В связи с бурным развитием механизации и автоматизации производства, увеличением количества транспортных средств изменился характер и тяжесть травм, увеличилось число сложных, множественных и сочетанных повреждений. Одним из тяжелых и частых осложнений после переломов диафизарных отделов костей предплечья являются несращения переломы и ложные суставы, сопровождающейся контрактурами в близлежащих суставах и длительной потерей трудоспособности больных [1,5]. Ложные суставы костей предплечья являются наиболее тяжелым и нередким осложнением переломов этого сегмента. Ложные суставы костей предплечья в практике восстановительной хирургии по данным разных авторов составляют 20-25% по отношению ко всем псевдоартрозам длинных трубчатых костей [3] и 53,5% среди переломов костей верхней конечности [1]. Частота образования ложных суставов костей предплечья после переломов диафизарных отделов костей предплечья колеблется от 13,2 до 29,8%, а инвалидность достигает до 21,1-40% [2]. При открытых переломах костей предплечья ложные суставы образуются два раза чаще, чем при закрытых, и в три раза чаще, если переломы лучевой и локтевой кости произошли на одном уровне [3]. По мнению ряда авторов [4,8], при изолированных переломах здоровая кость препятствует полному контакту отломков сломанной кости, что нередко приводит к ее несращению. По своему анатомическому строению, предплечье является сложным сегментом верхней конечности, в котором две одноразмерные кости, мышцы и сосудисто-нервные пучки расположены близко друг к другу. Если при повреждении одной из костей предплечья другая выступает в роли распорки, то при повреждении обеих костей за счет разнонаправленной тяги мышц, происходят значительные смещения отломков с выраженной деформацией предплечья. Под влиянием сокращений различных мышечных групп происходят смешения отломков, как по длине, так и по ширине, а также ротационные смешения, что усложняет репонирование отломков и их иммобилизации при консервативном лечении. Эти обстоятельства приводят к проведению неоднократных репозиций, а оперативные вмешательства протекают большой травматичностью. Учитывая, что сосудисто-нервные пучки идут по ходу костей, то нейроциркуляторные расстройства имеют выраженный характер, что имеет немаловажное значение при развитии различных осложнений. Нередко они сочетаются с разрывами сумочно-связочного аппарата близлежащих суставов, межкостной мембраны, повреждениями мышц, сосудов, нервов. Недооценка этих повреждений и неправильный выбор метода лечения в последующем приводит к тяжелым анатомическим и функциональным расстройствам и в конечном итоге инвалидности больных [5-7].
Цель исследования - улучшение результатов хирургического лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья путем разработки и внедрения новых способов стабильно-функционального остеосинтеза с введения раствора кукумазима и костного мозга.
Материалы и методы исследования. Наше сообщение основано на изучении результатов лечения 64 больных с ложными суставами диафиза костей предплечья, получивших лечение за период 2009 по 2012 г. в отделении взрослой травматологии Научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, г. Ташкент, Узбекистан. Из них мужчины составили - 41, женщины - 23. Абсолютное большинство больных были в возрасте от 18 до 60 лет.
Таблица 1. Распределение больных по возрасту.
Рис. 1. Распределение больных по возрасту.
У 35 больных ложные суставы локализовались в обеих костях предплечья, из них: 10 - в верхней трети, 17 - в средней трети, 8 - в нижней трети. Изолированная локализация ложных суставов в лучевой кости отмечалась в 14 случаях: 3 - в верхней трети, 7 - в средней трети, 4 - в нижней трети. Ложные суставы локтевой кости встречались у 15 - больных: из них 3 - в верхней трети, 8 - в средней трети, 4 - в нижней трети. Все наблюдаемые нами больные были нетрудоспособными. Всем больным проведена рентгенография в двух стандартных проекциях и у этих больных проведена дополнительно ультразвуковая доплерография, у 41 из них проведены рентген-денситометрия. 25 больным проведено дополнительно ультразвуковое исследование (УЗИ), 12,5% больным проведена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ). Операции выполнены в плановом порядке всем пациентам. Нами предложен способ лечения ложных суставов костей предплечья. Сутью этого способа является применение протеолитического фермента кукумазима и костного мозга. Кукумазим - природная сумма протеолитических ферментов (папаин, химотрипсин, и протеиназа III), выделяемый из млечного сока папайи - дынного дерева (Carica papaya). Препарат обладает протеолитической активностью. Действие обусловлено входящими в его состав протеолитическими ферментами.
Техника операции. При предлагаемом способе под общим наркозом для ускоренного сращения костных отломков, включающем предварительное осуществление правильной ориентации костных фрагментов с исправлением оси и устранением укорочения сегмента в условиях стабильного остеосинтеза, введение в область ложного сустава препарата, ускоряющего костную регенерацию, причем в область ложного сустава за сутки до операции вводят кукумазим в дозе 50 протеолитических единиц (ПЕ). На следующий день после введения кукумазима в стерильных условиях под общим обезболиванием в положении больного на спине накладывают аппарат Илизарова на поврежденный сегмент. После этого область гребня подвздошной кости обрабатывают спиртом и йодом, в толщу гребня подвздошной кости вводят толстую иглу шприца и производят забор смеси костного мозга в объеме 2 мл. Взятый костный мозг вводят в область ложного сустава в асептических условиях. Введение красного костного мозга в область ложного сустава приводит к образованию гематомы, богатой кальцием, что ускоряет регенерацию костной ткани в очаге повреждения. После этого накладывают асептическую повязку на поврежденный участок вокруг спиц аппарата Илизарова и в места вкола игл. Введение кукумазима (растительного происхождения) способствует повышению хондролитической, фибринолитической активности и ускоряет сращение отломков. Введение смеси костного мозга, взятого из гребня подвздошной кости, имеющего максимальное содержание кальция способствует улучшению сращения костных отломков. Наложение аппарата Илизарова повышает стабильность фиксации костных отломков.
Результаты и их обсуждение. Со следующего дня начинают дистракцию аппаратом Илизарова, что способствует увеличению гематомы. После достижения необходимой дистракции производят рентгенографию в двух проекциях, при наличии остаточных смещений производят компрессию с помощью аппарата Илизарова. Отдаленные результаты изучили у 40 больных в сроки от 1 года до 3 лет. Хороший исход отмечен в 75% случаях, удовлетворительный у 22,5%, неудовлетворительный у 2,5% больных (у одного больного признаки регенерации не отмечено).
Клинический пример. Больной У.У., 29 лет, история болезни №1756, поступил 19.03.2012. Диагноз: Ложный сустав верхней трети локтевой кости справа, срастающийся перелом средней верхней трети лучевой кости. В течение 15 мес. лечился безрезультатно. Отмечается атрофия мышц правого предплечья, объем движений в локтевом суставе: сгибание 70º, разгибание 160º. До операции за сутки для размягчения и лизиса соединительной ткани в область ложного сустава введен кукумазим 50 ПЕ.
Рис. 2. Рентгенограммы больного У.У.: а – при поступлении, ложный сустав верхней трети локтевой кости справа; б – а процессе лечения: фиксация предплечья аппаратом Илизарова; в – после удаления аппарата Илизарова.
21.03.2012 выполнена операция и наложен аппарат Илизарова, состоящий из 3,5 колец, причем дистальный отломок фиксирован двумя кольцами, проксимальный отломок 1,5 кольцами. Осуществлена стабильная фиксация. После чего больному введен костный мозг, взятый из гребня подвздошной кости в объеме 2 мл. На четвертый день, после утихания болей, начата дистракция до появления диастаза до 1 см между отломками в области ложного сустава. Произведен рентгеноконтрольный снимок, а затем произведен этап компрессии до стыковки концов костных отломков. Через 60 дней после операции амплитуда движений в локтевом суставе составила 90º. Фиксация аппаратом осуществлена в течение 150 дней. После снятия аппарата Илизарова назначены физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Через 5 мес. после операции амплитуда движений составила 120º. Болей в области перелома нет.
Выводы. Таким образом, наши наблюдения показывают эффективности чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза с применением протеолитического фермента кукумазима и костного мозга растительного происхождения при лечении ложных суставов диафиза костей предплечья.