Введение. Альвеококкоз печени – тяжелое паразитарное заболевание, диагностика и лечение которого представляет сложности в связи с тем, что заболевание протекает длительное время бессимптомно, а клинические симптомы появляются тогда, когда очаг поражения достиг больших размеров, либо возникло осложнение [4,5]. Заболевание распространено в Центрально-Азиатском регионе и, в частности, Кыргызской Республике, где отмечается резкий рост заболеваемости [1]. Больные обращаются в сроки, когда радикальную операцию выполнить уже невозможно [3,8]. Сложность диагностики альвеококкоза заключается в том, что это заболевание длительное время протекает бессимптомно с проявлением лишь неопределенных общих признаков (слабость, быстрая утомляемость, потеря веса и др.), и лишь тогда, когда патологический процесс охватывает большую зону печени или возникает осложнение, больные обращаются к врачу [9]. Применение химиопрепаратов стало в комплексе с хирургическим методом, но какова его эффективность остается еще не изученной проблемой. Появились сообщения о том, что после приема химиопрепаратов, особенно альбендазола, возможно выполнение повторной радикальной операции [2,6,].
Целью исследования явилось представить результаты повторных операций при альвеококкозе печени.
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находился 31 больной, женщин было 22, мужчин – 9, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1, г. Бишкек в период с 2006 по 2012 гг. Возраст колебался от 18 до 68 лет, а давность заболевания – от 6 месяцев до 10 лет. В оценке состояния больных до операции и эффективности лечения, помимо общеклинического обследования, использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и биохимические исследования для оценки функционального состояния печени и почек. При поступлении больные предъявляли жалобы на ноющие боли в правом подреберье или эпигастрии, снижение аппетита и общую слабость. При осмотре желтушность склер и кожных покровов имело место у 12 больных, а уровень общего билирубина колебался от 42,0 до 150 мкмоль/л. В оценке объема выполненных оперативных вмешательств мы пользовались классификацией, предложенной Б.И. Альперовичем [3]:
- радикальные, когда полностью удаляется очаг поражения;
- условно-радикальные, когда основной очаг удаляется, а часть остается, особенно при расположении альвеококкоза в воротах печени, с оставлением его небольшой части в трудноудалимых местах, например на стенках воротной вены;
- паллиативные, когда выполняются в основном желчеотводящие операции.
При ультразвуковом исследовании паразитарная природа и объем поражения печени установлен у 28 больных, а 3 пациентам потребовалось выполнение компьютерной томографии с целью определения характера и распространенности поражения. В диагностике альвеококкоза наиболее информативным и доступным методом является ультразвуковое исследование, которое позволяет определить не только форму, но и выявить, осложненная это форма или не осложненная. По результатам ультразвуковой сонографии мы выделили узловую форму альвеококкоза, инфильтративную и смешанную. При очаговой форме границы узла неправильной формы, но четкие, а при инфильтративной форме нет четкой границы между очагами поражения и тканью печени, а участок паразитарной ткани внедрен в паренхиму печени. При смешанной форме на отдельных участках граница узла четко определялась, а на других врастала в ткань печени. В ткани альвеококкового узла кровоток не обнаруживался, а перед паразитарным узлом или зоной инфильтрации отмечалось увеличение диаметра сосудов портальной системы и нарушение ее архитектоники. При компьютерной томографии контуры паразитарного узла были нечеткие, отмечалась деформация поверхности печени, структура узла была неоднородной за счет участков низкой плотности, выявлялось наличие кальцинатов, слияние мелких очагов с формированием полости распада. При центральном расположении узла выявлялось расширение сосудов портальной системы. При наличии механической желтухи обнаруживали расширение желчных протоков. Из 31 больного, которым выполнена повторная операция, четверо пациентов поступили из районных больниц, где им была выполнена лапаротомия (предполагали до операции острый холецистит), но в момент операции обнаружено наличие плотного очага в печени, взята биопсия – выявлен альвеококкоз и они в ближайшие сроки (9-10 дней) направлены были в нашу клинику. У 12 больных лапаротомия была выполнена ранее в нашей клинике, процесс был признан неоперабельным, двум из них произведены желчеотводящие операции, а у остальных операция закончилась диагностической лапаротомией. При выписке назначены три курса приема альбендазола и рекомендовано явиться на контрольное обследование через 6 месяцев, а у остальных (15 чел.) ранее были выполнены условно-радикальные операции. Под условно-радикальной операцией мы подразумевали удаление основного патологического очага с оставлением небольшой его части в трудно удалимых местах, например на стенках воротной вены. В послеоперационном периоде также назначено три курса альбендазола с повторным контролем через 6 месяцев. Мы остановились на альбендазоле как наиболее эффективном и малотоксичном препарате. Альбендазол – это антигельминтный препарат широкого спектра действия, производное бензимидазола карбамата. Альбендазол избирательно ингибирует полимеризацию β-глобулина, нарушает активность цитоплазматической микротубулярной системы клеток кишечного канала гельминтов, изменяет течение биохимических процессов (подавляет утилизацию глюкозы), блокирует передвижение секреторных гранул и других органелл в мышечных клетках круглых червей, обуславливая их гибель [10]. Его фармакологическое действие увеличивается, если он применяется с растительным маслом, которое повышает всасываемость в кишечнике в 5-6 раз. Курс лечения – 28 дней, необходимо не менее 3 курсов с интервалом в 14 дней. Одна таблетка содержит до 400 мг активного вещества. После каждого курса приема приема альбендазола выполняли обследование больных. Препарат пациенты переносили хорошо, лишь у 3 отмечена кратковременная тошнота, но отмены альбендазола это не потребовало.
Результаты и их обсуждение. Поступивших из районных больниц было 4 пациента, которым ранее осуществлена лишь лапаротомия. После детального обследования они были оперированы: у 2 из них выполнены радикальные операции (у одного гемигепатэктомия и у второго – бисегментарная резекция печени), а у 2 произведены условно-радикальные операции. Из 12 больных, которым в нашей клинике ранее была проведена лапаротомия, при контрольном обследовании после приема 3 курсов альбендазола у 4 отмечен четко отграниченный очаг поражения и им была выполнена гемигепатэктомия, у двух – два очага поражения, но также четко отграниченные. Им выполнены условно-радикальные операции, у остальных 6 больных – паллиативные, желчеотводящие операции. Наблюдая за 15 больными, которым были выполнены условно-радикальные операции, после трех курсов приема альбендазола прогрессирование процесса ни у одного не обнаружено. У 3 оставшийся очаг поражения оставленной во время первой операции уже не определялся, даже при компьютерной томографии, еще у 3 очаг поражения существенно уменьшился в размерах, что позволило выполнить им гемигепатэктомия, а у 2 – вновь условно-радикальные операции. У остальных пациентов (7 чел) процесс стабилизировался, за ним продолжено наблюдение. Из 31 поступивших радикальные операции удалось выполнить у 9 больных, условно-радикальные – у 13 и паллиативные – у 9 пациентов, в основном желчеотводящие операции, после которых наступило улучшение общего состояния больных, снизился уровень билирубина, значительно уменьшились явления механической желтухи. Все больные оперированы под эндотрахеальным обезболиванием. У 11 больных радикальные и условно-радикальные операции произведены с использованием методики дигитоклазии по Тон-Тхат-Тунг [7], а в 2 случаях была выполнена анатомическая резекция печени (правосторонняя гемигепатэктомия воротным способом). Следует отметить, что повторные операции не представляли особых технических сложностей, а послеоперационный период протекал не сложнее, чем при первичных операциях, но состояние всех после операции было тяжелым, им выполняли детоксикационную терапию с обязательным включением в комплекс лечения гепатотропных препаратов, проводили региональную лимфостимуляцию, включающей антибиотики и лимфотропную смесь (гепарин 60 ЕД на кг массы тела, лидаза 8-12 ЕД, тактивин 1 мл, 0,5% раствор новокаина 15-20 мл) через круглую связку печени на протяжении 4-5 суток.. Состояние постепенно улучшалось. В ближайшие сроки после операции осложнения возникли у 6 больных: у 2 – плеврит, у 2 – инфильтрат в области раны еще у 2 – нагноение раны. Все осложнения к моменту выписки излечены. Среднее пребывание в стационаре составило при радикальных операциях 22,6±1,4 койко-дней, при условно-радикальных 19,4±1,7, а при паллиативных – 15,6±1,8 койко-дней.
Выводы. Таким образом, наши немногочисленные наблюдения за больными, оперированными по поводу альвеококкоза, позволяют сделать следующие выводы:
1. Больным, оперированным по поводу альвеококкоза печени и признаными неоперабельными, необходимо назначение 3 курсов терапии альбендазолом с обязательным контрольным обследованием после каждого курса химиотерапии, чтобы своевременно выполнить радикальные или условно-радикальные операции.
2. Назначение курсового лечения альбендазолом в комплексе с оперативным вмешательством оказывает благоприятный эффект, повышает радикализм операции.
3. Повторные операции на печени по поводу альвеококкоза в сравнении с первичными вмешательствами не более сложны и при соответствующих показаниях способствуют улучшению результатов оперативного лечения больных альвеококкозом.