Русский English

Гореньков В.М., Попов В.А., Попова Н.В.

Прогнозирование сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Введение. Термин критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) впервые введен P.R. Bell в 1982 г. Из общего числа больных с хронической ишемией ног им была выделена группа пациентов с болями в покое, язвами и дистальными некрозами конечностей и обращено внимание не только на высокий риск ампутации конечности, находящейся в состоянии критической ишемии, но и на возможность ее спасения с сохранением опорной функции [12].

Наиболее эффективным и перспективным направлением реконструктивной сосудистой хирургии является коррекция региональной гемодинамики различными методиками шунтирования. Вместе с тем, конечная результативность операций по шунтированию пораженных сосудов конечности при критической ишемии в настоящее время не может удовлетворять хирургов, так как продолжают оставаться существенные различия в оценке результатов оперативного вмешательства. Зачастую противоречивые мнения высказываются при решении вопросов о показаниях к операции, выбора метода техники реконструктивных вмешательств [4].

Известны способы прогнозирования эффекта сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей при всех уровнях поражения артериального русла путем реовазографии [7], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [5], транскутанной оксиметрии [9], интраоперационной ультразвуковой флоуметрии [6], учета гомеостатических показателей [11], ангиографии [7].

Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макро и микрогемодинамики, необходимого условия сосудистой реконструкции, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии критического ишемического синдрома нижних конечностей. Да, и существующие сегодня исследования, посвященные прогнозированию результативности реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при критической ишемии носят единичный и фрагментарный характер и, главное, содержат в основе прогностической информации, в основном, качественные признаки [4]. Например, ультразвуковое ангиосканирование обуславливает невысокую разрешающую способность при распространенном атеросклеротическом процессе 2-3 основных артериальных сегментов нижних конечностей. Тем более, ультразвуковая доплеровская флоуметрия (УДФ) оценивает кровоток в магистральных артериях и определяет преимущественные пути компенсации. Да, и при проведении многокомпонентного анализа данных УДФ оценки кровотока в магистральных артериях до реконструктивного этапа, авторам [1] не удалось выявить достоверных прогностических критериев результатов реконструктивных вмешательств, так как наибольшей информативностью обладали значения объемной скорости кровотока, определенные после выполнения реваскуляризации нижних конечностей. Не учитывается при этом исследовании, что спазм сосудов и, следовательно, изменения кровотока могут возникать рефлекторно, как реакция на боль, которая характерна для больных с критической ишемией нижних конечностей. Применение УДФ в оценке и прогнозировании результатов восстановленного кровотока в периферических сосудах нижних конечностей ограничено при использовании во время реконструкции протезов из политетрафторэтилена в связи с тем, что ультразвуковой сигнал не проводится данным полимером. Не регистрируются при лазерной доплеровской флоуметрии функциональные возможности нарушенного проксимального кровотока для оценки состояния дистального кровообращения. Как и все контактные методы исследования вызывают артефакты и весьма вариабельные местные изменения сосудистых реакций в зоне исследования. Да, и окончательные значения объемного кровотока при проведении лазерной доплеровской флоуметрии у больных с критической ишемией нижних конечностей могут быть обусловлены усилением симпатической стимуляции или активностью парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В таких ситуациях правильно определять общую направленность патофизиологических реакций из целой совокупности метаболических и функциональных изменений, возникающих у больных с критической ишемией нижних конечностей, а это возможно по функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы.

Целью настоящего исследования является повышение точности и упрощение оценки эффективности сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Материалы и методы исследования. Практической задачей сосудистой хирургии является развитие исследований, позволяющих дать лечащему врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности проведения операции, то есть формирование научно-обоснованного прогноза ее результативности. Поэтому нам представляется удобным использовать в повседневной клинической практике метод исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в качестве прогнозирования положительных результатов хирургического лечения у больных с критической ишемией нижних конечностей [2, 3, 15].

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм [10]. Возможно, поэтому западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [13-16]. Такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных – с критической ишемией нижних конечностей.

В доступной литературе нет сообщений об использовании электрокардиографа «Поли-Спектр-12» для прогнозирования эффективности сосудистых реконструкций при критической ишемии нижних конечностей. Необходимость такого предложения обусловлена, прежде всего, тем, что вопрос о прогнозировании эффекта сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей далек от окончательного решения. Это объясняется, в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом могут иметь прогностическое значение.

Обработка данных выполнялась при помощи Statistica 6 и Excel. Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости p<0,05. Определяли коэффициент корреляции на четырехпольной таблице с учетом состояния ВНС и тепловизионной нитроглицериновой пробы [8].

Результаты исследования. Определение эффективности сосудистой реконструкции было проведено у 33 больных с критической ишемией нижних конечностей от 35 до 83 лет (средний возраст 62,9 лет). Мужчин было подавляющее большинство – 30 пациентов, женщин – 3. В группе больных (табл. 1) с преимущественным поражением аорто-бедренного сегмента выполнено 8 операций. Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование (АББШ) произведено 3 больным, изолированное одностороннее шунтирование (АБШ) выполнено 5 больным, причем АБШ дополнено в одном случае аутовенозным бедренно-подколенным шунтированием (БПШ) и с одномоментной односторонней феморопрофундопластикой (ФПП). Симультанная операция (АБШ с одномоментной поясничной симпатэктомией) произведена у 5 больных. В этой группе больных выполнена одна первичная ампутация на уровне бедра в связи с несостоятельностью дистального русла и выраженными некротическими изменениями левой нижней конечности в условиях смешанного типа вегетативной регуляции сердечного ритма (табл. 1). На фоне восстановленного магистрального кровотока после проведенных реконструктивных операций у 3 пациентов удалось ограничиться «малыми» ампутациями некротически измененных пальцев стопы и с хорошим результатом.

При преимущественном поражении бедренно-подколенного сегмента (табл. 1) операцией выбора является выполнение прямой реваскуляризации конечности различными методами бедренно-подколенного шунтирования. Для шунтирующих операций при бедренно-подколенной (бедренно-берцовой) реконструкции использовали аутовену по методике «in situ» в 10 случаях, в том числе в 1 случае бедренно-подколенное шунтирование выполнено совместно с протезированием общей бедренной артерии и глубокой артерией бедра, а в 2 случаях дополнено эндоскопической поясничной симпатэктомией. Синтетический протез использовали в качестве бедренно-подколенного шунта так же в 10 случаях, причем изолированное бедрено-подколенное аллопротезирование выполнено у 5 больных, у 3 пациентов дополнено поясничной симпатэктомией, а в 2 случаях одновременно с бедренно-подколенно-берцовым шунтированием выполнена протяженная эндартерэктомия из подколенной и берцовых артерий. Поясничная симпатэктомия как самостоятельная операция применена у 4 больных и в одном случае реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) большеберцовой кости, как единственно возможная операция (поясничная десимпатизация выполнялась ранее). В этой группе пациентов выполнены ампутации на уровне бедра у 3 больных и как следует из таблицы, все эти случаи с преобладающей активностью парасимпатического звена и смешанного типа регуляции вегетативной нервной системы, в том числе и в динамике нитроглицериновой пробы.

Обсуждение результатов. По данным математического анализа вариабельности сердечного ритма наиболее успешные сосудистые реконструкции достигнуты у больных с критической ишемией нижних конечностей с преобладанием симпатического звена вегетативной нервной системы, как до и после пробы с нитроглицерином и вне зависимости уровней атеросклеротического поражения магистральных артерий. Результаты сосудистой реконструкции у больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от уровня поражения коррелировали умеренной степенью тесноты связи (r = 0,33), именно с активностью симпатического звена вегетативной нервной системы. На наш взгляд определена возможность использования кратковременной записи кардиоритмограммы с помощью аппаратного комплекса «Поли-Спектр-12» у больных с критической ишемией нижних конечностей для прогнозирования эффекта сосудистой реконструкции [15, 16].

Таблица 1. Результаты реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей с учетом влияния вегетативной нервной системы

Таблица 1. Результаты реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей с учетом влияния вегетативной нервной системы

При обследовании больных с критической ишемией нижних конечностей возникает необходимость детального изучения состояния центрального и периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро и микрогемодинамики. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилятаторов) антиишемическому действию [13]. Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей особенно в критической стадии ишемии в отношении показаний для проведения сосудистых реконструкций.

Заключение. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма является по существу одним из неинвазивных методов изучения влияния ВНС на тканевой кровоток. Проведение оценки состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволяет неинвазивно прогнозировать эффект сосудистой реконструкции и объективизировать показания к их проведению. Предложение является достаточно объективным, безопасным для обследуемого, обладает специфическим эффектом обнаружения резервов тканевого кровотока и коллатерального кровообращения пораженной конечности при облитерирующих поражениях сосудов нижних конечностей.


Список использованных источников:

1. Буров Ю.А., Микульская Е.Г., Москаленко А.Н. Интраоперационная ультразвуковая флоуметрия как метод прогнозирования результатов реваскуляризации у больных с критической ишемией нижних конечностей// Методология флоуметрии. – М., 1998. - С.19-30.

2. Вариабельность сердечного ритма // Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. – СПб.: АОЗТ «Инкарт». – 2000. – 65 с.

3. Введение в донозологическую диагностику/ Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. – М.: Слово,2008. – 174с.

4. Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А. Прогнозирование результатов реконструктивных операций на сосудах нижних конечностей. – М.: МНПИ. – 2001.

5. Гавриленко А.В., Омаржанов О.А. Выбор тактики и методов хирургической реваскуляризации у пациентов с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных функционального резерва микроциркуляции и жизнеспособности ишемизированной ткани// Тез. докл. 10 Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2004. - С.106.

6. Гавриленко А.В., Сандриков В.А., Скрылев С.И., Косенков А.Н., Садовников В.И., Джаббаров В.В. Прогнозирование результатов бедренно-дистальных аутовенозных шунтирований по методике «in situ» с помощью оценки объемной скорости кровотока// Ангиология и сосудистая хирургия.- 1998. - №4. – С.95-101.

7. Казаков Ю.И. Прогнозирование результатов лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии декомпенсации: Методические рекомендации. – Тверь, 1990. – 12 с.

8. Каминский Л. С. Обработка клинических и лабораторных данных. - Л.: Медгиз, 1959. С. 64–177.

9. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Магомедова Л.С., Харазов А.Ф. Реально ли предсказать исход лечения критической ишемии нижних конечностей с помощью транскутанной оксиметрии// Тез. докл. 10 Всеросс. съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 2004. - С.126.

10. Попова Н.В., Попов В.А., Гудков А.Б. Возможности тепловидения и вариабельности сердечного ритма при прогностической оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы// Экология человека. – 2012. - №11. – С.33-37.

11. Ястребов Г.Н., Казаков Ю.И., Волков В.С. Прогнозирование течения облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей по данным липидного состава плазмы крови// Тез. междунар. конф. «Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии». – М., 1995. - С.137.

12. Bell P.R.F., Charleworth D., De Palma R.G., Eastcott H.H. The definition of critical ischaemia of a limb. Working party of the intern, vascul. simp.// Brit. J. Surg. -1982.- Vol. 69.- №2.- P. 2-2.

13. Loskalzo J. Antiplatelet and antithrombotic effects of organic nitrates// Am.J.Cardiol.-1992.-Vol.-327-P.18-22.

14. Pagani M., Lombardi F., Guzzetti S et al. Power spectral analysis of heart rate and arterial pressure variabilities as a marker of sympatho-vagal interaction in man and conscious dog// Circ. Res. - 1986.-Vol.59.-P.178-193.

15. Saul J.P., Albrecht P., Berger R.D., Cohen R.J., Analysis of long term heart rate variability: methods 1/f scaling and implications. Computers in Cardiology 1987. IEEE Computer Society press. - Washington, 1988.-419-22.

16. Zuanetty Z., Latini R., Neilson V.M., Heart rate variability in patients with ventricular arrhythmias// V.Am.coll.Cardial.-1991.- № 17.- P.604-612.


03.04.2013 20:35:00