Русский English

Ташпулатов З.Ф.

Оценка физической герметичности шва культи слепой кишки при оптимизированном способе аппендэктомии

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Актуальность. Нарушение герметичности швов является основной причиной после операционных септических осложнений и смерти, больных после операции на полых органах, что особенно ярко проявляется при операциях на толстой, в частности, на слепой кишке [3, 5]. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями этого отдела желудочно-кишечного тракта - тонкая стенка, относительная бедность кровоснабжения, наличие в просвете большого количества микробов, в основном, анаэробов. Поэтому в обычных условиях и, особенно при наличии инфекции в брюшной полости к швам, накладываемым на стенку толстой, в частности, слепой кишки, предъявляется особо повышенные требования [4]. Самая частая патология, при которой применяется шов на слепой кишке - это острый аппендицит [1]. Обычно замкнутая септическая полость опорожняется в просвет кишечника после операции на 5 или 7 сутки. Однако в 0,2% случаев после операции по поводу простого аппендицита она может прорываться в свободную брюшную полость, а после операции по поводу деструктивного аппендицита, когда воспалительный процесс распространяется на купол слепой кишки (тифлит), становится причиной несостоятельности швов с развитием перитонита, абсцессов брюшной полости и других инфекционных осложнений [1, 5]. Даже при сохранности физической герметичности микробы поступают в брюшную полость, т.е. нарушается биологическое герметичность [2, 4]. В настоящее время существует более 40 способов аппендэктомии. Однако все они имеют недостатки, такие как образование замкнутой септической полости, некроз относительно большой по размерам культи, развитие хронического воспалительного процесса вокруг нити перитонизирующего шва с последующей грубой деформацией илеоцекального отдела толстой кишки, сопоставление по линии шва несрастаемых тканей и т.д. [1, 2]. Таким образом, исключение замкнутой септической полости путем усовершенствования способов аппендэктомии, обеспечивающих лучшие условия для регенерации тканей кишки с минимальными явлениями альтерации в области шва слепой кишки и повышением его герметичности, способствует снижению послеоперационных осложнений. При анализе литературных данных нами было установлено, что до настоящего времени данная проблема остается актуальной, а разработка и оптимизация способов аппендэктомии подтверждает это [2-5]. Поэтому мы проводили исследования в данной области.

Цель исследования: сравнительная характеристика физической герметичности шва культи слепой кишки в зависимости от вида аппендэктомии.

Материалы и методы исследования. Для сравнительного изучения физической герметичности шва культи слепой кишки по разработанному нами и традиционному способу в различные сроки исследования мы подобрали кроликов обоего пола породы шиншилла в возрасте 8-11 мес. с массой 2,0-2,5 кг. В опытах использовали по 3 кролика в каждый изучаемый срок в отдельности (табл.1). Разработанный нами способ аппендэктомии заключается в том, что на купол слепой кишки, отступя 1 см от основания червеобразного отростка, накладывают кисетный серозно-мышечный шов. На основание отростка накладывают зажим для аппендэктомии, снабженный вращающимися роликами на рабочих губках. При смыкании выпуклых поверхностей роликов происходит субсерозный разрыв слизистой оболочки червеобразного отростка.

Таблица 1. Распределение кроликов в обоих группах.

Таблица 1. Распределение кроликов в обоих группах.

При вращении рабочих губок их выпуклые поверхности смещают слизистую оболочку в сторону апикальной части червеобразного отростка. У основания отростка, на месте, где отсутствует слизистая оболочка, накладывают лигатуру, а отросток отсекают между лигатурой и зажимом. Лигированная культя после обработки антисептическими растворами погружается в стенку слепой кишки кисетным швом. Техника разработанного нами способа аппендэктомии 4286 (патент Республики Узбекистан № 4307, свидетельство № 753) и работа зажима для аппендэктомии (патент Республики Узбекистан № 4286, свидетельство № 756).

Результаты исследования. До того, как приступить к сравнительному изучению физической герметичности слепой кишки у кроликов, мы изучили на нескольких кроликах вообще, какое давление выдерживает слепая кишка. После определения у трех кроликов нормальной физической герметичности слепой кишки пришли к выводу, что в среднем слепая кишка кроликов породы шиншилла в возрасте 8-11 мес. выдерживает давление 110 мм рт.ст. В результате сравнительного изучения физической герметичности слепой кишки при различных способах аппендэктомии получили следующие данные в контрольной группе: 1.89, 2.80, 3.91 мм рт.ст. Средний результат из трех - 86,667 мм рт.ст ± 14,557 при Р<0,05. В экспериментальной группе: 1.96, 2.94, 3.98 мм рт.ст. Средний результат из трех - 96 ± 5 мм рт.ст., при Р<0,05. Физическая герметичность швов слепой кишки в обеих группах через сутки после аппендэктомии существенно не отличается, так как вычисленные ошибки покрывают друг друга. Следует отметить, что в контрольной группе у всех кроликов в брюшной полости через сутки отмечается спаечный процесс. В экспериментальной группе во всех случаях спаечный процесс не был обнаружен. Физическая герметичность швов в экспериментальной группе через 3 суток оказалась выше, чем в контрольной группе. Соответственно, в экспериментальной: 1.92, 2.91, 3.93 мм рт. ст. Средний результат - 92 ± 5 мм рт.ст., Р<0,05. В контрольной группе: 1.80, 2.83, 3.82 мм рт.ст. Средний результат - 81,7 ± 4 мм рт.ст, Р>0,05. Спаечный процесс отмечался в одном случае из трех в контрольной группе, а в экспериментальной группе спаечного процесса не было отмечено. Через 5 суток после аппендэктомии, проведенной у кроликов в обеих группах, физическая герметичность швов, наложенных на слепую кишку, оказалась выше в экспериментальной группе, чем в контрольной, а именно, в контрольной группе: 1.92, 2.94, 3.90 мм рт.ст., средний результат - 92 ± 5 мм рт.ст., Р>0,05. В экспериментальной: 1.106, 2.104, 3.108 мм рт.ст., средний результат - 106 ± 5 мм рт.ст., Р<0,05. Спаечного процесса в брюшной полости у исследуемых кроликов экспериментальной группы не было обнаружено, а в контрольной у двух кроликов из трех было отмечено наличие спаечного процесса. Один из них располагался между брюшной стенкой и слепой кишкой (табл. 2).

Таблица 2. Физическая герметичность при различных способах аппендэктомии, при Р<0,05.

Таблица 2. Физическая герметичность при различных способах аппендэктомии

Через семь суток после вскрытия брюшной полости кроликов контрольной группы во всех случаях отмечен выраженный спаечный процесс между стенкой и слепой кишкой и соседними органами. В брюшной полости выпот не отмечается. Определяли физическую герметичность швов в области погружения культи червеобразного отростка в слепую кишку: 1.96, 2.95, 3. 97 мм рт.ст., средний результат - 96 ± 2,5 мм рт.ст., Р<0,05. После вскрытия трех кроликов в экспериментальной группе выраженного спаечного процесса не было обнаружено. У двух кроликов отмечаются нежные спайки с места погружения культи червеобразного отростка и предлежащей ткани. Физическая герметичность почти равняется исходной, то есть швы, наложенные в области культи червеобразного отростка, выдерживают давление как в нормальном неоперированном кишечнике: 1.110, 2.109, 3.111 мм рт.ст., средний результат - 110 ± 2,5 мм рт.ст., Р<0,05. В двух случаях из трех стенка кишки кроликов разорвалась в другом месте, отличающемся от места погружения культи червеобразного отростка. На 9-е сутки после аппендэктомии, произведенной у кроликов в контрольной группе, в двух случаях из трех обнаружен спаечный процесс. Физическая герметичность швов возвратилась к исходному значению, то есть слепая кишка выдерживала давление как при нормальном кишечнике: 1.110, 2.111, 3.110 ± 2,5 мм рт.ст., Р<0,05. В экспериментальной группе в одном случае из трех был обнаружен спаечный процесс, а физическая герметичность швов оказалась такой: 1.112 мм рт.ст., 2.111 мм рт.ст., 3.110 ± 1.4 мм рт.ст., Р<0,05. При определении физической герметичности швов в слепой кишке пузырьки воздуха не появились с места погружения, а кишечник разорвался в другом месте.

Таким образом, при проведении аппендэктомии по разработанной нами методике физическая герметичность швов на слепой кишке во все сроки исследования оказалась выше, чем при традиционной аппендэктомии. Результаты наших морфологических исследований различных способов аппендэктомии подтверждают, что к пятым суткам в области погружения культи в слепую кишку появляется молодая грануляционная ткань, состоящая из фибробластов и тонкостенных кровеносных капилляров, а при проведении аппендэктомии по традиционной методике к этому сроку во многих случаях развиваются микроабсцессы, что снижает физическую герметичность швов. К седьмым суткам место инвагината полностью заполняется молодой соединительной тканью. Элементы тканевого детрита полностью отсутствуют. Гладкомышечные клетки культи слепой кишки диссоциируются, а элементы слизистой оболочки отсутствуют, что подтверждает физическая герметичность швов, значение которой равно исходной величине 110 ± 2,5 мм рт.ст., при Р<0,05. В контрольной группе только к 9-ым суткам физическая герметичность приближается к исходной 110 ± 2,5 мм.рт.ст., при Р<0,05. Таким образом, биологическая герметичность швов при наличии абсцедирования в зоне культи червеобразного отростка (традиционный способ) ниже на 3-5-7 сутки, чем при отсутствии абсцедирования (разработанный способ).

Заключение. Аппендэктомия, выполненная по предлагаемому нами способу по данным пневмопрессии в опытах на кроликах, способствует достаточно высокой физической герметичности культи червеобразного отростка при применении разработанного способа аппендэктомии, чем при выполнении традиционного.


Список использованных источников:

1. Дронов А.Ф., Катлобовский В.И. Ланорасионическая аппендэктомия// Эндоскопическая хирургия. - 2000. - №3. - С.16-19.

2. Мосин С.В. Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита: Дис. ... канд. мед. наук. – М., 2009 - 122 c.

3. Сараев В.В. Новые оперативные технологии в хирургии аппендицита: Дис. .. д-ра мед. наук. – Н.Новгород, 2007. – 215 с.

4. Andersson R.E., Hugander A.P., Ghazi S.H., Ravn H., Offenbartl S.К., Nystrom P.О., Olaison G.P. Why does the clinical diagnosis fail in suspected appendicitis// Eur J Surg - 2000 - Vol 166(10) - P 796-802.

5. Applegate К.E., Sivit С.J., Salvator A.E., Bonsa V.J., Dudgeon D.L Stallion A.E., Gnsom E.R. Effect of cross-sectional imaging on negative appendectomy and perforation rates in children// Radiology - 2001 - Vol 220 (1) - № 7 – P. 10.

В журнале «Врач-аспирант»:

6. Шапкин Ю.Г., Маршалов Д.В., Ливадный Г.В., Петренко А.П. Прогноз осложненного исхода аппендэктомии у беременных// Врач-аспирант, №3.1(52), 2012. – С. 140-149

7. Шапкин Ю.Г., Маршалов Д.В., Рогожина И.Е., Ливадный Г.В., Петренко А.П. Зависимость исхода аппендэктомии у беременных от уровня внутрибрюшной гипертензии и показателей маточно-фето-плацентарного кровотока// Врач-аспирант, №5.1(54), 2012. – С.138-142


31.03.2013 20:44:00