Русский English

Оморов Р.А., Авасов Б.А., Абдиев А.А.

Меры профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки после операций на печени по поводу альвеококкоза

Кыргызская Государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева, Кыргызская Республика, г. Бишкек

Введение. Одним из грозных осложнений, которые возникают при многих заболеваниях (ожоги, инфаркт миокарда, травмы, травмы головного мозга, обширные операции на органах брюшной и грудной полости), являются стрессовые язвы желудочно-кишечного тракта, которые нередко осложняются перфорацией и профузным кровотечением [2,5]. Их диагностика сложна, а лечение этих осложнений является одной из актуальных проблем в медицине, так как при них наблюдается высокий процент летальности. Многие исследователи утверждают, что возникновению стрессовых язв ведет нарушение взаимодействия факторов агрессии и защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Факторы агрессии преобладают над факторами защиты, в результате чего возникают множественные изъязвления слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [1,3]. Диагностика стрессовых язв затруднительна до появления осложнений. Проявления заболевания могут протекать определенное время бессимптомно, маскируясь клиническими признаками основного заболевания и лишь при возникновении осложнений – перфорации - отмечают боли в животе и симптомы перитонита, а при кровотечении появляется рвота кровью или черный дегтеобразный стул [4,6].

Лечение сложное, так как осложнения возникают на фоне тяжелого состояния больных. При перфорации, несмотря на тяжесть состояния, выполняется операция, а при возникновении кровотечения большинство исследователей предпочитают проводить гемостатическую терапию. Летальность колеблется от 8 до 60% [4]. Учитывая то обстоятельство, что возникновение стрессовых язв значительно влияет на течение заболевания и его исход многими исследователями обращено внимание на профилактику их возникновения. Профилактика должна быть направлена на тщательное лечение основного заболевания, поддержание нормального объема циркулирующей крови, поддержание желудочного рН>4,0 (для снижения протеолитической активности желудочного сока), нормализацию кровоснабжения и оксигенации слизистой оболочки и поддержку систем защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. При этом предложен ряд схем применения медикаментозных средств с целью профилактики стрессовых язв [7-9], но ни в одном из сообщений мы не обнаружили сведений об эффективности этих мер, и кроме того, не обнаружили сведений о том, были ли использованы меры профилактики при альвеококкозе печени, особенно после резекции печени. Учитывая эти обстоятельства, продолжаются поиски мер профилактики стрессовых язв.

Цель исследования: оценить эффективность разработанных мер профилактики стрессовых язв после операций, выполненных по поводу альвеококкоза печени.

Материалы и методы исследования. Под наблюдением находилось 87 больных альвеококкозом печени, оперированных в хирургических отделениях Городской клинической больницы №1, г. Бишкек в период с 2000 по 2012 г, которым были выполнены радикальные (49 чел.) и условно-радикальные операции (38 чел.). Возраст их колебался от 21 до 73 лет. Поражение правой доли было отмечено у 62 (71,3%), левой – у 19 (21,8%) и обе доли поражены были у 6 (6,9%) поступивших. Операции выполняли под общим эндотрахеальным обезболиванием. Выбор оперативного доступа осуществляли в зависимости от локализации и объема поражения печени (правый подреберный, Г-образный, верхне-срединный, поперечный, по типу «мерседес») с использованием печеночных ретракторов, чтобы возможно было выполнить все этапы операции без технических затруднений. Наиболее часто использовали правые подреберные доступы по Кохеру и Федорову, а при локализации патологического процесса в левой доле – верхнесрединную лапаротомию. Гемигепатэктомия произведена у 42 (48,3%) пациентов, бисегментэктомия – у 26 (29,9%), сегментэктомия – у 19 (21,8%) больных. Нужно отметить, что эти операции весьма травматичны и сопровождались большой кровопотерей (от 500 мл до 2500 мл).

В обследовании больных, помимо общепринятых методов, использовали ультразвуковое исследование, компьютерную томографию и по показаниям магнитно-резонансную томографию, эзофагогастродуоденоскопию, определение функционального состояния печени и почек. Для проведения раннего энтерально-зондового питания использовали тонкостенные эластичные одноканальные назоэнтеральные зонды из поливинилхлорида диаметром 6 мм, длиной 110 см. Для подачи питательных смесей использовали гравитационно-капельную систему (аппарат «КЭП» - комплекс энтерального питания), регулирующую скорость тока смеси и обеспечивающую принудительное введение растворов в заданном режиме со скоростью от 50 до 150 мл/час.

Результаты и их обсуждение. В процессе работы мы сначала проанализировали течение заболевания после операций на печени у 52 (59,8%) больных (контрольная группа). Как правило, их состояние было тяжелым, после проведения интенсивной инфузионной терапии с адекватным замещением кровопотери, массивной противовоспалительной терапии основные показатели у больных постепенно улучшались, но у 4 оперированных больных контрольной группы на 3-4 сутки после операции усилилась слабость, снизился уровень гемоглобина и уровень артериального давления. На фоне этого ухудшения появилась рвота кровью и черный дегтеобразный стул, что явилось основанием для предположения о наличии осложненных стрессовых язв. Из-за тяжести состояния эзофагодуоденоскопия не проводилась. Больным назначена гемостатическая терапия. У двух пациентов состояние, хотя и медленно, но улучшалось, рвота кровью прекратилась, стабилизировались гемодинамические показатели, отмечено повышение уровня гемоглобина, а у двух больных, несмотря на проводимое лечение, состояние прогрессивно ухудшалось, несмотря на то, что рвота прекратилась, но стул оставался дегтеобразным и при явлениях нарастающей интоксикации и кровопотери оба умерли. Возникновение стрессовых язв после оперативных вмешательств составило 7,7%, а летальность - 3,8%. Это обстоятельство явилось для нас основанием для проведения профилактики стрессовых язв после травматических операций на печени.

Для достижения цели у 35 (40,2%) пациентов (основная группа) для профилактики стрессовых язв, мы остановились на следующих мерах: после операции через сутки назначали блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, в частности квамател, в дозе 20 мг на 400 мл физиологического раствора поваренной соли внутривенно два раза в сутки на протяжении 7-10 дней в зависимости от состояния больных с дальнейшим переводом на таблетированную форму. Мы включили этот препарат, так как по данным ряда исследователей [1,4,6,8], он вызывает быстрое и выраженное торможение желудочной секреции, имеет большую продолжительность действия (10-12 часов), препарат не нарушает функции печени, что очень важно для больных альвеококкозом, не влияет на метаболизм других одновременно принимаемых лекарственных препаратов, быстро купирует болевой синдром, усиливает репарацию эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Необходимо отметить, что медикаментозное подавление желудочной секреции должно рассматриваться как основное лечебное мероприятие, как средство, позволяющее избежать неотложного оперативного вмешательства. Уделяли внимание ингаляциям кислорода по 20-30 минут два-три раза в сутки, что способствовало уменьшению кислородной недостаточности, которая всегда имеет место после обширных операций. К концу операции в желудок вводили назогастральный зонд и через него многократно орошали желудок озонированными растворами с концентрацией озона 8-10 мкг/мл и, кроме того, на протяжении 4-5 дней вводили внутривенно озонированный физиологический раствор поваренной соли с концентрацией озона 3-4 мкг/мл по 400 мл. Озонированные растворы, вводимые в желудок и кишечник, не только снижают уровень соляной кислоты и ферментов, но и способствуют повышению защитных свойств организма, а внутривенное их введение оказывает иммунокорригирующее, противовоспалительное, антиоксидантное действие [1,4,]. В комплекс мер профилактики стрессовых язв мы включили раннее энтеральное питание. Спустя два дня после операции, через зонд, которым орошали желудок озонированными растворами, после очередного орошения аспирировали желудочное содержимое, а затем вводили биолакт, неконцентрированные бульоны, 5% манную кашу, приготовленную на разбавленном наполовину молоке. Питательные смеси вводили по 100-150 мл каждые 2-3 часа.

Раннее энтеральное питание, как утверждают многие исследователи, препятствует проникновению бактерий через слизистую оболочку, улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудочно-кишечного тракта, связывает соляную кислоту и пепсин, снижая ацидопептическую агрессию. Кроме того, раннее энтеральное питание предотвращает атрофию слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, снижает выраженность стресс-реакции, оказывает иммуномодулирующее действие, увеличивает мезентериальный и печеночный кровоток, снижает риск инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности [3]. Клинические наблюдения показали, что течение послеоперационного периода у большинства больных с ранним энтеральным зондовым питанием было более благоприятным: субъективно отсутствовали тошнота, рвота, мучительная жажда. Кроме того, почти у 50% больных с ранним энтеральным питанием перистальтика кишечника начинала определяться уже через 18-24 часа после операции, а в контрольной группе только у 26% больных перистальтика кишечника определялась через 1 сутки после операции. Этот комплекс мер профилактики использованы нами у 35 больных после радикальных и условно-радикальных операций. В послеоперационном периоде состояние у всех больных было тяжелым. Ультразвуковой контроль осуществляли через день-два, исследовали показатели общего анализа крови и печеночные тесты. У всех оперированных этой группы состояние постепенно улучшалось, были стабильные гемодинамические показатели, ни у одного не отмечено снижение гемоглобина, не было рвоты, стул был на 3-4 сутки, больные были более активны. Все это давало нам право судить об эффективности использованных мер профилактики стрессовых язв, что было подтверждено проведением эзофагогастродуоденоскопии, которая была выполнена у 16 из 35 больных основной группы на 7-8 сутки после операции. При осмотре отмечен отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а изъязвлений слизистой не обнаружено.

Выводы

1. Стрессовые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки после операций на печени, выполненных по поводу альвеококкоза, не являются редкостью и осложняются гастродуоденальным кровотечением в 7,7% случаев.

2. Предложенные меры профилактики стрессовых язв, включающие назначение блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, в частности кваматела, орошение желудка озонированным растворами и раннее энтеральное питание, оказали существенное влияние на основные звенья их патогенеза и могут быть использованы для предотвращения возникновения острых язв при травматичных операциях на органах брюшной полости, когда имеется риск их возникновения.

3. Раннее энтеральное питание способствует активному восстановлению функциональных расстройств и позволяет компенсировать основные физиологические потребности организма в условиях хирургической агрессии.


Список использованных источников:

1. Белоусова Е.А. Квамател – новый эффективный препарат в терапии эрозивно-язвенных поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта// Фармация. – 1996. - № 3. – С. 46-48.

2. Бокерия Л.А., Шипова Е.А. Острые гастродуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. - М.: Медицина, 2004. – 112 с.

3. Костюченко А.Л., Костин А.А., Курыгин Э.Д. Энтеральное искусственное питание в интенсивной медицине. – СПб.: Специальная литература, 1996. – С.330

4. Логинов А.Ф., Калинин А.Б., Мороз Е.В. Обоснование и основное применение инъекционной формы Квамател для лечения гастродуоденгальных язв, осложнившихся кровотечением// Язвенная болезнь желудка: Тез. республ. конф. – Анапа, 1996. – С.98-100.

5. Шагивалеев Н.А., Самодай В.Г. Острые («стрессовые») язвы желудочно-кишечного тракта у пациентов с черепно-мозговыми травмами// Ортопедия и травматология. – 2004. - № 5. – С.32-35.

6. Reynolds J.C. et all. Can famottidine heel duodenal ulcers factor and provide earlier pain relief than ranitidine. A prospective randomized// Gastroenterology. – 1992. – Vol. 102, № 4. – P. 151-155.

7. Lin H.J., Lo W.-C., Lee F.-Y. A prospective randomized trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcers// Courtesy Archives of Internal Medicine. – 1998. – Vol. 158, №6 – Р. 54-58.

8. Libby E.D. Omeprazole to prevent recurrent bleeding after endoscopic treat-ment of ulcers// N. Engl. J. Med.- 2000 - Vol.343, №5 - P.358-359.

9. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduo-denal ulcer/ A.Guglielmi et al.// Endoscopy 2002. - Vol.34, №10. - P.778-786.


30.04.2013 18:28:00