мг в сутки), у больных с диабетической полинейропатией; но-шпа. Препараты не смешивались и вводились с помощью инфузомата SEP-10S в течение суток, курсом от 1 до 12 дней.

Результаты и обсуждение. Большинство больных поступало в поздние сроки от начала развития гнойно-некротического процесса. Гнойные заболевания преимущественно локализовались в области стопы и возникали после незначительной травмы. Поражение мягких тканей были представлены в виде: гнойно-некротических ран – у 19 (27,9%) больных, гангрены – у 33 (48,5%), абсцесса – у 7 (10,3%), флегмоны – у 9 (13,2%). При поступлении в стационар всем пациентам проводились экстренные оперативные вмешательства, включающие механическую некрэктомию, санацию и дренирование гнойных полостей. При бактериологическом исследовании раневого отделяемого в подавляющем большинстве наблюдались ассоциации стафилококков с грамположительной или грамотрицательной микрофлорой, чувствительными к ципрофлоксацину, амоксиклаву, цефепиму. Количество микробов составило более 108 Колонии Образующих Единиц /г (КОЕ). Эндоваскулярные вмешательства на артериальных сегментах нижних конечностей выполнялись всем больным. Успешная реканализация с последующей баллонной ангиопластикой проведена 47 (69,1%) пациентам. Баллонная дилатация в сочетании со стентированием – 21 (30,9%) больному.

В результате проведенного лечения улучшалась клиническая симптоматика (уменьшались боли в ногах, забкость стоп и парастезии). У 39 больных основной группы, во время проведения предоперационной лекарственной терапии, оценивали характер системной воспалительной реакции с учетом статистически значимых показателей интоксикации (табл. 1). Критериями эффективности ВИ служили: положительная динамика течения раневого процесса, снижение показателей воспаления и бактериальной инвазии раны, сокращение сроков заживления, уменьшение послеоперационных гнойных осложнений. У пациентов, получавших инфузионную терапию на 3-и сутки лечения, показатели интоксикации держались на достаточно высоком уровне и снижались незначительно. При таких сроках послеоперационный период оценивался нами, как плохой прогностический признак. Выявлено, что наиболее благоприятными сроками для купирования гнойно-воспалительных процессов мягких тканей нижних конечностей являются 10-12 сутки лечения. В основной группе исследования у 34(87,2%) больных раны очищались от нектротических тканей и фибрина на 6-9 сутки лечения, микробная контаминация у 85% снизилась до 101 - 103 КОЕ. Гистологическая картина отпечатков ран в обеих группах на 1-3 сутки имела преимущественно воспалительно-инфильтративный характер. По мере разрешения воспалительного процесса на 7-10 сутки наблюдения гистологическая картина нормализовалась и приобретала регенераторный тип с заметным снижением нейтрофильной реакции и появлением фибробластов.

Таблица 1. Динамика показателей интоксикации у больных основной группы.

Таблица 1. Динамика показателей интоксикации у больных основной группы.

Примечание: ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации. ГПИ – гематологический показатель интоксикции. РОН – реактивный ответ нейтрофилов.

После курса медикаментозной терапии у больных контрольной группы некрэктомии выполнялись – 18 (62,1%) пациентам, экономные ампутации – 10 (34,5%): пальцев – 8, по методике Шарко и Лисфранка – 2; высокие в нижней трети голени – 1 (3,4%) пациенту. В основной группе результаты лечения оказались лучше. Механические некрэктомии выполнялись – 28 (71,8%) больным, малые ампутации – 11 (28,2%): пальцев - 10, по Шарко - 1. Пациентам основной группы, которым выполнялись операции на 7-12 сутки лечения, послеоперационный период характеризовался уменьшением количества местных осложнений до 5,1%, что в большей степени наблюдалось у больных контрольной группы – 13,7%. По результатам комплексного лечения, в ближайшем послеоперационном периоде проведен сравнительный анализ осложнений по стандартной и предложенной методике (табл. 2). За время лечения летальных исходов у больных обеих групп выявлено не было. Сроки лечения в основной группе составили 21±2 день, контрольной – 29±3 (p<0.05).

Таблица 2. Характер осложнений в зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств.

Таблица 2. Характер осложнений в зависимости от сроков выполнения оперативных вмешательств.

В целом, за последние годы в отделении наметилась отчетливая тенденция к сокращению количества высоких ампутаций и увеличению числа органосохраняющих операций. Представленные показатели являются подтверждением целесообразности осуществления лечебной тактики при использовании консервативных мероприятий в комплексном лечении больных с КИ нижних конечностей. В ходе медикаментозной терапии при лечении гнойно-воспалительных заболеваний нижних конечностей целесообразно определение уровня показателей интоксикации.

Ценностью данного метода является возможность динамического, сопоставимого определения эндогенной интоксикации, что позволит индивидуально оценивать состояние больного, а также эффективность проводимой терапии и, при необходимости, корректировать ее. Анализ послеоперационных осложнений показал, что медикаментозная терапия, направленная на профилактику этих осложнений, позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения таких больных.

Вывод. Этапное хирургическое лечение, эндоваскулярные вмешательства, интенсивная медикаментозная терапия – позволяют выбрать оптимальный уровень для выполнения «малых» ампутаций на уровне стопы. Наиболее оптимальными сроками для этих операций являются 9-12 сутки.


Список использованных источников:

1. Бельков Ю.А., Макеев А.Г., Шинкевич Э.В. Гнойно-септические осложнения реконструктивных операций у больных с хронической ишемией нижних конечностей// Хирургия. – 2004. – 4. – С. 13-15.

2. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). – М. - 1995. – С. 42.

3. Дроздов С.А., Былов К.В., Кавтеладзе З.А. Ближайшие и отдаленные результаты ангиопластики и стентирования артерий голени у пациентов с критической ишемией нижних конечностей// Актуальные вопросы болезни сердца и сосудов. – 2011. Т. 6, № 1. – С. 30-37.

4. Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. – М.: Медицина. – 1998. – 217 c.

5. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрохин Г.Е., Кохан В.Е. Поясничная симпатэктомия у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом// Клиническая хирургия – 1990. - № 7. – С. 69-71.

6. Кошкин В.М. Амбулаторное лечение атеросклеротических поражений нижних конечностей// Ангиология и сосудистая хирургия. – 1998. – Т. 1. – С. 106.

7. Молер Э.Р. III, Джаффа М.Р. Заболевания периферических артерий. - М. – 2010.

8. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. – М.: Медицина. - 1997.

9. Ciuffett, G., Mercuri M., Lupattelli O. et al. Blood rheology during induced ischaemia of the lower limbs// Wien Klin. Wochenschr. – 1990. – Vol. 102, № 3. – P. 77-80.

10. Graziani L., Silvestro A., Bertone V. et al. Vascular involvement in diabetic subjectswith ischemic foot ulcer: a new morphologic categorization of disease severity// Eur J Vasc Enovasc Surg 2007; 33: 453-60.

11. Kummer O., Widmer M.K., Pluss S. Does infection affect amputation rate in chronic critical leg ischemia// Vasa 2003; 32: 1: 18-21.

12. Wagner F.W. A classification and treatment program for diabetic neuropatic and dysvas-cular foot problems// The American Academy of Ortopaedic Surgeons instructional course lectures. - St. Louis: Mosby Year Book, 1979. – P. 143-165.

В журнале «Врач-аспирант»:

13. Каторкин C.Е., Яровенко Г.В., Жуков А.А., Исаева Е.С. Анализ качества жизни у пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии в до- и послеоперационном периодах// Врач-аспирант, №6.3(55), 2012. – С. 397-402

14. Каторкин С.Е., Жуков А.А., Исаева Е.С. Роль компьютерной томографии в выявлении компартмент синдрома у пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей// Врач-аспирант, №1.2(50), 2012. – С. 244-248

15. Матмуротов К.Ж., Жанабаев Б.Б. Анализ результатов лечения грибковых поражений тканей при диабетической гангрене нижних конечностей// Врач-аспирант, №1.2(44), 2011. – С. 282-285.

16. Матмуротов К.Ж., Жанабаев Б.Б. Влияние микобактериальных ассоциаций на кратность повторных оперативных вмешательств при диабетической гангрене нижних конечностей// Врач-аспирант, №3.3(46), 2011. – С. 394-399.


31.03.2013 22:30:00